潘東

余姚市人民醫(yī)院,浙江 余姚 315400

縣域醫(yī)共體[1]是縣域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合體,它以縣級(jí)醫(yī)院為領(lǐng)導(dǎo)核心,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為組織成員形成一個(gè)統(tǒng)籌管理的醫(yī)療集團(tuán)。其目的是實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益共同、服務(wù)共同、責(zé)任共同以及發(fā)展共同,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作與同質(zhì)化管理,提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)服務(wù)[2]工作是醫(yī)療工作的重要組成部分。其中處方干預(yù)[3]是藥學(xué)部門藥師日常主要藥學(xué)工作內(nèi)容之一,它是醫(yī)療過程中保障患者安全用藥的最后一道防線,是降低各類不合理處方發(fā)生率的重要手段,同時(shí)也是體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)工作價(jià)值和藥師價(jià)值的有效形式。然而處方干預(yù)在實(shí)際工作中各醫(yī)共體成員單位之間,缺乏具有統(tǒng)一干預(yù)時(shí)間、統(tǒng)一干預(yù)能力、統(tǒng)一干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)和政策的處方干預(yù)體系[4],具體表現(xiàn)為:同一張?zhí)幏皆谝粋€(gè)醫(yī)共體成員單位內(nèi)被認(rèn)為是不合理的,而在另一家成員單位卻被認(rèn)為是合理的,干預(yù)結(jié)果互相矛盾;對(duì)于不合理處方,不同成員單位處罰方式和處方力度相差甚遠(yuǎn),有的僅做登記,有的與績(jī)效與考核掛鉤。這也說明醫(yī)共體內(nèi)處方干預(yù)的同質(zhì)化管理沒做到位,給臨床安全與合理用藥帶來了不利因素,因此構(gòu)建好縣域醫(yī)共體處方干預(yù)同質(zhì)化管理[5]體系勢(shì)在必行。本研究著重于探索余姚市人民醫(yī)院醫(yī)共體各成員單位內(nèi)處方干預(yù)模式和干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)化管理,以期提升基層中心衛(wèi)生院處方合理用藥水平,同時(shí)也為其它醫(yī)共體集團(tuán)提供處方用藥干預(yù)同質(zhì)化管理參考。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)共體處方干預(yù)集成平臺(tái)構(gòu)建

處方干預(yù)集成平臺(tái)小組包括藥學(xué)部中級(jí)職稱以上藥師及臨床科室主任,其中平臺(tái)組藥師主要負(fù)責(zé)不合理處方的日常干預(yù)、統(tǒng)計(jì)歸檔、審方軟件[6]規(guī)則維護(hù)以及與醫(yī)共體質(zhì)量管理中心對(duì)接工作;平臺(tái)組臨床科主任負(fù)責(zé)對(duì)應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)不合理處方二次確認(rèn)。

處方干預(yù)集成平臺(tái)和縣域醫(yī)共體質(zhì)量管理中心互相協(xié)作的處方干預(yù)模式流程如圖1所示。

圖1 余姚人民醫(yī)院醫(yī)共體處方干預(yù)流程圖

1.2 處方干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)制定

處方干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)制定依據(jù):《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號(hào));《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào));《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào));《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號(hào))。

1.2.1 不規(guī)范處方干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) ①無特殊情況下,門診處方超過7日用量,急診處方超過3日用量,慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的;②醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的;③藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的(處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名,或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定);④新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的;⑤西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的;⑥未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的;⑦用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句的;⑧處方修改未簽名并注明修改日期,或藥品超劑量[7]使用未注明原因和再次簽名的;⑨開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的;⑩開具麻醉藥品[8]、精神藥品[9]、醫(yī)療用毒性藥品[10]、放射性藥品[11]等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的。

1.2.2 不適宜處方干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) ① 適應(yīng)證不適宜的;②遴選的藥品不適宜的;③藥品劑型或給藥途徑不適宜的;④無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物[12]的;⑤用法、用量不適宜的;⑥聯(lián)合用藥不適宜的;⑦重復(fù)給藥[13]的;⑧有配伍禁忌[14]或者不良相互作用的;⑨其它用藥不適宜情況的。

1.2.3 超常處方干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) ①無適應(yīng)證用藥;②無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的;③無正當(dāng)理由超說明書用藥[15]的;④無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。

1.3 醫(yī)共體處方干預(yù)集成平臺(tái)干預(yù)措施

① 完善winning 2019審方軟件相關(guān)功能。對(duì)于不規(guī)范處方,主要為處方天數(shù)超量問題,在原有精麻藥品和慢性病用藥設(shè)定處方天數(shù)基礎(chǔ)上,逐步延伸到其它容易超量的常規(guī)藥品上。對(duì)新藥以及說明書更新的藥品要及時(shí)在審方軟件知識(shí)庫里進(jìn)行更新,把大部分問題明確的不合理處方列入審方軟件自行攔截規(guī)則中。對(duì)監(jiān)測(cè)到的臨床超說明書用藥,及時(shí)反饋給臨床科主任并提醒其提交超說明書用藥申請(qǐng)書和用藥證據(jù),待醫(yī)共體藥事管理委員會(huì)審核通過后進(jìn)行備案公示,公示結(jié)束后將規(guī)則錄入審方系統(tǒng)。

② 加快審方藥師[16]要臨床用藥知識(shí)更新速度。專職審方藥師不再承擔(dān)藥劑科其它工作任務(wù),通過“用藥助手”“藥智數(shù)據(jù)”等APP,及時(shí)學(xué)習(xí)消化臨床新發(fā)的用藥指南等內(nèi)容,并每月組織一次線下或者線上全科講課,通過審方藥師講課鞏固和加深其對(duì)自身所學(xué)知識(shí)的記憶力。

③ 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的處方管理法規(guī)培訓(xùn)。定期組織《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)原則》《基本藥物管理制度》等的專題講座,提高醫(yī)生在處方過程中的法律意識(shí),明確處方的法律地位,規(guī)范醫(yī)生的處方行為。提高醫(yī)生對(duì)基本藥物的認(rèn)知度,在醫(yī)療過程中優(yōu)先選用基本藥物,提高基本藥物的可及性,明確抗菌藥物規(guī)范使用的要求,杜絕濫用抗菌藥物,降低抗菌藥物的使用比例及使用強(qiáng)度。對(duì)重復(fù)犯錯(cuò)的處方醫(yī)師,由審方組藥師提請(qǐng),經(jīng)醫(yī)務(wù)部確認(rèn)并委托醫(yī)共體質(zhì)管中心下發(fā)《不合理處方整改通知單》進(jìn)行整改,通知單格式及內(nèi)容見圖2。

圖2 不合理處方整改通知單

④ 醫(yī)藥代表回避制。審方組藥師在制定處方限量攔截規(guī)則時(shí),回避醫(yī)藥代表,攔截規(guī)則調(diào)整記錄定期提交醫(yī)共體監(jiān)察室備案。

⑤ 醫(yī)師不合理處方確認(rèn)例數(shù)與其個(gè)人年終考評(píng)掛鉤[17]。審方組藥師日常監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的經(jīng)確認(rèn)的不合理處方,應(yīng)及時(shí)上報(bào)藥物不良事件,每月匯總分析并提交醫(yī)務(wù)部備案。醫(yī)師不合理處方數(shù)量與醫(yī)師年終考評(píng)、職稱晉升掛鉤,必要時(shí)可暫停醫(yī)師處方權(quán)。

1.4 干預(yù)及效果評(píng)價(jià)的門急診處方來源

干預(yù)及效果評(píng)價(jià)的門急診處方來源于余姚市人民醫(yī)院及各醫(yī)共體成員單位, 2022年1—4月處方分別為168 512張、140 125張、172 691張和168 463張。處方干預(yù)數(shù)據(jù)來源于處方干預(yù)集成平臺(tái)藥師根據(jù)處方干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)到的歷史記錄,包括審方軟件winning 2019自行干預(yù)記錄和藥師人工干預(yù)記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

對(duì)這些干預(yù)記錄采用Excel 2017軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 醫(yī)共體內(nèi)處方干預(yù)同質(zhì)化管理效果評(píng)價(jià)

2.1 通過基于縣域醫(yī)共體質(zhì)量管理平臺(tái)的處方干預(yù)同質(zhì)化管理體系的構(gòu)建,余姚市人民醫(yī)院醫(yī)共體各成員單位內(nèi)實(shí)現(xiàn)了處方干預(yù)模式和干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)化管理。2022年1—4月處方合格率逐月上升,處方干預(yù)例數(shù)逐月下降;每月不合理處方干預(yù)大小類分布比例和例數(shù)均呈現(xiàn)逐月降低趨勢(shì)。見表1～表3。

表1 2022年1—4月份余姚市人民醫(yī)院醫(yī)共體處方各干預(yù)主體實(shí)施的干預(yù)的比例及合格處方率[n(%)]

表2 2022年1—4月份余姚市人民醫(yī)院醫(yī)共體不合理處方按干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)大類分布[n(‰)]

表3 2022年1—4月份余姚市人民醫(yī)院醫(yī)共體不合理處方按干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)小類分布[n(‰)]

3 討論

3.1 處方干預(yù)中存在的問題

不規(guī)范處方:① 由于醫(yī)共體各成員單位,均采用電子處方,處方前記、藥品名稱、皮試、醫(yī)師藥師簽名等格式化的內(nèi)容,已預(yù)先設(shè)定在藥房系統(tǒng)處方模板內(nèi),因此以上原因?qū)е碌牟灰?guī)范處方數(shù)量為零。② 處方天數(shù)超量問題:a.主要為二類精神藥品如艾司唑侖、唑吡坦等超7日用量未注明原因,由于長(zhǎng)期服用二類精神藥品的失眠病人對(duì)這里藥品的依賴性[18]較強(qiáng),部分醫(yī)師在開具時(shí)依據(jù)只要注明理由可以適當(dāng)超量,但在實(shí)際操作過程中并未真實(shí)注明超量理由。b.門診患者到急診開具慢病常用藥導(dǎo)致處方天數(shù)超標(biāo),這部分病人主要出現(xiàn)在醫(yī)共體總院,由于總院日間門診量較大,部分患者只開藥不希望長(zhǎng)時(shí)間等待,而急診掛號(hào)診療費(fèi)與門診相差無幾,病人常會(huì)掛急診號(hào)進(jìn)行開藥。c.門診患者對(duì)長(zhǎng)期需要使用的非慢病藥希望能盡量多開,特別是一些較難溝通的患者,經(jīng)常發(fā)生投訴事件,而當(dāng)事醫(yī)師也常因診療任務(wù)繁重,多一事不如少一事而滿足這些患者的需求。

不適宜處方:① 適應(yīng)癥不適宜。主要表現(xiàn)為抗菌藥物使用診斷指征不夠明確,如不明原因腹痛使用頭孢克洛;開具多種不同適應(yīng)癥的藥品時(shí),僅輸入一種適應(yīng)癥,例如診斷為高血壓,處方開具纈沙坦、二甲雙胍、辛伐他汀、鈣爾奇等。② 遴選藥品不適宜。主要表現(xiàn)為乳母開具哺乳期慎用、禁用藥品,如左氧氟沙星片、戊酸雌二醇、地屈孕酮等;為相應(yīng)的疾病診斷開具該疾病慎用或禁用的藥品,如上消化道出血使用氯諾昔康,高尿酸血癥使用鈣爾奇等;年齡與性別相關(guān)的用藥禁忌,例如為18歲以下患者開具喹諾酮類藥物,為男性患者開具克霉唑陰道栓等;溶媒選擇不合理,如多烯磷脂膽堿注射液用生理氯化鈉做溶媒等。③ 藥品劑型或給藥途徑[19]不適宜。如白介素肌肉注射、霧化吸入劑靜脈滴注等。④ 用法、用量不適宜。如液甲硝唑氯化鈉注射液14歲以下患者靜脈滴注本品單次治療量為7.5 mg/kg,處方開具15 mg/kg;開具西咪替丁注射液溶于100 ml的5%葡萄糖注射液中,最終濃度為1.300 0 mg/ml,建議濃度為(0.4～0.8) mg/ml;布洛芬混懸液4歲～6歲,16 kg～21 kg患者口服本品單次治療量為5 ml,處方開具單次劑量10 ml等。⑤ 聯(lián)合用藥不適宜。藥物相互作用[20]不但種類繁多機(jī)制復(fù)雜,而且很多超出藥師現(xiàn)有的審方能力,得益于審方軟件的協(xié)助,本研究中審方藥師發(fā)現(xiàn)了大量原本未知的藥物相互作用。如加巴噴丁膠囊與鹽酸曲馬多片相互作用,兩藥合用可能引起中樞抑制,包括深度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、昏迷和死亡;呋喃唑酮片與美敏偽麻口服溶液相互作用,正在服用單胺氧化酶抑制劑[21]或停服單胺氧化酶抑制劑后2周內(nèi),禁用美敏偽麻;氯吡格雷與奧美拉唑或埃索美拉唑聯(lián)合使用,均使氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度顯著下降,致心血管事件發(fā)生率大大增加。⑥ 重復(fù)給藥。這部分不合理處方具有一定的爭(zhēng)議,例如開具奧美拉唑注射劑后再使用奧美拉唑腸溶膠囊;開具左氧氟沙星注射液后再使用左氧氟沙星片等,考慮到臨床治療的實(shí)際需求,后續(xù)我們對(duì)攔截規(guī)則做了一些調(diào)整。⑦ 配伍禁忌。如常規(guī)胰島素與維生素C注射液[22]同瓶滴注;甘露醇注射液與地塞米松[23]磷酸鈉注射液同瓶滴注導(dǎo)致結(jié)晶微量析出等。

超常處方:① 無適應(yīng)癥用藥。主要表現(xiàn)為診斷是體檢或待查,直接開具處方。② 無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物。主要為同一張?zhí)幏介_具兩種非甾體抗炎藥[24],如二氟尼柳與塞來昔布同時(shí)開具;同一張?zhí)幏介_具兩種口服質(zhì)子泵抑制劑[25],如艾司奧美拉唑與奧美拉唑同時(shí)開具等

3.2 醫(yī)共體處方干預(yù)同質(zhì)化管理體系構(gòu)建中存在的問題

藥師審方知識(shí)滯后問題:審方組藥師雖大多是資歷較高的主管藥師,但臨床用藥信息日新月異,面對(duì)眾多臨床學(xué)科不斷更新的指南和共識(shí),藥師通常難以及時(shí)獲得并消化這些信息,導(dǎo)致在一些處方干預(yù)問題中常處于被動(dòng)局面。

醫(yī)師對(duì)待處方干預(yù)的態(tài)度問題:審方藥師在與臨床醫(yī)師即時(shí)溝通中,常發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師在處理不合理處方問題上不屑一顧,重復(fù)犯同樣的錯(cuò)誤。也有些醫(yī)師拿不出問題處方證據(jù),直接以上級(jí)醫(yī)院是這樣開具處方之理由來拒絕藥師建議。

醫(yī)藥銷售人員問題:審方組藥師在制定不合理處方單次給藥劑量限定規(guī)則期間,曾遇到相關(guān)藥品銷售人員私下提出能劑量上限上調(diào)之建議。

獎(jiǎng)懲問題:醫(yī)共體現(xiàn)有不合理處方獎(jiǎng)懲力度不大,大部分認(rèn)定的不合理處方僅扣除獎(jiǎng)金5元/張,較嚴(yán)重的也只有20元/張,僅超常處方懲罰力度相對(duì)較大,可扣除與該張?zhí)幏浇痤~相等的績(jī)效獎(jiǎng)金。

3.3 醫(yī)共體處方干預(yù)同質(zhì)化管理體系構(gòu)建中取得的成績(jī)

余姚市人民醫(yī)院在2021年8月底購(gòu)入winning 2019審方軟件,經(jīng)過約3個(gè)月的調(diào)試與更新,在12月底正式投入使用。在此之前,仍然采用人工處方點(diǎn)評(píng)體系,總院每月隨機(jī)抽取300張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng),各醫(yī)共體分院點(diǎn)評(píng)樣本在50～100張之間,由于處方樣本量低,隨機(jī)性強(qiáng),實(shí)際工作中不能反映處方普遍狀況,加上藥師個(gè)人業(yè)務(wù)能力欠缺,處方醫(yī)師對(duì)處方審核工作不重視等原因,使得在推進(jìn)處方質(zhì)量改善過程中舉步維艱,往往只能應(yīng)付檢查。自2022年年1月起,該院全面投入使用winning 2019審方軟件,并遴選出專職審方藥師,成立醫(yī)共體審方集成平臺(tái),在醫(yī)共體質(zhì)量管理中心的協(xié)助下,對(duì)全醫(yī)共體已知和潛在的不合理處方進(jìn)行了系統(tǒng)排查,審方軟件上線第一個(gè)月監(jiān)測(cè)到的不合理處方達(dá)到9.44%,這是遠(yuǎn)超出審方組藥師預(yù)料的,因?yàn)楹芏酀撛诘牟缓侠硖幏?特別是部分聯(lián)合用藥、藥品遴選及適應(yīng)癥不適宜處方都是在以往處方點(diǎn)評(píng)中未曾監(jiān)測(cè)到的,于是審方組藥師通過逐步修改已經(jīng)明確的不合理處方攔截規(guī)則,迅速降低了這部分不合理處方比例。當(dāng)然,在攔截規(guī)則調(diào)整過程中,也接到了部分臨床醫(yī)師的不同意見,但最終都在醫(yī)共體質(zhì)管中心和醫(yī)務(wù)部進(jìn)行二次確認(rèn)后,得以實(shí)施。另外需要指出的是,醫(yī)共體分院?jiǎn)挝挥捎谛畔⑾到y(tǒng)尚未與總院對(duì)接,他們的對(duì)不合理處方干預(yù)的推進(jìn)相對(duì)于總院是滯后的,首先總院專職審方藥師要定期對(duì)分院?jiǎn)挝粚彿剿帋熯M(jìn)行培訓(xùn)和考核,分院審方藥師根據(jù)總院的審方規(guī)則各自審核分院處方,然后將分院不合理處方定期匯總交給處方審核集成平臺(tái)藥師確認(rèn),集成平臺(tái)藥師將確認(rèn)的分院不合理處方遞交給醫(yī)共體質(zhì)量管理中心備案,對(duì)同一名醫(yī)師重復(fù)出現(xiàn)的不合理處方由其下發(fā)《不合理處方整改通知單》進(jìn)行整改。這個(gè)過程雖然需要時(shí)間,但從表1來看對(duì)分院處方合格率提升效果是明顯的?？偟膩砜?通過縣域醫(yī)共體質(zhì)量管理平臺(tái)的處方干預(yù)同質(zhì)化管理體系構(gòu)建,采用統(tǒng)一的處方干預(yù)規(guī)則和干預(yù)模式,余姚市人民醫(yī)院醫(yī)共體處方合格率在今年前4月逐月上升。

處方合格率是任何一家醫(yī)院藥事管理水平的重要組成部分,對(duì)于不合理處方的干預(yù)審核不但需要審方藥師過硬的審方本領(lǐng),更需要借助信息化和行政化手段來達(dá)到預(yù)期目的。隨著審方軟件的進(jìn)一步應(yīng)用,處方干預(yù)將變得更加準(zhǔn)確、高效和科學(xué),從處方點(diǎn)評(píng)向全處方監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)變將成為趨勢(shì)。處方干預(yù)行政化手段的應(yīng)用,既讓臨床醫(yī)師意識(shí)到處方規(guī)范化、合理化開具的重要性,又讓審方藥師在院內(nèi)的工作地位得以提升。處方干預(yù)集成平臺(tái)所做的一切,最終將使患者受益。

利益沖突無