吾麥爾艾力·阿力木,吳雨荷,王淑薈,鄧嘉慧,盧若艷

福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/衛(wèi)生管理學(xué)院,福建 福州 350108

醫(yī)防協(xié)同是指醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)通過建立分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的工作模式,開展醫(yī)療、預(yù)防合作,實現(xiàn)疾病防、治、管整體融合發(fā)展的創(chuàng)新服務(wù)機制。2020年6月,習(xí)近平總書記在中央全面深化改革委員會第十四次會議上的講話指出:“要堅持把人民生命安全和身體健康放在第一位,加快完善醫(yī)防協(xié)同機制”。醫(yī)防協(xié)同是衛(wèi)生健康領(lǐng)域解決短板弱項、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的主要路徑[1]。福建省三明市作為國家首個全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗推廣基地,把醫(yī)防協(xié)同作為推進高質(zhì)量發(fā)展、深化醫(yī)改的重要抓手,以健康管理為核心,統(tǒng)籌資源力量,逐步形成慢性病一體化管理新模式,推動醫(yī)防協(xié)同工作落到實處[2]。本研究以三明市尤溪縣為例,運用系統(tǒng)動力學(xué)方法分析緊密型縣域醫(yī)共體中開展慢性病醫(yī)防協(xié)同工作的內(nèi)在機制和動力,以期為醫(yī)防協(xié)同工作的順利開展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

對尤溪縣疾病預(yù)防與控制中心、縣總醫(yī)院醫(yī)防融合辦公室、縣總醫(yī)院內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科和相關(guān)行政科室的相關(guān)人員等共計10名關(guān)鍵知情人進行了半結(jié)構(gòu)式訪談,收集醫(yī)共體內(nèi)有關(guān)醫(yī)防協(xié)同工作開展的經(jīng)驗性資料,同時對相關(guān)文獻與政策法規(guī)進行梳理整合。

1.2 研究方法

系統(tǒng)動力學(xué)(System Dynamic)又稱工業(yè)動態(tài)學(xué),是美國J. W. Forrester教授于1958年為分析生產(chǎn)管理及庫存管理等問題而提出的系統(tǒng)仿真方法[3]。系統(tǒng)動力學(xué)建立在控制論與信息論的基礎(chǔ)上,并因其能夠模擬復(fù)雜系統(tǒng)內(nèi)部各因素間的交互作用等,在公共衛(wèi)生與政策評價領(lǐng)域內(nèi)得以推廣[4]。

本研究根據(jù)系統(tǒng)動力學(xué)原理和因果關(guān)系,確定緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)開展慢性病醫(yī)防協(xié)同工作的3類核心變量:動機變量、措施變量、效果變量。其中,動機變量層面,考慮醫(yī)務(wù)人員高低層次需要而確定變量為:醫(yī)務(wù)性收入、疾控人員收入、組織和諧度、患者依從性、患者滿意度、醫(yī)患關(guān)系。措施變量主要根據(jù)尤溪縣現(xiàn)行慢性病防控管理政策確定為:四分管理、疾控專業(yè)化指導(dǎo)、績效考核、慢性病醫(yī)防協(xié)同管理。效果變量則考慮慢性病醫(yī)防協(xié)同管理的短期和長期效果,確定變量為:慢性病管理效果、管理水平、診療水平、醫(yī)生工作量、工作積極性、醫(yī)保費用、醫(yī)?；鹗褂眯省⑨t(yī)保結(jié)余、患病率。根據(jù)“措施影響效果,效果滿足動機”的邏輯結(jié)構(gòu)繪制系統(tǒng)動力學(xué)循環(huán)反饋圖。參考相關(guān)研究的方法[5-6],嘗試將系統(tǒng)動力學(xué)方法運用于慢性病醫(yī)防協(xié)同有關(guān)的衛(wèi)生政策研究中,即通過因果鏈分析界定醫(yī)共體內(nèi)部慢性病協(xié)同管理各反饋系統(tǒng)中不同變量間的作用路徑和機制。

2 研究結(jié)果

2.1 尤溪縣醫(yī)防協(xié)同相關(guān)政策

作為全國醫(yī)改先行示范區(qū),尤溪縣近些年來實施了一系列的集成化改革,建立緊密型縣域醫(yī)共體,以醫(yī)保支付方式改革為切入點,以員工薪酬績效改革為動力,在開展縣鄉(xiāng)村一體化“縱向融合”的基礎(chǔ)上,創(chuàng)新與縣疾控等單位協(xié)同化“橫向融合”的新機制,形成了轄區(qū)內(nèi)慢性病“醫(yī)防協(xié)同”的一體化管理新模式。

2.1.1 建立慢性病一體化管理體系 在緊密型縣域醫(yī)共體的基礎(chǔ)上,尤溪縣總醫(yī)院2018年起逐步建立了包括糖尿病、高血壓、嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核在內(nèi)的4個縣域健康管理中心,采用分類、分標(biāo)、分級、分片的四分管理方法綜合防治慢性病。其中,分類管理是按照病種類別對患者進行劃分,針對性地解決不同患者的衛(wèi)生服務(wù)需求;分標(biāo)管理是設(shè)置紅、黃、綠3個敏感性分標(biāo),根據(jù)標(biāo)級對患者采取不同的治療康復(fù)策略;分級管理是根據(jù)標(biāo)級將病情嚴(yán)重程度不同的患者分配給縣、鄉(xiāng)、村三級進行管理;分片管理則是將縣域劃分片網(wǎng)格管理,每片由一名縣總醫(yī)院主任醫(yī)師帶領(lǐng)基層醫(yī)療機構(gòu)團隊進行慢性病防治管理,責(zé)任具體落實到個人。慢性病一體化管理體系將慢性病防治管理工作以4個縣域健康管理中心為站點,把各項工作具體分工到縣總醫(yī)院、疾控中心及下屬分院(原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院),強化了各級醫(yī)療機構(gòu)慢性病防治工作職責(zé)[7]。2020年,尤溪縣高血壓患者規(guī)范管理率81.75%,控制率87.15%,較上年分別提升0.24%和18.79%;糖尿病規(guī)范管理率80.07%,控制率85.18%,分別提升1.77%和12.73%。

2.1.2 疾病預(yù)防控制機構(gòu)進駐總醫(yī)院 為進一步提升縣域醫(yī)防協(xié)同能力,尤溪縣總醫(yī)院與疾控機構(gòu)共同牽頭設(shè)立“醫(yī)防融合辦公室”,統(tǒng)一調(diào)度總醫(yī)院、各基層分院和疾控中心、婦幼保健院、精神衛(wèi)生等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的相關(guān)人員,并進一步促使疾控進駐縣總醫(yī)院,形成責(zé)任同擔(dān)、效益共享的協(xié)同服務(wù)機制。疾控進駐總醫(yī)院,此舉打破了防與治的壁壘,疾控與總醫(yī)院的業(yè)務(wù)合作愈加密切,縣域內(nèi)利益共同體理念更加凸顯[8],進而促進疾控積極發(fā)揮專業(yè)特長,助力縣域內(nèi)慢性病健康管理水平質(zhì)的提高,推動院前防-院中治-院后管的三級保健網(wǎng)絡(luò)在尤溪縣全面鋪開。

2.1.3 實行醫(yī)保基金總額預(yù)付制度 2017年起,三明市實行“總額包干、節(jié)余留用、合理超支共擔(dān)”的醫(yī)保基金結(jié)算制度,并且確定醫(yī)?；鸾Y(jié)余直接納入醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入,明確健康促進經(jīng)費直接從醫(yī)療機構(gòu)的成本中列支[9-10]。2018年,實行住院費用按全病種(C-DRG)收付費改革,不設(shè)起付線,取消封頂線,參?；颊咴诳h級醫(yī)院、基層定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用,分別按病種由醫(yī)?；鸲~報銷70%、80%,實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民同級別醫(yī)療機構(gòu)“同病、同治、同質(zhì)、同價”,促進縣總醫(yī)院趨向于規(guī)范化、精細(xì)化管理,進一步提高醫(yī)?；鹗褂眯?。2017—2020年,尤溪縣總醫(yī)院包干醫(yī)保基金2.7億元、2.983億元、3.147億元、3.36億元,分別結(jié)余1 979.44萬元、633萬元、897.33萬元、3 255.93萬元[11]。

2.1.4 建立薪酬績效考核與激勵約束制度 2022年,尤溪縣依據(jù)“三明醫(yī)改再出發(fā)”的任務(wù)部署,實施“薪酬制度完善工程”,以人民健康為導(dǎo)向,淡化醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與薪酬績效的關(guān)系,從薪酬考核的源頭解決醫(yī)務(wù)人員“重醫(yī)輕防”的問題。以醫(yī)生為例,醫(yī)療服務(wù)數(shù)量在績效考核中的占比被全部取消,取而代之的崗位職責(zé)考評分為公共部分、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效能、分級診療、健康管理、大組長考評、獎懲等8個維度,其中健康管理維度的院前健康管理、院后疾病管理、慢性病管理等指標(biāo)的完成情況直接影響到醫(yī)生的薪酬水平。

2.2 系統(tǒng)動力學(xué)分析

2.2.1 系統(tǒng)邊界確定 根據(jù)激勵相容理論,每個理性經(jīng)濟人都采取追求自身利益最大化的行動,但如果有一種制度安排,能讓個人在追求利益最大化的過程中,與集體價值最大化的目標(biāo)一致,則為“激勵相容”[12-13]。本研究的動力系統(tǒng)中,動機變量為推動系統(tǒng)運行的內(nèi)在需要變量,具體為醫(yī)務(wù)人員追求自身效用的最大化,即滿足自身生存需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我實現(xiàn)需要。措施變量為醫(yī)共體為促進醫(yī)防協(xié)同工作實現(xiàn)“激勵相容”而進行的制度安排,包括系統(tǒng)中具體落實的制度策略變量,效果變量則為與措施密切相關(guān)、具有累積效應(yīng)的成效指征變量。本文梳理各變量間的因果邏輯關(guān)系,繪制尤溪縣緊密型縣域醫(yī)共體慢性病醫(yī)防協(xié)同管理循環(huán)反饋系統(tǒng)圖(見圖1)。

圖1 慢性病醫(yī)防協(xié)同管理循環(huán)反饋系統(tǒng)

2.2.2 循環(huán)反饋路徑和機制分析

2.2.2.1 提升慢性病管理效果 慢性病一體化管理尤其是“四分管理”為慢性病防治提供了規(guī)范的管理模式,促進縣域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)各司其職,其中縣級醫(yī)院主要負(fù)責(zé)進行技術(shù)培訓(xùn)、疾病評估、危急重癥管理的同時也參與院前健康管理,下屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院負(fù)責(zé)開展健康教育、定期開展高危人群篩查、落實雙向轉(zhuǎn)診等,各級職責(zé)分工明確,有效提升了慢性病診療水平和管理效果[14],慢性病管理效果的提升則直接反映在醫(yī)務(wù)人員的績效考核中,形成正向激勵。另一方面,慢性病管理效果的改善提高了患者的依從性和滿意度,促進形成良好的醫(yī)療關(guān)系,滿足醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在的更高層次的“尊重需要”甚至是“自我實現(xiàn)需要”,增強其工作積極性,進而更多地投入到慢性病醫(yī)防協(xié)同管理工作,形成正向的激勵循環(huán)。

2.2.2.2 促進醫(yī)防協(xié)同 疾病預(yù)防控制中心進駐醫(yī)共體的做法彌補了之前醫(yī)防割裂的缺口[15]。疾病預(yù)防控制中心由先前獨立于診療活動的計劃性機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閰⒅\式的全民健康管理者。在縣-鄉(xiāng)-村一體化的慢性病醫(yī)防協(xié)同管理中,疾控人員不僅能夠積極發(fā)揮專業(yè)特長,從疾病篩查監(jiān)測、慢性病健康管理、危險因素干預(yù)等方面切實履行職責(zé),還有助于引導(dǎo)居民樹立和踐行健康管理理念、主動學(xué)習(xí)健康知識、加強健康管理。改革后的疾控人員的工作量隨清單化的醫(yī)防協(xié)同服務(wù)項目得以明確,薪酬遵循多勞多得和優(yōu)績優(yōu)酬的方針,進一步提升了疾控人員的工作積極性,進而也進入了良性循環(huán)。

2.2.2.3 提高醫(yī)?；鹗褂眯?通過加強慢性病醫(yī)防協(xié)同管理、強化健康管理理念和健康促進等工作,有效降低了居民慢性病的患病率尤其是并發(fā)癥的發(fā)病率,節(jié)約了醫(yī)療費用,提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯省Ｔ凇翱傤~預(yù)付,結(jié)余留用”的政策下,醫(yī)?；鸾Y(jié)余直接納入醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入,最終增加醫(yī)務(wù)人員收入,提高了醫(yī)務(wù)人員工作積極性,促使其更愿意開展慢性病防治工作,從而形成了切實有效、良性循環(huán)的反饋系統(tǒng)。同時提取一定的醫(yī)?；鹱鳛榧部貦C構(gòu)績效考核增量,在考核后發(fā)放,提升疾控人員工作積極性。從長遠(yuǎn)來看,慢性病醫(yī)防協(xié)同工作的有效開展,可以減少慢性病并發(fā)癥所帶來的大額醫(yī)療負(fù)擔(dān),促使向“減少醫(yī)生的工作量,提高醫(yī)保基金使用效率,提高醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入,進而增加醫(yī)務(wù)人員收入”的長期方向轉(zhuǎn)變[16]。

2.2.2.4 推動績效管理 按照尤溪縣新的薪酬制度設(shè)計,醫(yī)生開展慢性病醫(yī)防協(xié)同工作將直接作為績效考核的組成部分,構(gòu)成醫(yī)務(wù)人員的收入,激勵相關(guān)人員將更多精力投入到慢性病長期防治工作中。但同時,工作量加大也可能在一定程度上降低人員的工作積極性,按照經(jīng)濟學(xué)理論,“工資”所帶來的效用會隨著“閑暇時間”的減少而逐步減少。因此能否有效地激勵醫(yī)務(wù)人員,適宜的工作量與合理的績效考核指標(biāo)顯得尤為關(guān)鍵。

3 政策改進建議

3.1 政策保障是動力

醫(yī)防協(xié)同機制在相當(dāng)程度上促進了醫(yī)務(wù)人員參與慢性病防治工作,管理機制的作用顯著[17],隨著醫(yī)院管理機制逐步優(yōu)化,疾控進駐指導(dǎo)日趨專業(yè)化,最終慢性病防治工作的成效將不斷提升。但慢性病防治管理效益顯現(xiàn)需要較長時間,機制反饋呈現(xiàn)長周期性與多因素影響的特征[18]。因此為保障醫(yī)防協(xié)同機制的持續(xù)運行和遠(yuǎn)期效益,建立健全由上而下、可操作性強的政策配套措施是必要之舉,即在政策保障系統(tǒng)上仍需不斷完善,如積極為醫(yī)共體發(fā)展?fàn)I造更加寬松的管理環(huán)境,一定程度增加慢性病協(xié)同管理工作中的補償性管理成本投入等。

3.2 指標(biāo)導(dǎo)向是關(guān)鍵

從效果來看,科學(xué)合理的薪酬激勵和考核指標(biāo)不但可以幫助更好地落實相關(guān)政策,還可以更好地吸引和留住衛(wèi)生人才,它是銜接衛(wèi)生政策與衛(wèi)生人才的關(guān)鍵?！翱傤~預(yù)付,結(jié)余留用”的政策是醫(yī)共體醫(yī)防協(xié)同工作得以有序運行的潛在引擎,但也有研究表明[19],“總額預(yù)付” 類的醫(yī)保支付方式可能會改變醫(yī)生的行為,使其傾向于提供不充足的服務(wù)。尤其是在尤溪縣新一輪的薪酬制度改革下,摒棄醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的績效考核方式該如何保證醫(yī)務(wù)人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)是需要重點考慮的內(nèi)容。

3.3 人才保障是基石

衛(wèi)生人才是保障醫(yī)防協(xié)同工作順利開展的基石[20]。在落實醫(yī)防協(xié)同工作,開展慢性病一體化管理過程中,對鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平較以往相比提出了更高的要求。因此,緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)慢性病管理工作在不斷完善機制建設(shè)、配套措施的同時,還應(yīng)注重多方面、多渠道推進衛(wèi)生人才隊伍建設(shè),不斷夯實人才保障基石[21]。

利益沖突無