陳艷奇 劉弘毅 范源

摘要：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為橋本甲狀腺炎是一種慢性自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制中細(xì)胞免疫和體液免疫均發(fā)揮復(fù)雜自身免疫反應(yīng)作用；因甲狀腺疾病在中醫(yī)學(xué)中統(tǒng)稱為癭病，故臨床上橋本甲狀腺炎主要是參照癭病進(jìn)行辨證論治，該病的病機(jī)為氣滯、痰凝、瘀血內(nèi)阻于頸部。甲狀腺是內(nèi)分泌系統(tǒng)中的重要器官，具有促進(jìn)人體生長發(fā)育、協(xié)調(diào)五臟六腑功能及參與機(jī)體新陳代謝等作用，這與中醫(yī)學(xué)玄府的功能有密切聯(lián)系，玄府暢通，則氣液宣通，人體各器官生理功能得以正常發(fā)揮；玄府郁閉不通或開通太過，均會(huì)導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行異常，致使發(fā)生甲狀腺相關(guān)病變，基于開通玄府理論，從理氣開玄、祛痰開玄、化瘀開玄、補(bǔ)虛開玄4個(gè)方面論治橋本甲狀腺炎。

關(guān)鍵詞：玄府；橋本甲狀腺炎；癭病

中圖分類號(hào)：R581.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2023）03-0017-05

橋本甲狀腺炎（hashimoto thyroiditis，HT），又稱慢性淋巴細(xì)胞性或自身免疫性甲狀腺炎，是最常見的自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITDs），其病因主要為遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用，致使免疫耐受功能喪失，對(duì)甲狀腺組織自身免疫攻擊，其組織病理學(xué)特征包括淋巴漿細(xì)胞浸潤、伴有生發(fā)中心的淋巴濾泡形成和實(shí)質(zhì)萎縮。臨床上，橋本甲狀腺炎是由于甲狀腺損傷而導(dǎo)致的全身性表現(xiàn)^［1-3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中橋本甲狀腺炎的五個(gè)超聲特征為彌漫性低回聲、實(shí)質(zhì)不均一性、低回聲微結(jié)節(jié)、回聲分隔和血管豐富樣改變^［4］。當(dāng)甲狀腺組織發(fā)生病變或甲功異常時(shí)，均會(huì)有相應(yīng)的超聲特征變化，這與中醫(yī)的玄府至微至細(xì)結(jié)構(gòu)有共通之處，微玄府無處不在，甲狀腺組織中也有玄府的存在，當(dāng)玄府結(jié)構(gòu)發(fā)生微妙變化及運(yùn)行不利時(shí)，甲狀腺組織也會(huì)隨之發(fā)生病變（超聲提示彌漫性組織結(jié)構(gòu)、回聲不均等變化及血清TMAb（甲狀腺微粒體抗體）、TGAb（甲狀腺球蛋白抗體） 升高）。所以，從開玄府理論治療HT有一定的療效，劉完素將玄府分為虛實(shí)兩個(gè)方面，分別采用虛證開玄和實(shí)證開玄兩種方法治療身體疾患。王旭^［5］根據(jù)橋本甲狀腺炎的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“癭病”、“虛勞”范疇，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，多以脾腎虧虛為本，氣滯、痰凝、血瘀為標(biāo)，所以多以補(bǔ)虛、理氣、化痰、祛瘀治療本病。

1 玄府的概念

“玄府”的內(nèi)涵在中醫(yī)歷史長河中不斷的被豐富，其概念首見《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑査疅嵫ㄕ摗菲疲骸八^玄府者，汗孔也”，即狹義玄府。至金元時(shí)期，劉河間將玄府的概念進(jìn)一步延申，認(rèn)為玄府存在于世間萬物，無物不有；對(duì)于人體而言，存在人體各個(gè)組織結(jié)構(gòu)中，無處不有，乃人體氣機(jī)升降的道路門戶，氣血津液運(yùn)行的通路，具有使氣機(jī)通達(dá)，津液運(yùn)行，氣血滲灌，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的功能，即廣義玄府。王明杰等^［6］歸納劉氏關(guān)于玄府的論述，認(rèn)為玄府的特性有3點(diǎn)：（1）廣泛存在性，玄府遍布身體各處，內(nèi)至五臟六腑，外至四肢百骸及皮膚孔竅，世間具有生命活動(dòng)的萬物均不例外。（2）結(jié)構(gòu)形態(tài)微觀性，所謂微玄府，即指玄府的形態(tài)玄冥幽微，非肉眼所窺見的極細(xì)微結(jié)構(gòu)。（3）開闔通利性，王氏認(rèn)為玄府是氣血精津液的通流之路，貴開忌闔，只有開合有度，才能使生命活動(dòng)正常進(jìn)行。

2 玄府的生理

2.1 玄府為氣機(jī)升降之門戶 氣的運(yùn)動(dòng)是人體最基本的生命活動(dòng)支撐，氣之可以正常的運(yùn)行，必然有賴于氣的運(yùn)行通道。氣的特性是“至大無外，至小無內(nèi)”，可見，氣乃至微至小，所以必然有相應(yīng)的至微至細(xì)的玄微府結(jié)構(gòu)作為氣運(yùn)行的道路。

2.2 玄府為氣液通行之道路 津液是人體一切正常津液的總稱，是構(gòu)成人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。津液的生成、輸布、排泄是由多個(gè)臟腑共同參與的復(fù)雜過程，整體過程如《素問經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。就人體內(nèi)部而言，存在內(nèi)臟玄府之說，所以玄府是其具體的運(yùn)行途徑，這與《醫(yī)略十三篇》中講的“玄府者，所以出津液也”不謀而和。

2.3 玄府為神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞軸 神是指自然界一切生命活動(dòng)的總稱，指人的精神、意識(shí)、思維、情志、感覺、動(dòng)作等生理活動(dòng)。神的正常活動(dòng)也離不開水谷精氣的充養(yǎng)，氣血精津液正常運(yùn)行才能保證水谷精氣供應(yīng)充足，津液正常運(yùn)行離不開玄府的功能，玄府樞紐通暢則神機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.4 玄府為陰陽調(diào)和之孔竅 羅再瓊等^［7］認(rèn)為玄府無器不有，其啟閉開闔功能促使機(jī)體津液平和通行，體用如一，維持著機(jī)體的陰陽平和，并且玄府具有似孔門的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，分為體表之玄府、脈絡(luò)之玄府、臟腑官竅之玄府，發(fā)揮調(diào)節(jié)營衛(wèi)，通行氣血，運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)等作用。

3 玄府的病理

玄府的基本病機(jī)為郁閉不通或開通太過，宣通達(dá)郁為治療玄府的主要原則。玄府閉塞不通，導(dǎo)致氣血、津液、榮衛(wèi)、精神不能出入升降，玄府郁閉加重，而產(chǎn)生氣病、血病、水病、神病等諸多疾病。玄府作為氣血津液運(yùn)行的通路和媒介，外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、氣血津液失養(yǎng)等繁多因素，均會(huì)影響玄府的正常通利功能。正如朱丹溪云：“一有怫郁，百病生焉。”玄府郁閉程度不同，病變輕重也不一，這與劉河間所云的“各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也”不謀而和。常富業(yè)等^［8］認(rèn)為玄府遍布全身，是無物不有的至細(xì)至微的結(jié)構(gòu)，任何結(jié)構(gòu)層次發(fā)生的病變都可以歸結(jié)為玄府病變。陳震萍等^［9］認(rèn)為玄府有內(nèi)臟玄府、外表玄府等不同，兩者既在病理上相互影響，又在功能上存在共通性。

橋本甲狀腺炎屬于中醫(yī)“癭病”范疇，其中醫(yī)病機(jī)為氣滯、痰凝、瘀血內(nèi)阻于頸部，氣血津液相輔相成，津能載氣、氣能行津、血隨氣行，當(dāng)玄府不通或郁閉加重時(shí)，津液阻滯不通，則導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀阻滯于頸前，而導(dǎo)致甲狀腺內(nèi)部組織及細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，甲狀腺組織彌漫性改變，致使橋本甲狀腺炎發(fā)生，若治療不及時(shí)，病情遷延日久進(jìn)一步發(fā)展，最終患上甲減、甲亢、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌等相關(guān)疾病。

4 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)玄府的認(rèn)識(shí)

4.1 玄府的微循環(huán)說 鄭國慶等^［10］指出玄府的“至微至細(xì)，無處不在”結(jié)構(gòu)與現(xiàn)代為微循環(huán)結(jié)構(gòu)相符合。清代醫(yī)家周學(xué)海指出：“……舌體隱藍(lán)，為濁血滿布于細(xì)絡(luò)，細(xì)絡(luò)即玄也。”這里明確指出細(xì)絡(luò)為玄。張介賓于《類經(jīng)》中提出：“絡(luò)之別者為孫，孫者言其小也，愈小愈多矣，凡人遍體細(xì)脈，即皆膚腠之孫絡(luò)也?！睂O絡(luò)形態(tài)細(xì)微、相互關(guān)聯(lián)為網(wǎng)絡(luò)，遍布機(jī)體，加強(qiáng)經(jīng)脈氣血和機(jī)體各組織的聯(lián)系，為機(jī)體各處輸布精微。故有學(xué)者認(rèn)為^［11］玄府可能由孫絡(luò)轉(zhuǎn)換而來。經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通路，孫絡(luò)是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的最小單位，相互聯(lián)系成網(wǎng)，將機(jī)體氣血布散至全身，玄府作為孫絡(luò)的延續(xù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，微循環(huán)是血液循環(huán)系統(tǒng)的末梢部位，為微血管網(wǎng)絡(luò)中微靜脈和微動(dòng)脈之間的血液循環(huán)，負(fù)責(zé)血液流通、血液分布和組織灌注，并直接參與組織細(xì)胞的營養(yǎng)代謝和氣體交換等。綜上，玄府和微循環(huán)有諸多結(jié)構(gòu)上和功能上的共同點(diǎn)。

4.2 玄府的離子通道說 劉氏^［12］提出在中醫(yī)學(xué)中玄府是機(jī)體結(jié)構(gòu)中最細(xì)小的單位，有學(xué)者^［13］認(rèn)為它與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)離子通道結(jié)構(gòu)及功能有共同性，離子通道由跨膜蛋白構(gòu)成，是生物體內(nèi)信息傳遞的基本單位，控制分泌、代謝、收縮和興奮性變化等重要生命過程。離子通道對(duì)膜蛋白管道提供了孔隙，離子沿著它們的電化學(xué)梯度快速、高度選擇性嚴(yán)格控制移動(dòng)^［14］。所有活細(xì)胞都需要膜蛋白，離子、溶質(zhì)和其他小分子穿過細(xì)胞膜離不開膜蛋白的調(diào)節(jié)運(yùn)輸。相比之下，活性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白可以將部分分子的電化學(xué)梯度向上移動(dòng)。甲狀腺激素（TSH）對(duì)于調(diào)節(jié)重要器官的發(fā)育和代謝也離不開離子通道，TSH通過與核受體相互作用直接影響基因表達(dá)（基因組效應(yīng)）和激活蛋白激酶和/或離子通道（短期效應(yīng)）產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)。在離子通道的情況下，這種激活可以是直接的，或者由膜或細(xì)胞質(zhì)受體介導(dǎo)。短期激活的信號(hào)通路通常在基因組效應(yīng)調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用^［15］。所以，維持甲狀腺結(jié)構(gòu)及功能的正常，離不開玄府的離子通道正常運(yùn)行。

4.3 玄府的水通道蛋白說 有學(xué)者^［16］認(rèn)為玄府結(jié)構(gòu)與水通道蛋白結(jié)構(gòu)有相似之處，水通蛋白又叫水孔蛋白（aquaproin，AQP），是一族可使水通過生物膜的膜蛋白，AQP遍布于機(jī)體細(xì)胞中，對(duì)人體的細(xì)胞組織器官及全身的水平衡有著重要作用。玄府遍布機(jī)體各處，兩者極其相似。有研究表明^［17］AQP4在甲狀腺濾泡細(xì)胞有特異性表達(dá)，對(duì)甲狀腺激素的合成和分泌過程中的滲透壓改變有精細(xì)的作用，可以維持甲狀腺濾泡功能。當(dāng)玄府閉塞不通或運(yùn)行太過時(shí)，其相應(yīng)的甲狀腺玄府也會(huì)受到影響，其相應(yīng)的蛋白表達(dá)發(fā)生異常，從而也會(huì)影響甲狀腺激素的合成與分泌，甚至結(jié)構(gòu)上的改變。

4.4 玄府的細(xì)胞間隙說 微玄府結(jié)構(gòu)與現(xiàn)代細(xì)胞間隙也存在一定的關(guān)聯(lián)，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論中“藏象學(xué)說”的比類取象思維，不難看出兩者的密切聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)甲狀腺是由許多球狀結(jié)構(gòu)組成，稱為甲狀腺濾泡，由濾泡間細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）和毛細(xì)血管網(wǎng)支撐。每個(gè)濾泡都是甲狀腺的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)和功能單位。濾泡主要由甲狀腺細(xì)胞（濾泡上皮細(xì)胞）組成。甲狀腺細(xì)胞具有特定的結(jié)構(gòu)性：其頂端有許多微絨毛，面向?yàn)V泡腔，其基底面有基底層^［18］。有研究者^［19］觀察到在電子顯微鏡下，小鼠甲狀腺的外觀在腺體的不同成分之間的相互關(guān)系和單個(gè)細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)組織方面都非常有規(guī)律。國外學(xué)者^［20］通過電子顯微鏡檢查了40個(gè)人類胎兒的甲狀腺細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，在人類甲狀腺中，濾泡腔被認(rèn)為是細(xì)胞內(nèi)的起源，它的形成被推測為從平滑內(nèi)質(zhì)網(wǎng)衍生出的細(xì)胞內(nèi)管胞開始，隨后相鄰細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)管胞融合產(chǎn)生了腔體。常富業(yè)等^［21-22］人曾提出，玄府與細(xì)胞間隙在形態(tài)、功能等方面均具有較高的相關(guān)性。細(xì)胞間隙是一個(gè)細(xì)胞與另一個(gè)細(xì)胞的空間，由細(xì)胞外液所充盈，是廣大細(xì)胞之間的交流與細(xì)胞分泌的化學(xué)物質(zhì)信號(hào)傳遞。

5 橋本甲狀腺炎的辨證論治

5.1 疏肝理氣開玄法 有學(xué)者認(rèn)為^［23］橋本甲狀腺炎的病機(jī)以肝郁氣滯為核心，由于長期郁怒悲傷，郁不得泄，怒不得發(fā)，情志郁遏肝郁氣滯，氣機(jī)不利致HT發(fā)生。有研究者^［24］認(rèn)為HT的病機(jī)與氣機(jī)郁滯密不可分，肝喜調(diào)達(dá)，以舒暢為貴，若長期肝氣失于疏泄，氣機(jī)失于調(diào)暢，使肝玄府運(yùn)行不利，累及全身體內(nèi)外玄府功能，使體內(nèi)津液代謝發(fā)生障礙，尤其是影響人體內(nèi)分泌系統(tǒng)最重要的器官甲狀腺，所以認(rèn)為使用疏肝理氣開玄法治療HT效果較好。

5.2 化痰祛瘀開玄法 化痰開玄法又分為清肝化痰開玄法、解毒化痰開玄法、疏肝理氣化痰開玄法、健脾理氣化痰法開玄法；化瘀法又稱益氣化瘀開玄法；通過上述方法治療橋本氏病，諸多醫(yī)家有各自獨(dú)特的見解。高舜天^［25］對(duì)清癭化痰湯治療橋本甲狀腺炎肝郁痰凝證的臨床效果觀察，分別設(shè)立治療組與對(duì)照組各46例，對(duì)照組予優(yōu)甲樂，觀察組在服用優(yōu)甲樂基礎(chǔ)上加用消癭化痰湯，結(jié)果顯示觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，觀察組治療后（FT3，F(xiàn)T4，TSH，ATG，A-TPO）較對(duì)照組明顯改善，說明清癭化痰湯清肝化痰法治療橋本甲狀腺炎肝郁痰凝證療效確切。何澤教授^［26］運(yùn)用解毒化痰通絡(luò)法，祛除痰毒開通玄府，治療橋本氏病1例，療效滿意。白濤^［27］總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用健脾理氣化痰法治療橋本甲狀腺炎脾虛氣郁痰阻證，并進(jìn)行臨床觀察，分別設(shè)立對(duì)照組與觀察組各43例，對(duì)照組予口服優(yōu)甲樂，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用健脾理氣化痰消癭方，均觀察6個(gè)月，結(jié)果顯示，觀察組有效率達(dá)95.35%，優(yōu)于對(duì)照組，療效顯著。陳威妮等^［28］人運(yùn)用補(bǔ)氣化痰方開通玄府治療HT，其治療較好，改善患者癥狀，降低甲狀腺自身抗體滴度（TPOAB，TGAB），改善調(diào)節(jié)T細(xì)胞水平（提高CD4+T細(xì)胞FOXP3 mRNA表達(dá)水平）。邵迎新^［29］認(rèn)為甲狀腺功能正常的HT病機(jī)關(guān)鍵是氣虛血瘀，運(yùn)用益氣化瘀法治療本病取得較好療效。

5.3 補(bǔ)益脾腎開玄法 橋本甲狀腺炎在中醫(yī)病機(jī)中以本虛標(biāo)實(shí)為主，脾腎虧虛為本，當(dāng)脾腎玄府虧虛時(shí)，會(huì)滯塞五臟玄府氣血津液運(yùn)行失常，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀，壅滯頸前，而產(chǎn)生相關(guān)甲狀腺組織病變，導(dǎo)致甲狀腺超聲提示彌漫性改變，即最初期的橋本氏病，中醫(yī)通過補(bǔ)益脾腎開玄法使玄府通暢、充盈，氣血運(yùn)行通利。曹瑩等^［30］人通過補(bǔ)元膠囊治療橋本甲狀腺炎（脾腎陽虛證）的臨床觀察，并提出脾腎陽虛是橋本甲狀腺炎的主要病理環(huán)節(jié)，補(bǔ)元膠囊治以溫補(bǔ)脾腎，在臨床實(shí)踐中取得良好療效。胡一奇等^［31］人對(duì)陽和湯治療脾腎陽虛型橋本氏病進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)觀察，實(shí)驗(yàn)組予陽和湯，對(duì)照組予優(yōu)甲樂，2組共觀察12周。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果為治療組優(yōu)于對(duì)照組，并且充分證明通過溫補(bǔ)脾腎的方法治療脾腎陽虛型橋本氏病療效確切。莫丹平^［32］運(yùn)用大補(bǔ)元煎治療脾腎陽虛型橋本氏病療效確切。吳敏教授^［33］認(rèn)為本病的主要病因病機(jī)為脾腎虧虛，采用芪貝消瘤方通過健脾益腎治療本病取得了較好的療效。耿贇等^［34］人通過對(duì)扶正清癭湯治療脾腎陽虛型橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退的臨床實(shí)驗(yàn)研究，設(shè)立隨機(jī)對(duì)照組和治療組各42例，并且在都予以左甲狀腺素鈉片常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組額外予以扶正清癭湯，結(jié)果顯示治療組效果優(yōu)于對(duì)照組，充分證明扶正清癭湯聯(lián)合西藥能有效降低脾腎陽虛型橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退患者抗甲狀腺抗體滴度，可明顯改善患者甲狀腺功能及臨床癥狀，臨床療效優(yōu)于單純西藥治療。補(bǔ)益脾腎的中藥治療，使脾腎玄府恢復(fù)其正常功能，從而使氣血運(yùn)行通暢，甲狀腺組織及功能不發(fā)生病變。

6 小結(jié)

玄府理論內(nèi)涵豐富，已為臨床上疾病的認(rèn)識(shí)和診治提供了多種方法和手段，但目前其在癭病的治療中運(yùn)用甚少。HT的致病因素復(fù)雜，從玄府理論角度對(duì)HT的診治進(jìn)行探討，確定HT的病因病機(jī)、基本治則，認(rèn)為脾腎虧虛為發(fā)病之本，氣滯、痰凝、血瘀為其標(biāo)，而玄府閉塞是發(fā)病的關(guān)鍵所在，故提出開通玄府是橋本氏病的基本治則，同時(shí)根據(jù)標(biāo)本緩急的不同，針對(duì)實(shí)證和虛證分別運(yùn)用補(bǔ)虛、理氣、化痰、祛瘀的不同開玄法治療。以上認(rèn)識(shí)為中醫(yī)藥治療HT提供了新的思路和方法，以期提高中醫(yī)藥治療橋本氏病的臨床療效，同時(shí)使玄府學(xué)說在臨床上獲得更好地運(yùn)用。

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（收稿日期：2022-05-30）