宋旭萍,馬妍,韓云則,胡瀟鵬,胡月,姜良貞,董彥榮,丁國武

1. 蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院循證社會科學(xué)研究中心,甘肅 蘭州 730000; 2. 甘肅省衛(wèi)生健康委綜合監(jiān)督局,甘肅 蘭州 730000

中醫(yī)技術(shù)通過針灸、推拿、拔罐、藥浴等傳統(tǒng)中醫(yī)治療和保健方式來保養(yǎng)身心、預(yù)防疾病和改善體質(zhì),具有成本低廉、簡便易學(xué)的特點?，F(xiàn)階段,我國中醫(yī)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督存在諸多問題:中醫(yī)診所等醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)體系尚未形成,行政管理及監(jiān)督執(zhí)法力度薄弱[1];非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)存在行業(yè)服務(wù)規(guī)范性差;公眾觀念上重治療、輕預(yù)防,健康意識薄弱,科學(xué)養(yǎng)生保健知識缺乏[2-3]。監(jiān)督模式為衛(wèi)生監(jiān)督的開展提供了工作范式和理論框架,因此,循證評價醫(yī)療機構(gòu)和非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)的中醫(yī)技術(shù)監(jiān)督模式,對促進(jìn)中醫(yī)技術(shù)服務(wù)體系的完善,加強中醫(yī)技術(shù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)的管理與規(guī)范,推動我國中醫(yī)技術(shù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展尤為重要[4]。

國內(nèi)各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)和相關(guān)學(xué)術(shù)組織提出和推行了一些中醫(yī)技術(shù)衛(wèi)生監(jiān)督模式,但是否能解決現(xiàn)階段我國醫(yī)療機構(gòu)和非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)中醫(yī)技術(shù)衛(wèi)生監(jiān)督的難點問題有待驗證。因此,本研究系統(tǒng)歸納中醫(yī)技術(shù)衛(wèi)生監(jiān)督存在的問題、對比已構(gòu)建監(jiān)督模式和衛(wèi)生監(jiān)督凸顯問題的關(guān)鍵條目、分析行政監(jiān)管的核心要素,為衛(wèi)生監(jiān)督政策制定者開發(fā)區(qū)域衛(wèi)生監(jiān)督模式提供證據(jù)支持,為各級監(jiān)督人員了解和應(yīng)用證據(jù)提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 檢索策略 以“中醫(yī)”“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)”“養(yǎng)生”“治未病” AND “監(jiān)督”“監(jiān)管”“協(xié)管”“監(jiān)督管理”等為檢索詞,檢索中國知網(wǎng)(CNKI),檢索時間從建庫至2021年10月15日(檢索策略詳見表1)。此外,檢索國家及各省級的中醫(yī)藥管理局等官方網(wǎng)站,獲取與中醫(yī)技術(shù)監(jiān)督相關(guān)的政策文件,并對納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯。

表1 檢索策略

1.1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):納入探究中醫(yī)技術(shù)醫(yī)療機構(gòu)和非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督模式及其構(gòu)成要素(政府、機構(gòu)、行業(yè)和社會)的實證研究,具體如下:① 探究中醫(yī)技術(shù)醫(yī)療機構(gòu)和非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督模式的研究,包括宏觀角度和法律角度;② 針對區(qū)域內(nèi)(省、市、區(qū)和縣等)中醫(yī)技術(shù)醫(yī)療機構(gòu)和非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督的政府(包括監(jiān)管隊伍)、行業(yè)和社會監(jiān)督問題的實證研究。

其中行政相對人為開展中醫(yī)技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu),包括中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部、中醫(yī)(綜合)診所、中西醫(yī)結(jié)合診所、民族醫(yī)診所以及綜合醫(yī)院中醫(yī)科、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科等;開展中醫(yī)技術(shù)的非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)包括足浴、治未病和其它養(yǎng)生保健機構(gòu)?？腕w行為中醫(yī)技術(shù)包括針刺類、微創(chuàng)類、刮痧類、拔罐類、敷熨熏浴類、灌腸類、灸類和推拿類技術(shù)等,不限制行政主體。排除標(biāo)準(zhǔn)如下:① 排除新聞報道、個案分析、歷史沿革和政策解讀等研究;② 排除籠統(tǒng)分析中醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)督、未單獨分析中醫(yī)技術(shù)監(jiān)督模式和構(gòu)成要素的研究;③ 排除重復(fù)發(fā)表的文章。

1.1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 兩名研究員獨立閱讀文題和摘要初篩,排除不符文獻(xiàn)后,閱讀全文復(fù)篩。兩名研究員獨立地提取數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)包括但不限于以下信息:① 作者數(shù)量;② 年代;③ 作者機構(gòu)(分為高?；蚩蒲袡C構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)、二者聯(lián)合);④ 監(jiān)督模式構(gòu)成要素等。當(dāng)文獻(xiàn)篩選與資料提取出現(xiàn)分歧時,需第三位研究人員協(xié)商解決。

1.2 分析方法

使用主題合成法對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)分析[5],分為以下4個步驟:① 對納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析和信息提取,將文章中對監(jiān)督模式、監(jiān)督對策等信息具體闡述完整提煉。② 將提取信息的重點進(jìn)行歸類、轉(zhuǎn)化和分析,形成相關(guān)主題。③ 分類匯總相關(guān)主題,根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)和非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)進(jìn)行區(qū)分,總結(jié)我國中醫(yī)技術(shù)監(jiān)督模式的構(gòu)成要素,已構(gòu)建衛(wèi)生監(jiān)督模式和模式構(gòu)成要素凸顯的衛(wèi)生監(jiān)督問題。④ 歸納整合后形成中醫(yī)技術(shù)機構(gòu)準(zhǔn)入、監(jiān)督和退出的核心要素,形成最終主題。

其中,中醫(yī)技術(shù)監(jiān)督機構(gòu)準(zhǔn)入、監(jiān)督和退出核心要素、模式構(gòu)成要素的提煉和確定,需結(jié)合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)督工作指南(試行)》(2020)和《中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)規(guī)范(試行)》(2018)[6]。

2 結(jié)果

系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)(CNKI),國家各級中醫(yī)藥管理局官方網(wǎng)站共得到1 176篇研究,以及通過其他途徑補充檢索納入6篇文獻(xiàn),共1 182篇。剔除42篇重復(fù)的研究,余1 140篇。通過閱讀標(biāo)題和摘要初篩,將研究設(shè)計、研究對象等明顯不符的1 107 篇研究排除,剩余33篇。查閱全文復(fù)篩后排除研究設(shè)計不符(n=5)、研究對象不符(n=1)、相同內(nèi)容同一團(tuán)隊重復(fù)發(fā)表研究(n=2),最終共納入25篇研究[4,7-30]。

2.1 納入研究基本情況

對納入研究進(jìn)行信息提取和歸納總結(jié),其中,中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)6篇(24.0%),中醫(yī)養(yǎng)生保健機構(gòu)19篇(76.0%)。按照監(jiān)督模式、凸顯衛(wèi)生監(jiān)督問題實證研究進(jìn)行分類:由于曾立維(2012)的研究既構(gòu)建了衛(wèi)生監(jiān)督模式,也開展了實證研究[30],因此共21篇為剖析衛(wèi)生監(jiān)督問題實證研究,5篇研究構(gòu)建了衛(wèi)生監(jiān)督模式。已構(gòu)建衛(wèi)生監(jiān)督模式的研究中,醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)研究僅1篇,該研究提出“1234+N模式”[7]。其余4篇為中醫(yī)養(yǎng)生保健機構(gòu)監(jiān)督模式,主要觀點為加強“準(zhǔn)入、監(jiān)督、退出”,以及使用“星級評審”“協(xié)管員”等模式。

衛(wèi)生監(jiān)督模式包括4個核心要素:行政監(jiān)管、機構(gòu)自治、行業(yè)自律和社會監(jiān)督。因此,對納入研究的監(jiān)督模式構(gòu)成要素進(jìn)行了細(xì)致地提取與歸納。分析結(jié)果顯示:當(dāng)前監(jiān)督模式的重點在于行政監(jiān)管和行業(yè)自律,考慮機構(gòu)自治(1,8.3%)與社會監(jiān)督(6,50%)的研究較少。同時,本研究提取了作者機構(gòu)等信息,并將其劃分為衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)和高校/科研機構(gòu)。目前,單獨由學(xué)術(shù)機構(gòu)發(fā)表研究10篇(40.0%),衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)發(fā)表8篇(32.0%),二者聯(lián)合7篇(28.0%)。17篇文獻(xiàn)的研究范圍僅某省市(非全國性),研究區(qū)域主要集中于上海市(35.3%)、江蘇省(29.4%)和河北省(11.7%),天津市、河北省、浙江省和廣東省較少。

2.2 醫(yī)療機構(gòu)與非醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督模式循證評價

為了解中醫(yī)技術(shù)實證研究凸顯的衛(wèi)生監(jiān)督問題是否在模式中得到體現(xiàn),將中醫(yī)技術(shù)監(jiān)督模式和中醫(yī)技術(shù)衛(wèi)生監(jiān)督實證研究進(jìn)行了對比。通過模式研究和實證研究對比,發(fā)現(xiàn)以下問題:① 醫(yī)療機構(gòu)中監(jiān)督模式和實證研究均強調(diào)培訓(xùn)和行業(yè)自律(均為100.0%)的重要性。② 在非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)中,衛(wèi)生監(jiān)督模式在機構(gòu)準(zhǔn)入(72.7%)、人員準(zhǔn)入(36.4%)和培訓(xùn)(81.8%)領(lǐng)域的比率低于實證研究(88.9%、55.6%、88.9%),未來在非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)的模式構(gòu)建中有待進(jìn)一步加強。③ 中醫(yī)技術(shù)立法(81.8%)和行業(yè)監(jiān)管(100%)已被多數(shù)非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)模式重視。見表2。

表2 監(jiān)督模式和實證研究凸顯衛(wèi)生監(jiān)督問題關(guān)鍵條目對比表

2.3 中醫(yī)技術(shù)衛(wèi)生監(jiān)督凸顯問題

衛(wèi)生監(jiān)督核心要素包括準(zhǔn)入、監(jiān)督和退出3個環(huán)節(jié),各環(huán)節(jié)核心要素詳細(xì)介紹見表3。① 醫(yī)療機構(gòu)和非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)中醫(yī)技術(shù)從業(yè)人員的培訓(xùn)亟需提升。77.8%的非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)研究提出在培訓(xùn)方面存在問題,醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督研究均提出未來需加強人員培訓(xùn)。② 非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)的從業(yè)人員資質(zhì)和執(zhí)業(yè)登記問題突出。8篇(88.9%)研究提出非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)從業(yè)人員資質(zhì)問題,7篇(77.8%)研究強調(diào)執(zhí)業(yè)登記問題。③ 非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)在機構(gòu)布局、設(shè)備配置、織物的清洗與消毒、器具的使用及處理、實際開展診療/服務(wù)項目方面(均為55.6%)的衛(wèi)生監(jiān)督有待加強。

表3 中醫(yī)技術(shù)醫(yī)療機構(gòu)和非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)準(zhǔn)入、監(jiān)督和退出凸顯問題頻次表

3 討論與建議

3.1 亟需構(gòu)建區(qū)域中醫(yī)技術(shù)監(jiān)督模式

隨著民眾保健需求的提升和中醫(yī)技術(shù)的進(jìn)一步推廣,中醫(yī)養(yǎng)生保健產(chǎn)業(yè)仍將持續(xù)快速發(fā)展。然而,目前我國衛(wèi)生監(jiān)督模式相關(guān)研究存在以下問題:首先,衛(wèi)生監(jiān)督模式相關(guān)研究集中于發(fā)達(dá)地區(qū),存在明顯的地域不均衡性,這可能與國家中醫(yī)藥管理局相繼在北京、上海、江蘇等11個地區(qū)開展中醫(yī)診所執(zhí)法監(jiān)督試點工作有關(guān)。未來在中西部地區(qū)構(gòu)建適合地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展和需求的中醫(yī)技術(shù)監(jiān)督模式對于促進(jìn)地方中醫(yī)技術(shù)發(fā)展具有重要作用。其次,監(jiān)督機構(gòu)和科研機構(gòu)聯(lián)合不足,未來模式構(gòu)建中應(yīng)充分發(fā)揮高?？蒲袃?yōu)勢,基于衛(wèi)生監(jiān)督工作的實際問題,根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平和地方特點構(gòu)建區(qū)域中醫(yī)技術(shù)監(jiān)督模式。最后,非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)在機構(gòu)自治與社會監(jiān)督環(huán)節(jié)有所欠缺。江蘇省的“1234+N”模型、上海市浦東區(qū)的星級評審、協(xié)管員,以及北京市、上海市、吉林省和甘肅省等省市制定的醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法均為典型,且發(fā)揮了良好的作用[7,10]。因此,未來中醫(yī)技術(shù)衛(wèi)生監(jiān)督工作應(yīng)結(jié)合國家政策導(dǎo)向,綜合地方特色,構(gòu)建適應(yīng)地方需求的區(qū)域衛(wèi)生監(jiān)督模式是未來中醫(yī)技術(shù)綜合監(jiān)管的重要途徑[31-33]。

3.2 加強中醫(yī)非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)的準(zhǔn)入管理

醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)的中醫(yī)診所與非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)均可提供中醫(yī)技術(shù)服務(wù),但由于非醫(yī)療機構(gòu)行政監(jiān)管不明確,缺乏相關(guān)法律法規(guī),導(dǎo)致了養(yǎng)生保健機構(gòu)目前仍采用行政許可制度,這一制度主要缺點在于非醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督主體仍為市場監(jiān)督部門而非中醫(yī)藥主管部門,監(jiān)督管理層面缺乏專業(yè)性。因此,建議采取以下措施加強中醫(yī)非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)的準(zhǔn)入管理:首先,借鑒2017年12月1日正式實施的《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》,在非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)的監(jiān)督管理中引入行政備案制度,主要目的在于備案待查,通過備案獲取的信息對后續(xù)進(jìn)行有效監(jiān)管,提升監(jiān)管效能[34-36]。其次,參照打擊非法行醫(yī)專項行動中有關(guān)中醫(yī)監(jiān)督問題的批復(fù)(國家中醫(yī)藥管理局,2014),制定適用于非醫(yī)療機構(gòu)的法律法規(guī)開展分類監(jiān)管,并在服務(wù)范圍的界定上采取以下方式[35,37]:明確可以開展的項目,即對沒有爭議的項目進(jìn)行列舉。明確養(yǎng)生保健機構(gòu)中不得開展的服務(wù)項目,如針灸、牽引、微創(chuàng)、灌腸等會造成創(chuàng)傷或侵入性的高危險操作,并予以公示。對于爭議較大的服務(wù)項目,行政監(jiān)管機構(gòu)與養(yǎng)生保健行業(yè)共同討論決定。

3.3 完善中醫(yī)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)的人員培訓(xùn)和教學(xué)機制

目前我國缺少掌握衛(wèi)生監(jiān)督法律知識且具有中醫(yī)背景的綜合性人才。中醫(yī)學(xué)專業(yè)性較強,需要執(zhí)法監(jiān)督人員系統(tǒng)培訓(xùn)后才能開展有效且準(zhǔn)確的監(jiān)督工作[38-39]。同時,大部分中醫(yī)技術(shù)機構(gòu)管理人員具有醫(yī)學(xué)背景,但法律法規(guī)知識比較欠缺。因此,針對這兩類監(jiān)督/管理人群應(yīng)積極發(fā)動行業(yè)、監(jiān)督機構(gòu)和高校聯(lián)合的優(yōu)勢,開辦線上和線下相結(jié)合的法規(guī)培訓(xùn)、發(fā)放法規(guī)手冊等多種方式,提升管理者依法、守法水平,加強機構(gòu)自查自治能力;為監(jiān)督人員提供實訓(xùn),補齊中醫(yī)藥相關(guān)知識短板,提升中醫(yī)監(jiān)督執(zhí)法隊伍業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)法水平[22]。醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員大多具備醫(yī)學(xué)背景,接受過專業(yè)教育,因此對其培訓(xùn)方式主要以提高業(yè)務(wù)水平為目的,采用定期考核、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、提供交流平臺等方式。但在非醫(yī)療養(yǎng)生保健機構(gòu)中,從業(yè)人員未取得從業(yè)資質(zhì),無中醫(yī)技術(shù)學(xué)習(xí)經(jīng)驗等問題突出,人員準(zhǔn)入、從業(yè)人員持證率和資質(zhì)水平亟待加強,需定期進(jìn)行中醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)與考核來提高服務(wù)水平,保證服務(wù)質(zhì)量與安全。

3.4 局限性

本文基于文獻(xiàn)分析的角度,獲取資料為已發(fā)表的研究和中醫(yī)藥相關(guān)網(wǎng)站公開的政策文件,無法獲取機構(gòu)內(nèi)部資料,可能存在一定偏倚。

利益沖突無