孫振華,景晨,付雪

廣州南方學(xué)院,廣東 廣州 510970

2020年,一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)農(nóng)村的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查[1]數(shù)據(jù)顯示,全國(guó)農(nóng)村糖尿病患病率及治療率分別為2.1%、80.1%,但良好用藥依從性的患者卻不足四成。研究表明,心理因素在慢性疾病的起病、發(fā)展及治療均起到一定作用,然而我國(guó)抑郁癥仍存在高患病率、低知曉率、低治療率及低識(shí)別率的現(xiàn)象[2]。在糖尿病管理中,良好的社會(huì)支持被證實(shí)可維持患者良好的心理和生理狀態(tài)[3]。近年,研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持、抑郁及用藥依從性三者間存在一定關(guān)聯(lián),但結(jié)果不盡一致[3-5],同時(shí)研究關(guān)注人群多集中在城市社區(qū)層面上,針對(duì)農(nóng)村糖尿病老年群體的文獻(xiàn)鮮有。本研究以農(nóng)村老年糖尿病患者為研究對(duì)象,著重探討抑郁對(duì)用藥依從性的影響,并驗(yàn)證社會(huì)支持在抑郁與用藥依從性關(guān)聯(lián)的中介效應(yīng),為改善農(nóng)村老年人群的血糖管理提供參考依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查方法

本研究是“廣東農(nóng)村糖尿病患者夫妻協(xié)同管理模式構(gòu)建及實(shí)證分析”項(xiàng)目的一部分。該項(xiàng)目于2021年7月—8月組建30組調(diào)研小組,每個(gè)組員必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格,每組由3名教師帶領(lǐng)5～7名醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)生在寒暑假社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)在各自所在家鄉(xiāng)開(kāi)展調(diào)查,調(diào)查方式主要為面對(duì)面調(diào)查、電話調(diào)查及問(wèn)卷星網(wǎng)上調(diào)查。調(diào)查樣本覆蓋廣東17個(gè)地級(jí)市(除云浮、河源、韶關(guān)及清遠(yuǎn)外)。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷2 000份,有效問(wèn)卷1 495 份,應(yīng)答率74.75%。

1.2 研究對(duì)象

本研究對(duì)象為廣東省農(nóng)村老年糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲;符合2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),病程≥1年;要求意識(shí)清楚,且無(wú)溝通障礙問(wèn)題;本人同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):存在認(rèn)知障礙或既往確診精神類疾病;伴有嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究為橫斷面研究,樣本量計(jì)算公式:n=p(1-p),以既往的研究所得糖尿病用藥依從性P值取48.05%,α=0.05,絕對(duì)容許誤差δ=0.05,考慮20%的無(wú)效問(wèn)卷,最小樣本量n=384人。本研究最終納入人數(shù)為1 495人,符合樣本量要求。倫理審查:本研究通過(guò)廣州南方學(xué)院倫理委員會(huì)倫理審查。所有調(diào)查對(duì)象均已簽署知情同意書。

1.3 研究?jī)?nèi)容

1.3.1 自行編制一般人口學(xué)調(diào)查表,包括年齡、性別、文化程度、居住方式、家庭月收入水平、醫(yī)保方式、合并慢病數(shù)量、患病時(shí)間等。

1.3.2 抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale,SDS),該量表[6]共20個(gè)項(xiàng)目(其中負(fù)向評(píng)分:10個(gè)),題目均采用Likert-4評(píng)分。標(biāo)準(zhǔn)總分為總分乘以1.25。SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分,其中53～62分為輕度抑郁,63～72分為中度抑郁,73分以上為重度抑郁。量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為介于0.80。

1.3.3 社會(huì)支持量表,本研究選用的由肖水源[7]于1986年編制社會(huì)支持評(píng)定量表,該量表共有10個(gè)條目,包括客觀支持(3條)、主觀支持(4條)和對(duì)社會(huì)支持的利用度(3條)3個(gè)維度,分值越高表示社會(huì)支持水平越高?？偭勘砑案骶S度量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為介于 0.83～0.89。

1.3.4 Morisk的用藥依從性量表(MMAS-8),該量表[8]共8個(gè)條目,其中1-7題的備選答案為“是”“否”,答“是”記0分“否”記1分,答,其中5題反向計(jì)分;第8題備選答案為“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“所有時(shí)間”,分別記1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。量表滿分為8分,得分<6分為依從性差,得分6～8分為依從性中等,得分8分為依從性好。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)在0.892～0.944 之間。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

圖1 社會(huì)支持在抑郁和用藥依從性之間的中介作用路徑圖

2 結(jié)果

2.1 一般情況

1 495名受試者,男性占46.49%(695/1495),女性占53.51% (800/1 495),平均年齡為(72.6±7.1)歲。其中,受試者的文化水平普遍較低,65～74歲、75～84歲及85歲以上的受試者的為小學(xué)及以下學(xué)歷的比例分別為61.58%、82.72%、100.00%。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的基本信息(n=1 495)

2.2 受試者抑郁、社會(huì)支持與用藥依從性的相關(guān)性

1 495名受試者,抑郁得分為(50.18±6.67)分,社會(huì)支持總分為(26.69 ± 3.72)分,用藥依從性得分為(4.98 ±0.99)分,用藥依從性差占總數(shù)67.89% (1 019/1 495)。Pearson相關(guān)性分析顯示,受試者的用藥依從性與抑郁呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.704,P<0.01),社會(huì)支持與用藥依從性具有正相關(guān)關(guān)系(r=0.604,P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 抑郁、社會(huì)支持及用藥依從性Pearson相關(guān)分析

表3 社會(huì)支持在抑郁與用藥依從性的中介作用

2.3 社會(huì)支持在抑郁與用藥依從性之間的中介效應(yīng)分析

采用偏差校正百分位Bootstrap法對(duì)社會(huì)支持的中介作用進(jìn)行檢驗(yàn),本研究中直接及間接效應(yīng)的BootCI均不包含0,即提示社會(huì)支持在抑郁癥狀與用藥依從性之間的中介效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,中介效應(yīng)占總效應(yīng)比例為17.62%。模型2中,控制年齡、文化水平、家庭月收入、合并慢病數(shù)量及病程后,社會(huì)支持的中介效應(yīng)仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P<0.05),中介效應(yīng)比例為13.57%。

進(jìn)一步對(duì)年齡分層分析發(fā)現(xiàn),在65～74歲、75～84歲及85歲以上老年糖尿病群體,均可發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持在抑郁和用藥依從性之間起到中介作用,其中介效應(yīng)比值分別為12.05%、17.48%及22.47%。這提示年齡越大,社會(huì)支持在抑郁和用藥依從性之間起的到中介作用就越明顯。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 納入的農(nóng)村老年糖尿病患者抑郁、社會(huì)支持與用藥依從性的水平

本研究中43.54%的農(nóng)村老年糖尿病患者有抑郁癥狀,這除了與老年人生理功能相關(guān),農(nóng)村“空心”化也是不容忽視的因素。目前,農(nóng)村較多老年人處于“空巢”狀態(tài),其子女因忙于外出打工而無(wú)暇顧及老人,缺乏足夠的家庭支持及精神慰藉,在加上疾病的困擾,導(dǎo)致該群體更容易出現(xiàn)不良的心理狀況。老年人社會(huì)支持總分為( 26.69±3.72) 分,該群體的社會(huì)支持度總分中等,這與Nanvubya.A等研究一致[9]。本研究結(jié)果顯示,廣東農(nóng)村地區(qū)老年農(nóng)村糖尿病群體的用藥依從性現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。最新一項(xiàng)關(guān)于慢病老年人自我報(bào)告的用藥依從性的Meta分析[10]指出,大多數(shù)的研究(5/8)支持大多數(shù)的老年慢病患者存在用藥不依從,不依從率的范圍從 50.2% 到 69.4%,比較而言,本研究患者用藥依從性差的比例 (68.2%)較高。究其原因,本研究納入的研究對(duì)象為農(nóng)村老年群體,農(nóng)村地區(qū)的文化教育[11]、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平[12]及醫(yī)療資源[13]相對(duì)落后等因素相關(guān)。

3.2 抑郁對(duì)農(nóng)村老年糖尿病患者用藥依從性的影響

研究證實(shí),糖尿病患者確比健康人易發(fā)抑郁。抑郁也會(huì)影響糖尿病患者血糖的控制[14]。在一項(xiàng)針對(duì)英國(guó)老年人的大型橫斷面研究[15]發(fā)現(xiàn)抑郁水平與用藥依從性(β=0.234,95%CI:0.129～0.339)呈負(fù)相關(guān),即患有抑郁的可明顯影響老年慢病患者的用藥依從性,這與本研究的結(jié)果基本一致。農(nóng)村老年糖尿病老年患者大多經(jīng)濟(jì)困難,并在一定程度上出現(xiàn)認(rèn)知功能減退、身體活動(dòng)受限或伴有其它疾病,同時(shí)外在的子女無(wú)法提供及時(shí)必要的支持,這都是慢病患者易患抑郁的因素。而處于抑郁狀態(tài)的患者,幾乎每天的大部分時(shí)間都感到悲傷、情緒低落、絕望或脾氣暴躁,難以記住用藥和進(jìn)行規(guī)律的體力運(yùn)動(dòng)。鑒此,農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療工作者應(yīng)該充分發(fā)揮當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生服務(wù)中心的作用,針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)老年人群的抑郁的評(píng)估,避免抑郁影響其用藥依從性水平。

3.3 老年糖尿病患者社會(huì)支持水平及用藥依從性關(guān)聯(lián)密切

本研究Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)用藥依從性與社會(huì)支持存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=0.604,P<0.01),在進(jìn)一步校正混雜因素后,結(jié)構(gòu)方程分析結(jié)果顯示社會(huì)支持利用對(duì)用藥依從性具有顯著的解釋作用,這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論相一致[16]。影響農(nóng)村老年糖尿病用藥依從性的因素眾多,但在新冠疫情背景下,老年慢病患者群體所面臨的社會(huì)隔離與孤獨(dú)是影響治療依從性的重要原因之一。據(jù)聯(lián)合國(guó)《新冠疫情對(duì)老年人影響》政策簡(jiǎn)報(bào),疫情給老年群體造成了“難以言表的恐懼和折磨”[17]。目前全國(guó)范圍均采取嚴(yán)格的防控政策,例如“健康碼”“行程卡”等通訊技術(shù)的防控手段,這讓不會(huì)用甚至沒(méi)有智能手機(jī)的農(nóng)村老年人面臨寸步難行的困境。同時(shí),疫情防控亦導(dǎo)致家人探訪、基層醫(yī)院的慢病隨訪服務(wù)中止,這些因素?zé)o疑阻礙病人治療的依從性[18]。在社會(huì)支持水平高的患者在面對(duì)外界沖擊,患者堅(jiān)持用藥的韌性更強(qiáng),在臨床工作中應(yīng)通過(guò)各種方式去提高患者社會(huì)支持水平來(lái)提升患者的用藥依從性。

3.4 社會(huì)支持在農(nóng)村老年糖尿病患者抑郁和用藥依從性的中介作用

本研究中介效應(yīng)研究發(fā)現(xiàn),抑郁可直接影響用藥依從性,還可通過(guò)社會(huì)支持間接影響用藥依從性。COVID-19疫情的暴發(fā),增加了農(nóng)村老年慢病患者的社會(huì)隔離和不良心理的發(fā)生。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大型流行病研究顯示,約37%的國(guó)內(nèi)老年人在疫情期間出現(xiàn)過(guò)抑郁和焦慮癥狀[19]。良好的社會(huì)支持可緩解農(nóng)村老年患者面臨的社會(huì)隔離問(wèn)題并促進(jìn)人們的心理健康,而且能幫助老年患者維持健康生活行為,進(jìn)而改善用藥依從性及糖尿病控制[20]。因此,充分利用家人、周圍同伴、社區(qū)及網(wǎng)絡(luò)的資源等各種社會(huì)支持力量來(lái)改善伴有抑郁癥的農(nóng)村老年病人的用藥依從性是至關(guān)重要。

進(jìn)一步對(duì)年齡分層分析發(fā)現(xiàn),年齡段越大,社會(huì)支持在抑郁和用藥依從性之間的起到中介作用就越明顯。究其原因,可能與糖尿病相關(guān)知識(shí)及衰老相關(guān)的問(wèn)題等因素相關(guān)[21-23]。本研究85歲以上的群體小學(xué)及以下學(xué)歷占100%,70～79歲的學(xué)歷亦高達(dá)82.72%。低學(xué)歷的農(nóng)村老年患者可能因糖尿病相關(guān)知識(shí)不足,甚至?xí)?duì)疾病自我管理出現(xiàn)認(rèn)知錯(cuò)誤。若缺乏足夠的社會(huì)支持,其根本無(wú)法管理好自身的心理精神疾病及慢性病[24]。此外,隨著年齡增長(zhǎng),老年人發(fā)生活動(dòng)受限、認(rèn)知能力下降及多病共存的風(fēng)險(xiǎn)增加,其社會(huì)支持在抑郁與用藥依從性的中介效應(yīng)就越明顯[25]。

本研究具有一定的創(chuàng)新性。目前關(guān)于農(nóng)村老年糖尿病的抑郁、社會(huì)支持及用藥依從性相關(guān)的研究并不多見(jiàn)。同時(shí),系統(tǒng)闡明了社會(huì)支持在抑郁與用藥依從性的中介作用,為后續(xù)研究提供了理論指導(dǎo)。此外,本研究也存在局限性。本研究為橫斷面調(diào)查,無(wú)法確定社會(huì)支持、抑郁與用藥依從性三者關(guān)系的因果推斷,也不能從長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)的角度分析各種因素的相關(guān)影響。未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展縱向的隊(duì)列觀察研究,以進(jìn)一步分析其發(fā)展變化規(guī)律。

利益沖突無(wú)