歐晏辰,左延莉,韋雪,謝月英,蘇奕成,朱浩然,梁羽萍

1. 廣西醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)院,廣西 南寧 530021;2. 南寧市衛(wèi)生健康宣傳信息中心,廣西 南寧 530028;3. 廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心,廣西 南寧 530028

縣域醫(yī)共體是我國(guó)在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式,重點(diǎn)探索以縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為龍頭,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),形成服務(wù)、責(zé)任、利益和管理為共同體的三級(jí)聯(lián)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[1-2]。旨在有效應(yīng)對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡、人口老齡化和疾病譜轉(zhuǎn)變等問(wèn)題與挑戰(zhàn)[3-4]。為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療資源及工作重心下沉,構(gòu)建分級(jí)診療、合理診治和有序就醫(yī)新秩序[5],2017年,國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào)),正式提出銜接鄉(xiāng)村一體化管理,全面啟動(dòng)縣域醫(yī)共體試點(diǎn)建設(shè)?！笆濉逼陂g,醫(yī)共體改革在567個(gè)縣推開(kāi),建成縣域共同體4 028個(gè),縣域就診率達(dá)到94%,初步取得積極成效[6-8]。為明確現(xiàn)階段我國(guó)縣域醫(yī)共體實(shí)施效果評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀,本研究擬采用內(nèi)容分析法和文獻(xiàn)計(jì)量法,對(duì)國(guó)內(nèi)縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)況、實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)梳理,以期為后續(xù)醫(yī)共體改革成效評(píng)估、指標(biāo)體系構(gòu)建研究提供參考[9-10]。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

本研究檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù):中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù),檢索日期為建庫(kù)至2022年4月11日。使用檢索詞“整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、縣域醫(yī)共體、醫(yī)療聯(lián)合體、現(xiàn)狀研究、實(shí)施現(xiàn)況、運(yùn)行現(xiàn)狀、實(shí)踐研究、績(jī)效評(píng)價(jià)、績(jī)效考核、效果、評(píng)價(jià)指標(biāo)”及相關(guān)同義詞,結(jié)合布爾邏輯運(yùn)算符形成相應(yīng)檢索式,以“高級(jí)檢索”為檢索方式,“主題”“關(guān)鍵詞”“摘要”為檢索條件。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):① 研究目的或內(nèi)容為我國(guó)縣域醫(yī)共體實(shí)施現(xiàn)狀評(píng)價(jià)、效果評(píng)估的相關(guān)文獻(xiàn),包括以縣域醫(yī)共體為觀測(cè)點(diǎn)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)體系構(gòu)建的相關(guān)研究;② 研究類(lèi)型包括定性研究、定量研究、混合型研究;③ 有明確具體的評(píng)價(jià)指標(biāo);④ 獲取全文。排除標(biāo)準(zhǔn):① 與研究?jī)?nèi)容相關(guān)性較小的文獻(xiàn);② 重復(fù)文獻(xiàn);③ 非學(xué)術(shù)文獻(xiàn),如卷首語(yǔ)、征稿啟事等;④ 政府工作報(bào)告、新聞報(bào)道、政策解讀、評(píng)論等;⑤ 綜述類(lèi)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

篩選過(guò)程通過(guò)Endnote 20軟件實(shí)現(xiàn),由2名課題組成員依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)獨(dú)立完成,存在疑問(wèn)或分歧先內(nèi)部協(xié)商解決,若無(wú)法達(dá)成一致則咨詢本領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行裁定。

1.4 文獻(xiàn)資料提取

采用統(tǒng)一的Excel表格提取文獻(xiàn)信息,主要內(nèi)容有:① 研究基本情況,包括作者、文獻(xiàn)類(lèi)型、發(fā)表時(shí)間等;② 評(píng)價(jià)體系構(gòu)建基本信息,包括評(píng)價(jià)維度、理論依據(jù)、研究方法等;③ 指標(biāo)內(nèi)容,即醫(yī)共體實(shí)施效果、績(jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)維度、具體內(nèi)容。結(jié)合文獻(xiàn)計(jì)量法對(duì)資料進(jìn)行趨勢(shì)性分析;基于內(nèi)容分析法對(duì)提取內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)維度分類(lèi)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行初步檢索獲得文獻(xiàn)1 350篇,導(dǎo)入Endnote 20后剔除重復(fù)文獻(xiàn)415篇,嚴(yán)格遵循納入排除標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)文章標(biāo)題、摘要排除相關(guān)度不高文獻(xiàn)772篇,最后通過(guò)全文瀏覽排除129篇,原因包括:未列出具體指標(biāo)的、相關(guān)性較小的、不可獲得的、綜述類(lèi)、非研究性的文獻(xiàn)等,納入合格文獻(xiàn)共34篇。另從參考文獻(xiàn)等途徑獲取相關(guān)文獻(xiàn)2篇,最終納入分析的研究共36篇,其中期刊文獻(xiàn)12篇,碩士論文24篇。

2.2 文獻(xiàn)概況

36篇納入文獻(xiàn)中,第一作者工作單位以高校與科研機(jī)構(gòu)為主,占33篇(91.67%);在基金支持方面,12篇期刊文獻(xiàn)中共有10篇(83.33%)獲得基金支持,其中有4篇(40%)獲得2項(xiàng)及以上的基金支持;按期刊文獻(xiàn)發(fā)表分布來(lái)看,發(fā)表于核心期刊8篇(66.67%)、普通期刊4篇(33.33%);從研究地區(qū)分布出發(fā),華東地區(qū)的研究數(shù)量最多,包括安徽、浙江的文獻(xiàn)分別為10篇(28.57%)、6篇(17.14%),來(lái)自福建、江蘇地區(qū)各3篇(8.57%)等,相比之下,西南、華中地區(qū)的研究篇數(shù)各占4篇(11.43%),華北地區(qū)為2篇(5.72%),華南地區(qū)僅有1篇(2.86%),文獻(xiàn)研究數(shù)量存在地域分布差異。

2013年1月,我國(guó)首次明確鼓勵(lì)各地積極開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè),納入分析的36篇文獻(xiàn)中,首篇發(fā)表的文獻(xiàn)為2013年對(duì)重慶市豐都縣縣鄉(xiāng)村一體化管理的研究,截至2016年5月,期間每年發(fā)表數(shù)量維持在0～1篇。此后文獻(xiàn)數(shù)量逐漸增多,2017—2022年共有33篇(91.67%),其中2018年文獻(xiàn)數(shù)量最多,達(dá)到9篇(25%),之后的研究數(shù)量總體上稍有回落。

2.3 我國(guó)縣域醫(yī)共體實(shí)施效果評(píng)價(jià)內(nèi)容分析情況

2.3.1 評(píng)價(jià)維度與具體指標(biāo) 由于縣域醫(yī)共體績(jī)效評(píng)價(jià)是衡量我國(guó)在制度建設(shè)、資源下沉、雙向轉(zhuǎn)診等改革措施下,政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度、效果評(píng)價(jià)的重要依據(jù),因此,本研究以醫(yī)共體實(shí)施效果評(píng)價(jià)、績(jī)效評(píng)估等指標(biāo)為萃取對(duì)象進(jìn)行分析。為保證研究的效度,以2018年國(guó)家出臺(tái)的《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績(jī)效考核工作方案(試行)》指標(biāo)體系標(biāo)準(zhǔn)為基本維度和分類(lèi)依據(jù),再對(duì)各同義指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一、歸納。

從36項(xiàng)研究的評(píng)價(jià)維度與指標(biāo)分類(lèi)情況來(lái)看,共包含一級(jí)類(lèi)目4個(gè)、二級(jí)類(lèi)目26個(gè)、三級(jí)指標(biāo)188項(xiàng),其中高頻指標(biāo)集中分布于醫(yī)共體的組織實(shí)施、醫(yī)療資源上下貫通2個(gè)維度,組織實(shí)施層面大多為定性研究,聚焦于配套政策、醫(yī)保支付方式改革、區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)規(guī)劃實(shí)施和布局等3個(gè)方面;醫(yī)療資源上下貫通維度則以定量研究為主,多涵蓋于收支情況、基層幫扶、信息平臺(tái)建設(shè)、資源下沉、輻射帶動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診、能力和效率提升、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等9個(gè)方面,具體見(jiàn)表1。

表1 國(guó)內(nèi)縣域醫(yī)共體績(jī)效考核和實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)情況

2.3.2 實(shí)施效果評(píng)價(jià)研究方法 納入分析的36篇文獻(xiàn)中,有7篇(19.44%)對(duì)醫(yī)共體建設(shè)成效和績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行構(gòu)建[20-21,23,28,32,35,42]。總體來(lái)看,除3篇(8.33%)文獻(xiàn)未提及具體研究方法外,其余33篇(91.67%)文獻(xiàn)均至少使用了1種研究方法。單篇使用4種及以上研究方法的文獻(xiàn)居多(23篇,63.89%),其中方法應(yīng)用數(shù)量為5種及以上的有7篇(19.44%),其余均為8篇(22.22%)。文獻(xiàn)研究法(30篇)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研法(22篇)、問(wèn)卷調(diào)查法(18篇)、訪談法(19篇)和抽樣調(diào)查法(10篇)是縣域醫(yī)共體實(shí)施效果評(píng)價(jià)研究使用頻次最高的方法。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研是現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)縣域醫(yī)共體實(shí)施現(xiàn)狀開(kāi)展調(diào)查、研究的主要方式,在22篇文獻(xiàn)中結(jié)合使用問(wèn)卷調(diào)查法、訪談法和抽樣調(diào)查的研究分別為18篇(81.82%)、19篇(86.36%)和10篇(45.45%)。

3 討論與建議

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系指引性與前瞻性不足

現(xiàn)階段我國(guó)政策文件統(tǒng)一規(guī)范的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系仍以定性為主,在指標(biāo)具體、量化的確定性及引導(dǎo)性方面仍有待進(jìn)一步完善。在納入分析的文獻(xiàn)中,大部分未對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行系統(tǒng)構(gòu)建(29篇,80.56%),其指標(biāo)的獲取主要來(lái)源于文獻(xiàn)研究及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。此外,高頻指標(biāo)集中分布于組織實(shí)施、醫(yī)療資源上下貫通兩個(gè)維度,評(píng)價(jià)研究更多聚焦于醫(yī)共體的現(xiàn)狀評(píng)估和分析,對(duì)于醫(yī)共體內(nèi)分工協(xié)作、可持續(xù)發(fā)展等維度的指標(biāo)評(píng)價(jià)數(shù)量相對(duì)匱乏,這可能與我國(guó)醫(yī)共體建設(shè)以基層能力提升、醫(yī)療資源共享和分級(jí)診療模式推進(jìn)為工作重心有關(guān)[46-48],也反映出當(dāng)前國(guó)內(nèi)研究對(duì)協(xié)作制度、利益共享機(jī)制、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等深層次的資源整合模式認(rèn)識(shí)不足。醫(yī)共體是縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的主要形式[20, 49],構(gòu)建優(yōu)質(zhì)髙效的農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),關(guān)鍵在于將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單純合作關(guān)系轉(zhuǎn)化為可持續(xù)性的服務(wù)、責(zé)任、利益和管理共同體[22]。評(píng)價(jià)指標(biāo)需要引導(dǎo)醫(yī)共體內(nèi)的各級(jí)機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力、服務(wù)效率,建立有效的分工協(xié)作機(jī)制,推動(dòng)醫(yī)?；鹣蚩h域內(nèi)回流、向基層機(jī)構(gòu)下沉,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)科學(xué)合理的分級(jí)診療就醫(yī)秩序。同時(shí),由于各地區(qū)縣域醫(yī)共體建設(shè)形式、進(jìn)度、成效存在差異,指標(biāo)體系的構(gòu)建應(yīng)從當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實(shí)際情況出發(fā)[50-51],結(jié)合醫(yī)共體建設(shè)情況、發(fā)展要求及戰(zhàn)略目標(biāo),建立指標(biāo)權(quán)重的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行量化和細(xì)化,充分發(fā)揮指標(biāo)導(dǎo)向作用。

3.2 評(píng)價(jià)方法及理論模型應(yīng)用從單一向多元拓展

納入分析的文獻(xiàn)以實(shí)證研究為主(33篇,91.67%),早期的研究在方法選擇上較為單一,基于定性與定量相結(jié)合的方法,通過(guò)描述性統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行縱向和橫向比較。2017年以后,分析方法和理論模型的應(yīng)用得到進(jìn)一步拓展,主要包括對(duì)比研究法、層次分析法、利益相關(guān)者分析等7種評(píng)價(jià)分析方法。但對(duì)于理論模型的借鑒僅有4篇文獻(xiàn),包括SPO理論模型、CIMO框架以及PCAT評(píng)價(jià)工具。良好的理論模型依據(jù)能夠?yàn)橹笜?biāo)體系的構(gòu)建和效果評(píng)價(jià)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ),現(xiàn)階段該領(lǐng)域?qū)碚摽蚣堋⒛Ｐ偷奶剿鬟€不夠深入透徹,在一定程度上限制了醫(yī)共體實(shí)施效果評(píng)價(jià)研究的廣度和深度。除了借鑒既有的經(jīng)典理論模型外,未來(lái)可以考慮進(jìn)一步結(jié)合彩虹模型[52]、復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)理論[53],探討縣域醫(yī)共體在宏觀—中觀—微觀多層面評(píng)價(jià)機(jī)制,從個(gè)人到人群,從服務(wù)、組織、專(zhuān)業(yè)到衛(wèi)生體系等多角度完善分析框架,圍繞其可靠性和適用性進(jìn)行更多的研究探索。

3.3 德?tīng)柗品ㄊ褂玫膰?yán)謹(jǐn)規(guī)范性分析

在構(gòu)建縣域醫(yī)共體建設(shè)成效和績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的7篇文獻(xiàn)中,6篇(85.71%)采用德?tīng)柗品?通過(guò)選取相關(guān)領(lǐng)域造詣?shì)^高的專(zhuān)家進(jìn)行匿名函詢,并依據(jù)專(zhuān)家對(duì)各指標(biāo)維度的判斷、評(píng)分作為篩選標(biāo)準(zhǔn)[54]。有5篇(83.33%)文獻(xiàn)明確了專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)高于0.7、專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較好。余下的1篇(16.67%)文獻(xiàn)未對(duì)權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行闡述,證據(jù)支撐材料仍不夠完善,研究過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)性與規(guī)范性有待進(jìn)一步提高。在指標(biāo)權(quán)重的確定方面,包括3篇(42.86%)層次分析法和1篇(14.29%)百分權(quán)重法,雖然對(duì)指標(biāo)賦權(quán)方法的選擇在客觀性上相對(duì)增強(qiáng),但大部分研究尚未突破單純采用主客觀賦權(quán)法的局限。建議在未來(lái)研究中運(yùn)用主觀性與客觀性相統(tǒng)一的組合賦權(quán)法,或在研究中將主觀賦權(quán)法和客觀賦權(quán)法相融合,如Frank-Wolfe法、線性加權(quán)單目標(biāo)最優(yōu)化法、折衷系數(shù)綜合權(quán)重法等[55],提高評(píng)價(jià)結(jié)果的可信度和可靠性,為后續(xù)醫(yī)共體持續(xù)建設(shè)提供改進(jìn)方向、目標(biāo)指引。

利益沖突無(wú)