陳禮江,胡傳峰,唐靜,鄭瑞呢,關(guān)雪凌,黃文昊,覃朝暉

1. 徐州醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院,江蘇 徐州 221004;2. 徐州市衛(wèi)生健康委員會(huì),江蘇 徐州 221018;3. 鹽城市疾病預(yù)防控制中心辦公室,江蘇 鹽城 224001;4. 徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援研究中心,江蘇 徐州 221004

2019年,國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》(國(guó)衛(wèi)基層函〔2019〕121號(hào)),要求通過緊密型醫(yī)共體建設(shè),進(jìn)一步完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效率,加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,推動(dòng)構(gòu)建分級(jí)診療、合理診治和有序就醫(yī)新秩序。并在隨后發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)省和試點(diǎn)縣名單的通知》(國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2019〕708號(hào))中確定了567個(gè)緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)縣。江蘇省新沂市作為試點(diǎn)縣之一,較早地開始了縣域醫(yī)共體建設(shè)。就診患者對(duì)醫(yī)共體的認(rèn)知和參與對(duì)醫(yī)共體的建設(shè)和發(fā)展至關(guān)重要[1-2],也是醫(yī)共體建設(shè)以“居民健康為中心”服務(wù)要求的重要體現(xiàn)[3]?；颊邔?duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知程度將直接影響各級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源的利用和分級(jí)診療制度的效果[4-6],研究患者對(duì)醫(yī)共體的認(rèn)知, 對(duì)醫(yī)共體的進(jìn)一步發(fā)展及有序就醫(yī)新秩序的形成具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。本研究選取江蘇新沂為抽樣地區(qū),分析新沂市緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)的就診患者對(duì)醫(yī)共體的認(rèn)知情況及影響因素,為進(jìn)一步完善縣域醫(yī)共體建設(shè),促進(jìn)患者合理就醫(yī)流向提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取以新沂市人民醫(yī)院為核心醫(yī)院的醫(yī)共體為抽樣單位,包括核心醫(yī)院和1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下轄村衛(wèi)生室。從抽中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中隨機(jī)抽取門診和住院患者作為研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查。本次調(diào)查共發(fā)放問卷1 100 份,回收有效問卷1 068份,有效回收率97.1%。

1.2 研究方法

本研究自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷,并通過預(yù)調(diào)查調(diào)整問卷,由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。問卷內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況、對(duì)醫(yī)共體的認(rèn)知情況、認(rèn)知途徑、認(rèn)可度等。本次調(diào)查采用的量表Cronbach’sα為0.953,具有較高信度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入,運(yùn)用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及相對(duì)數(shù)描述,單因素分析采用χ2檢驗(yàn),多因素分析采用logistic回歸分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次共調(diào)查1 068名就診患者,男性504人(47.2%),女性564人(52.8%);患者平均年齡(55.56±17.96)歲,其中18～39歲254人(23.8%),40～59歲314人(29.4%),60～79歲428人(40.1%),80歲及以上72人(6.7%);文化程度構(gòu)成為:小學(xué)及以下464人(43.4%),初中349人(32.7%),高中或中專145人(13.6%),大專及以上110人(10.3%);婚姻狀況為在婚者920人(86.1%)。見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況[n(%)]

2.2 調(diào)查對(duì)象醫(yī)共體知曉情況

本次調(diào)查對(duì)象中有392人(36.7%)知曉醫(yī)共體,成員醫(yī)院就診患者的知曉率(41.6%)高于核心醫(yī)院就診患者(28.8%)。其中,通過醫(yī)院途徑了解醫(yī)共體的患者最多(168人,占42.9%),其次是社區(qū)宣傳(120人,30.6%),之后分別是親友告知(44人,11.2%)、網(wǎng)絡(luò)及新聞報(bào)道(41人,10.5%)和政府機(jī)關(guān)宣傳(19人,4.8%)。有880名(82.4%)患者認(rèn)為醫(yī)共體建設(shè)能夠提高基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力,798名(74.7%)患者認(rèn)為醫(yī)共體建設(shè)能夠促進(jìn)患者基層首診。見表2。

表2 醫(yī)共體就診患者對(duì)醫(yī)共體的知曉情況[n(%)]

2.3 調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)共體知曉的影響因素分析

2.3.1 單因素分析。以醫(yī)共體知曉情況為因變量,對(duì)可能影響就診患者對(duì)醫(yī)共體知曉的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果表明,機(jī)構(gòu)類別、戶籍所在地、文化程度、職業(yè)狀況、個(gè)人月收入、參加醫(yī)保類型、是否患慢性病、健康狀況自評(píng)、有無(wú)生理失能、ADL有無(wú)損害、到最近綜合醫(yī)院的時(shí)間、常見病、多發(fā)病就醫(yī)首選機(jī)構(gòu)、是否聽說(shuō)過家庭簽約醫(yī)生服務(wù)、是否利用過醫(yī)共體服務(wù)、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)了解情況影響就診患者對(duì)醫(yī)共體的認(rèn)知,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 調(diào)查對(duì)象醫(yī)共體知曉情況單因素分析

2.3.2 多因素分析。將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的15個(gè)因素作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,成員醫(yī)院(OR=1.884)、城鎮(zhèn)戶口(OR=2.060)、月收入較高(OR2000～5000=2.172、OR5000～8000=1.844)、初中文化(OR=1.679)、聽說(shuō)過家庭醫(yī)生(OR=2.244)、接受過醫(yī)共體服務(wù)(OR=5.559)和對(duì)醫(yī)保了解較多(OR一般了解=1.983、OR比較了解=2.642、OR非常了解=9.526)的就診患者醫(yī)共體的知曉率更高。見表4。

表4 醫(yī)調(diào)查對(duì)象醫(yī)共體知曉情況多因素分析

3 討論

3.1 醫(yī)共體就診患者對(duì)醫(yī)共體的認(rèn)知水平不高

江蘇省新沂市作為緊密型縣域醫(yī)共體國(guó)家試點(diǎn)城市和江蘇省縣域醫(yī)共體省級(jí)聯(lián)絡(luò)城市,醫(yī)共體內(nèi)就診患者對(duì)醫(yī)共體的知曉率僅達(dá)到36.7%,高于安徽地區(qū)(34.6%)[7]和山東某市(21.9%)[8]醫(yī)共體內(nèi)患者知曉率,低于浙江省居民知曉率(48.6%、45.2%)[9-10],但其對(duì)醫(yī)共體認(rèn)可度較高。從知曉途徑可以看出,通過“醫(yī)院宣傳”了解到醫(yī)共體的人數(shù)最多,占42.9%,相關(guān)研究也顯示,醫(yī)院和醫(yī)生宣傳是患者了解醫(yī)聯(lián)體的主要途徑[11-12]。因此在醫(yī)共體的宣傳上,醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮著重要作用,而通過“政府宣傳”知曉的僅占4.8%,究其原因,可能是政府部門宣傳力度不足且手段單一[13-14],在調(diào)查的過程中還發(fā)現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品供給有限,許多患者表示在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)法獲得一些藥品,患者沒有享受到該制度的利好,因而對(duì)醫(yī)共體的關(guān)注度不夠。

3.2 成員醫(yī)院的就診患者對(duì)醫(yī)共體知曉率較高

研究顯示,在成員醫(yī)院的就診患者的醫(yī)共體知曉率達(dá)到41.6%,高于核心醫(yī)院(28.8%)就診患者的知曉率。多因素分析結(jié)果中也表明與核心醫(yī)院相比,成員醫(yī)院的就診患者醫(yī)共體知曉率更高(OR=1.884)。相關(guān)研究顯示,在基層就醫(yī)的患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策了解程度更高[15]。由于醫(yī)共體建設(shè)主要是通過核心醫(yī)院的幫扶,推動(dòng)醫(yī)療資源下沉,提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平,醫(yī)共體內(nèi)的遠(yuǎn)程醫(yī)療、義診、專家坐診、健康教育講座等醫(yī)共體各項(xiàng)服務(wù)是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有所體現(xiàn),因此在基層就醫(yī)的患者醫(yī)共體知曉率會(huì)更高。

3.3 城鎮(zhèn)戶口、月收入較高的就診患者醫(yī)共體知曉率更高

結(jié)果顯示,就診患者的戶口類型,月收入是影響其醫(yī)共體知曉率的顯著性因素。城鎮(zhèn)戶口、月收入為2 000～5 000元和5 000～8 000元的就診患者醫(yī)共體知曉率更高。這可能是這部分患者經(jīng)濟(jì)水平和生活條件較高,更加注重自身的健康狀況,對(duì)可能影響自己就醫(yī)的相關(guān)政策更加關(guān)注。

3.4 聽說(shuō)過家庭醫(yī)生、接受過醫(yī)共體服務(wù)及對(duì)醫(yī)保了解較多的就診患者醫(yī)共體的知曉率更高

研究結(jié)果表明聽說(shuō)過家庭醫(yī)生、接受過醫(yī)共體服務(wù)及對(duì)醫(yī)保了解較多的就診患者醫(yī)共體的知曉率更高。家庭醫(yī)生除了為居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外,還擔(dān)任著健康教育的角色,對(duì)加強(qiáng)居民醫(yī)聯(lián)體知曉程度起著重要作用[16-17],接受醫(yī)共體服務(wù)是就診患者了解醫(yī)共體最直接的方式,其不僅能提高患者的知曉率,還能使患者對(duì)醫(yī)共體的內(nèi)涵及便利性增加認(rèn)識(shí)。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)了解更多的患者其一方面可能更加關(guān)注與醫(yī)療相關(guān)的政策,另一方面醫(yī)共體建設(shè)與醫(yī)保支付方式的改革密切相關(guān)[18],新沂市探索形成了總額預(yù)算下,按人頭、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式和差別化的就醫(yī)起付線和醫(yī)保補(bǔ)償比例,因而患者在了解醫(yī)保相關(guān)政策的同時(shí)也能了解醫(yī)共體。

綜上所述,新沂市醫(yī)共體內(nèi)就診患者醫(yī)共體的知曉率還有待提高,機(jī)構(gòu)類型、戶口類型、月收入、文化程度、是否聽說(shuō)過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、是否接受過醫(yī)共體服務(wù)和了解醫(yī)保情況影響患者醫(yī)共體知曉率。相關(guān)部門和社會(huì)應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作,采取措施,提高患者的知曉率:① 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在病房、掛號(hào)、候診大廳等場(chǎng)所發(fā)放醫(yī)共體相關(guān)政策的宣傳手冊(cè)或播放宣傳視頻;② 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)[19-20],在醫(yī)務(wù)人員與患者接觸過程中,要求醫(yī)務(wù)人員將醫(yī)共體政策向患者進(jìn)行宣傳,提高就診患者知曉率;③ 加大政府部門的宣傳力度和渠道,衛(wèi)生與醫(yī)保部門可以通過網(wǎng)絡(luò)媒體、報(bào)刊或現(xiàn)場(chǎng)宣傳等渠道[21],向患者及居民講解醫(yī)共體相關(guān)政策的內(nèi)涵、作用和好處,使患者由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)了解醫(yī)共體;④ 加快緊密型醫(yī)共體的建設(shè),加強(qiáng)核心醫(yī)院對(duì)成員醫(yī)院的幫扶力度[22],加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、公共衛(wèi)生管理、藥械業(yè)務(wù)管理、醫(yī)?；鸸芾淼鹊慕y(tǒng)一[23-25],進(jìn)一步提高緊密程度,讓患者切實(shí)感受到政策紅利,進(jìn)而提高對(duì)醫(yī)共體的知曉度和認(rèn)可度。

利益沖突無(wú)