馮秋女 張文君 曾天祥 劉 俊

1 病例資料

45 歲男性，因陣發(fā)性頭痛2 月余伴右側(cè)肢體乏力1 周于2020年8月2日入院。入院體格檢查：神志清楚；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常。血常規(guī)、血清腫瘤標(biāo)志物及常規(guī)生化指標(biāo)均正常。胸腹部CT、肝膽胰脾腎超聲檢查未見(jiàn)明顯異常。顱腦MRI 示左側(cè)額葉見(jiàn)類圓形及結(jié)節(jié)狀囊性病灶，囊壁呈稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，內(nèi)壁光滑，囊腔信號(hào)欠均勻并相互溝通，病灶周圍腦組織見(jiàn)片狀水腫帶；DWI 以高信號(hào)為主；增強(qiáng)后病灶囊壁呈環(huán)形明顯強(qiáng)化，囊腔無(wú)強(qiáng)化，病灶大小約26 mm×59 mm×33 mm（圖1）。術(shù)前考慮腦膿腫可能性大，腫瘤性病變不完全除外。在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下行左側(cè)額葉占位性病變切除術(shù)，在導(dǎo)航引導(dǎo)下定位病灶囊腔并穿刺抽吸出的液體為深黃色粘稠膿液且無(wú)臭味。顯微鏡下進(jìn)一步沿膿腫病灶周圍水腫帶分離膿腫壁直至膿腫全切除。術(shù)中診斷左側(cè)額葉腦膿腫。膿液涂片和培養(yǎng)檢查出諾卡菌，宏基因測(cè)序檢測(cè)證實(shí)。確診后，給予甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異噁唑聯(lián)合亞胺培南抗感染治療，頭痛緩解，肌力恢復(fù)正常，術(shù)后第6周出院并繼續(xù)口服甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異噁唑治療3個(gè)月，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1 左側(cè)額葉諾卡菌感染性腦膿腫術(shù)前影像表現(xiàn)

2 討論

諾卡菌為一種專性需氧放線菌，多見(jiàn)于肺部和皮膚感染，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有高親噬性；但是，作為條件致病菌，中樞神經(jīng)系統(tǒng)諾卡菌感染相對(duì)少見(jiàn)。顱內(nèi)諾卡菌感染灶通常由身體其他部位的感染灶入侵到顱內(nèi)，大部分繼發(fā)形成局限性膿腔。諾卡菌感染性腦膿腫的臨床表現(xiàn)與感染后的炎性刺激和炎性病灶形成的占位效應(yīng)相關(guān)，最常見(jiàn)的癥狀為頭痛、局灶性神經(jīng)功能障礙，一般不出現(xiàn)感染所常見(jiàn)的發(fā)熱和腦膜刺激征。這些臨床表現(xiàn)與其他病原微生物導(dǎo)致的腦膿腫相似，無(wú)明顯特異性。影像學(xué)檢查對(duì)術(shù)前診斷有一定幫助，大多數(shù)諾卡菌感染性腦膿腫CT 及MRI 表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)環(huán)狀或均勻強(qiáng)化的病灶，內(nèi)壁較厚且光滑，鄰近腦組織水腫明顯；病灶的中心囊腔存在液化壞死，中央液化壞死T2像呈現(xiàn)信號(hào)混雜的“靶樣征”。最終診斷依賴于術(shù)中獲取組織及膿液行組織學(xué)檢查和微生物培養(yǎng)，病灶的組織學(xué)最常表現(xiàn)為壞死伴膿腫形成；涂片鏡檢示細(xì)菌革蘭染色呈陽(yáng)性，菌體呈細(xì)長(zhǎng)、彎曲的分枝絲狀，呈90°分枝角，菌絲末端不膨大，無(wú)芽孢和鞭毛，抗酸染色呈弱陽(yáng)性；培養(yǎng)后可見(jiàn)菌落表面有褶皺，存在咬瓊脂現(xiàn)象，同時(shí)菌落表面出現(xiàn)天鵝絨樣氣生菌絲體，菌落散發(fā)泥土味。

諾卡菌感染性腦膿腫的治療以手術(shù)結(jié)合針對(duì)性抗菌藥治療為主，治愈率在79%～90%。甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異噁唑抑制細(xì)菌四氫葉酸的合成，亞胺培南則抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。本文病例在確診后即聯(lián)合使用甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異噁唑和亞胺培南，最終獲得良好預(yù)后。

總之，諾卡菌感染性腦膿腫的術(shù)前診斷很難，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查無(wú)特異性，確診依賴于術(shù)中獲取組織及膿液行組織學(xué)檢查和微生物培養(yǎng)；良好的預(yù)后依賴早期診斷和系統(tǒng)的抗感染治療，早期手術(shù)完全切除膿腫壁是降低復(fù)發(fā)的有效措施。