高朗 茶秀艷 李曉華 蔡政 劉紅英

摘要：“脾主運化，肺主行水”，人體水濕的運化得益于脾之升清，肺之布散。若脾虛失運，則水濕停聚成痰，上貯于肺器之中，肺氣閉阻，不霧精微，則脈道不利，易生瘀血，痰瘀混雜于肺，日久化生成結(jié)節(jié)。故基于“塞因塞用”這一核心治療思想，提出治療肺結(jié)節(jié)以“培補脾土”為主要治法，配合宣肺、化痰等手段，標本同治，以達到消散結(jié)節(jié)的最終治療目的。

關(guān)鍵詞：塞因塞用；肺結(jié)節(jié)；健脾益氣；化痰散結(jié)

中圖分類號：R563 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）03-0021-04

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodules，PN）是指影像學下肺內(nèi)單個或多個密度增高、直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規(guī)則形陰影病灶^［1］，其惡性率多與直徑大小成正比^［2］。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展和大眾定期體檢意識的增強，肺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增多^［3］，已成為呼吸科、腫瘤科的常見疾病之一。西醫(yī)認為其病因可分為良性（良性腫瘤、炎癥、血管性病變等）和惡性（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤）^［4］。溯源中醫(yī)文獻尚無相關(guān)病名的記載，根據(jù)肺結(jié)節(jié)的病位、臨床癥狀及發(fā)病特點，多將其歸屬“積聚”、“肺積”等范疇^［5］。如《太平圣惠方》中言：“夫積者陰氣也……精氣蘊蓄在內(nèi)，不得宣通，結(jié)搏于臟腑之間，故為積聚之病也”。中醫(yī)認為該病多因肺氣虧虛、痰瘀凝滯，以扶正祛邪為主要治療原則^［6］?，F(xiàn)代醫(yī)家姜良鐸教授認為若正氣虧虛，痰瘀阻滯三焦致有形之物積聚于肺，則發(fā)為本病，治療當以疏利三焦，消補兼施^［7］。國醫(yī)大師葛琳儀認為肺結(jié)節(jié)多因肺氣虧虛，痰瘀互結(jié)所致，治療上主張用“清法”以順肺之特性^［8］?，F(xiàn)從肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生多因脾濕健運進行論述，進而提出運用“塞因塞用”法辨治本病，以期為臨床提供新的思路。

1 運用“塞因塞用”論治肺結(jié)節(jié)的理論基礎(chǔ)

1.1 脾胃一虛，肺氣先絕 《素靈微蘊·藏象解》云：“脾陽蒸動，化為云霧，而上升于肺，是為肺氣”，闡釋了肺氣之源為脾陽蒸騰。脾為生氣之源，肺為主氣之樞^［9］，凡水谷入口，必先歸于胃，胃納谷之氣、取谷之味而化精微輸于脾，脾升清于肺；肺司呼吸，吐故納新，脾肺兩清之氣相合，謂之宗氣，宗氣盛，輸布有力，則人體充實。肺又為華蓋，居高位，經(jīng)鼻竅與外界相通，易受侵襲，也易貯臟物。誠如《本草求真》云：“肺為清肅之臟，處于至高，不容一物”，故肺氣的盛衰取決于脾氣的強弱，若脾胃虛損，不化精微濡養(yǎng)肺臟，又遇外界濁氣侵擾，肺失濡潤，痰瘀則深入肺絡(luò)，奠定了肺結(jié)節(jié)生成的病理基礎(chǔ)。

1.2 清陽不升，濁陰貯肺 《素問》云：“夫胃受水谷，故清陽升而濁陰降，以傳化出入，滋榮一身也?！比梭w一身之氣的升降全在脾胃調(diào)暢，脾倦少運則清陽不升，胃中不調(diào)則濁陰不降。因此，痰、濕、瘀等屬陰的病理產(chǎn)物可循行入肺。脾之運化賴于肺之宣降的協(xié)助，肺之宣降又依靠脾之運化的滋養(yǎng)，二者相輔相成，調(diào)節(jié)人體水液的代謝。脾氣健運則痰無從生，脾氣一弱則痰多而上貯肺器，肺氣宣降受阻，水道不通，一則痰濕停聚于肺，二則精微不霧，故見脈道失養(yǎng)，瘀血自生。痰瘀膠著，日久變生結(jié)節(jié)積聚，此為肺結(jié)節(jié)形成甚則惡變之關(guān)鍵。

1.3 肺失治節(jié)，痰瘀停聚 《靈蘭秘典論》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，高度概括了肺的主要功能：（1）司呼吸：肺經(jīng)鼻竅、腠理和皮毛與外界相通，通過宣發(fā)肅降完成人體的吸清排濁，正如“宣發(fā)者，升而散精，肅降者，沉而斂氣”^［10］。（2）朝百脈：肺與心皆居胸膈之上，為心之蓋，能助心行血。氣足則血行，故肺氣通調(diào)能使營養(yǎng)精微經(jīng)脈絡(luò)循行致人體各部。（3）主行水：肺為水上之源，為體液輸布與排泄提供通暢道路。肺氣調(diào)暢則營衛(wèi)臟腑無所不治。當前人類生活環(huán)境污染，霧霾、尼古丁及油煙等物質(zhì)使得外界清氣渾濁，若再遇人體脾土受損，水谷不化精微，則肺臟散精無源、宣降乖錯、脈道痹阻、水道不通，水濕、痰濁及瘀血遂內(nèi)外搏結(jié)于肺，最終導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)的發(fā)生。

2 運用“塞因塞用”論治肺結(jié)節(jié)的切入點

“塞因塞用”是通過補益藥物治療具有閉塞不通癥狀虛證的一種中醫(yī)治療思路^［11］，又為“以補開塞”之法，屬于中醫(yī)特色療法中的反治法，多用于因虛致塞的病證，如癃閉、便秘、閉經(jīng)等^［12］。該法亦是補益之法，適用于脾虛痰瘀導(dǎo)致的疾病?！捌⑽刚撸瑐}廩之官，五味出焉”，脾胃為人體分金爐，腐熟水谷，化生濁精，精氣上輸于肺，肺氣宣發(fā)霧化于全身；肺主肅降，又將糟粕從大小腸、膀胱排出。若脾失健運，不識清濁，升降無序，致肺氣閉阻，通調(diào)無道，水液不能下輸于膀胱，則小便不利^［13］；大腸傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停，則大便不暢^［14］。故可從脾論治，健脾益氣以利二便排泄。“塞因塞用”法也常用于脾虛痰瘀型閉經(jīng)，《世醫(yī)得效方》云：“婦人以血為本，心生血，肝行血……灌注百脈，余者為月候”，脾為氣血生化之源，脾盛則奉心化赤，血歸胞中，月事以時下?！端貑柦B識》云：“凡血枯經(jīng)閉，固屬虛候，然必有瘀積”，若脾氣虛損，新血不生，舊血不散，瘀滯胞中，則經(jīng)血不行。氣為血之帥，氣行則血行，誠如《素問》云：“月事不來者……治脾養(yǎng)血氣也?！敝窝字刂螝猓式∑⒁鏆庖彩侵委熼]經(jīng)的重要方法之一?！榜]”、“便秘”、“閉經(jīng)”皆可因下焦脾失健運，致肺氣郁閉或胞中閉阻，治當健脾以助運化。肺結(jié)節(jié)與中醫(yī)文獻中記載的“積聚”相似，如《內(nèi)經(jīng)》云：“五臟之氣虛，而內(nèi)外諸邪所侵，故留稽不行，遂成積聚?！币虼似⑻撌н\，致痰瘀互結(jié)于肺是肺結(jié)節(jié)值得重視的病機之一，故施以培土益氣法，以復(fù)脾胃化痰之力、肺臟調(diào)暢氣機之功。散精輸布有力，升降出入有序，則痰濁血瘀排泄有道，方可結(jié)散痰消。因此，從“塞因塞用”論治肺結(jié)節(jié)切實可行。

3 “塞因塞用”論治肺結(jié)節(jié)的臨床思路

3.1 益氣健脾，宣發(fā)肺氣為基本治則 《丹溪心法》云：“凡人身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也。治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本也?！惫侍岢鰪难a益脾土論治肺結(jié)節(jié)，重視脾氣之運化，強調(diào)肺氣之宣發(fā)?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”脾以健為運，肺以宣為用，脾土健運，可升清降濁，水濕升降出入有道，痰濁瘀血自生化無源。若脾之為病，多運化失職，不辨清濁，水濕停聚易生痰濕，上阻于肺，氣機被遏，不布精微，脈道不利則生瘀血，痰瘀二者混雜，日久而變生肺結(jié)節(jié)?！蹲C治準繩》云：“痰之生由于脾氣不足，不能致精于肺，而瘀以成者也，治痰宜先補脾，脾復(fù)健運之常，而痰自化矣”。故治療本病，應(yīng)以益氣健脾，宣發(fā)肺氣助痰瘀氣化而出為基本治則。

3.2 化痰散結(jié)為最終治療導(dǎo)向 肺結(jié)節(jié)實為虛實錯雜之證，痰瘀互結(jié)于肺為其標實，脾虛失運為其本虛，健脾益氣之時，化痰散結(jié)也應(yīng)貫穿其治療的始終，以達標本同治?，F(xiàn)代醫(yī)學對于肺結(jié)節(jié)的臨床干預(yù)多以8 mm為界，大于8 mm者且符合手術(shù)指征后可行手術(shù)治療，而小于8 mm者依據(jù)指南多為定期影像學隨訪^［15］。在臨床中，肺結(jié)節(jié)患者多因體檢檢出，無明顯手術(shù)指征，雖結(jié)節(jié)本身所表現(xiàn)的臨床癥狀并不明顯，但由于現(xiàn)代醫(yī)學無干預(yù)措施，性質(zhì)確定受限，患者常伴有不同程度的焦慮、失眠、甚至抑郁，大部分患者還存在過度醫(yī)療的問題^［16］。因此，肺結(jié)節(jié)最終治療目的是消散結(jié)節(jié)，痰瘀既是肺結(jié)節(jié)的致病因素，又是肺結(jié)節(jié)的病理產(chǎn)物，故化痰散結(jié)是辨治本病的最終治療導(dǎo)向。肺結(jié)節(jié)為有形之痰，若單予健脾化痰之法不能達到較好的臨床效果，故治療時可佐以浙貝母、貓爪草、牡蠣等化痰散結(jié)藥物，以助消散結(jié)節(jié)之力。

4 “塞因塞用”法辨治肺結(jié)節(jié)與西醫(yī)治療的耦合點

目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療肺結(jié)節(jié)的干預(yù)措施較少，臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常鍛煉是減少肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的有效措施，故而對于無手術(shù)指征的患者，臨床多建議其加強有氧運動，增強機體免疫力^［17］。脾為后天之本，脾氣散精的過程與人體各種免疫細胞的生成存在許多相識之處，通過補益脾土，必然可以幫助人體免疫功能的正常發(fā)揮^［18］，同時，補益脾氣，還可以促進肺部血液循環(huán)，從而有利于炎癥的吸收^［19］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，益氣健脾，燥濕化痰的經(jīng)典方——六君子湯，在治療肺炎、支氣管炎中可起到較好的抗炎作用^［20-21］。因此基于“塞因塞用”的治療思路，通過健脾益氣，助力痰濕氣化，可達到化痰祛瘀以散結(jié)的目的。

5 小結(jié)

“見痰治痰，見瘀治瘀，不顧正氣，則易致邪盛正衰，徒傷他臟”，臨床上多數(shù)肺結(jié)節(jié)患者，結(jié)節(jié)本身所表現(xiàn)的臨床癥狀并不明顯，但病機明確，在辨證清楚的前提下應(yīng)牢牢抓住健脾益氣、化痰散結(jié)之法，再根據(jù)不同患者的病情，四診合參進行個性化用藥，必要時加用西醫(yī)藥物或建議手術(shù)治療，以期獲得最佳治療效果。

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（收稿日期：2022-07-18）