屈長宏 王道成

摘要：心悸是臨床常見的癥狀，王道成教授認為心悸雖病位在心，但其病因病機與心肝脾肺腎均密切相關，五臟功能失調均可引起心悸，心悸的治療亦當從五臟入手，辨別和調節(jié)五臟之虛實；臨床遣藥組方則以內經“五臟苦欲補瀉”理論為基礎，在心治以酸收、咸軟、咸補；在肝治以甘緩、辛散、辛補、酸瀉；在脾治以苦燥、苦瀉、甘緩、甘補；在肺治以苦泄、酸收、酸補、辛瀉；在腎治以辛潤、苦堅、苦補。臨證時謹察病機，隨證加減，臨床療效較好。

關鍵詞：心悸；中醫(yī)；王道成；經驗

中圖分類號：R256.21 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）03-0007-03

心悸病名始見于《傷寒雜病論》，稱為“心動悸”、“心下悸”等，是病人自覺心中跳動、驚悸不安，甚則不能自主的一種病癥，常見于現代醫(yī)學的心律失常、心臟神經癥、病毒性心肌炎、心力衰竭等疾病^［1］。關于心悸的病因，歷代醫(yī)家多認為與受驚、虛勞、水飲、汗后受邪等有關^［2］，如《丹溪心法·驚悸怔忡》指出心悸當“責之虛與痰”，明·張景岳認為怔忡乃因陰虛勞損所致。王道成教授是全國名中醫(yī)王少華學術經驗繼承人、江蘇省第三批老中醫(yī)藥專家學術繼承指導老師、揚州市名中醫(yī)，從醫(yī)三十余載，在心悸的治療方面有獨到的見解和豐富的臨床經驗。王教授認為，心悸的病因病機與五臟均密切的關系，五臟功能失調均可引起心悸的發(fā)生，故治療心悸當從五臟入手，辨別五臟虛實，遣藥組方則以內經“五臟苦欲補瀉”理論為依據，注重從藥物的五味功效來選藥組方，臨床療效顯著。筆者跟隨王教授學習多年，受益匪淺，現將王教授治療心悸的學術思想和臨床經驗介紹如下。

1 理論來源

1.1 心悸的發(fā)生與五臟密切相關 心悸病位在心，與肝、脾、肺、腎均密切相關^［3］。《傷寒雜病論》對心悸的病因病機有較多的論述，認為五臟皆可致心悸^［4］，如汗后心陽不足的桂枝甘草湯證，心陰陽兩虛的炙甘草湯證，脾氣血兩虛的小建中湯證，腎陽虧虛、水飲凌心的真武湯證，太陽病誤治邪入少陽、樞機不利、膽火擾心的柴胡加龍骨牡蠣湯證，寒邪阻肺、飲停中焦的半夏麻黃丸證等，均是從心、脾、腎、肝膽、肺來論治心悸。姜氏等^［5］從藏象學說探討心悸與五臟的關系，亦認為心悸與腎脾肝肺等四臟均密切相關。王教授認為，心悸雖然病位在心，但五臟之病變均可導致心悸的發(fā)生，其病因病機與五臟有密切的關系。內經云：“心者君主之官，神明出焉”，又云“心藏神”，故心乃神之所居，若心之氣血陰陽不足，均可導致心失所養(yǎng)，心神不寧，而發(fā)為心悸；肝屬木，心屬火，二者為母子關系，肝病則可母病及子，累及心臟，若肝失疏泄，致氣滯血瘀，心氣不暢，可引起心悸；脾為“后天之本”，氣血生化之源，若脾氣虛弱，則氣血乏源，心失所養(yǎng)，而發(fā)為心悸；脾又主運化水谷精微，為生痰之源，若脾失健運，水濕內停，痰濁擾心，亦可引起心悸；肺為“相傅之官”，可輔心行血，若肺氣虛弱，不能助心行血，心血瘀阻，則發(fā)為心悸；又肺朝百脈，主治節(jié)，若肺失宣降，不能通調水道，水液運行失常，痰飲水濕停聚，累及心臟，亦可導致心悸；《素問·逆調論篇》云：“腎為水臟，主津液”，若腎陽虛衰，水飲內停，上凌于心，則發(fā)為心悸；又腎主藏精，內寓相火，若腎陰不足，則相火妄行，上擾心神，亦可發(fā)為心悸。故王教授治療心悸皆從五臟入手，臨證時應謹察病機，辨別五臟之虛實，治以調節(jié)五臟失調之功能，則可五臟和，心悸安。

1.2 “五臟苦欲補瀉”理論指導遣藥組方 在臨證中王教授擅于運用內經“五臟苦欲補瀉”理論進行遣藥組方通過調節(jié)五臟之虛實來治療心悸?！拔迮K苦欲補瀉”理論起源于《黃帝內經》，《素問·藏氣法時論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之”；“心苦緩，急食酸以收之”；“脾苦濕，急食苦以燥之”；“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”；“腎苦燥，急食辛以潤之”。又云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”；“欲軟，急食咸以軟之，用咸補之，甘瀉之”；“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”；“肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之”；“腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之”。“五臟苦欲補瀉”理論是指導臨證遣方用藥的基本法則^［6］，正如李中梓《醫(yī)宗必讀》所云：“夫五臟之苦欲補瀉，乃用藥第一義也，不明乎此，不足以言醫(yī)”，指出了“五臟苦欲補瀉”理論的重要性，同時也指出其用藥宗旨為“違其性則苦，遂其性則欲”，“本臟所惡，即名為瀉；本臟所喜，即名為補”^［7］。王教授遵循內經之旨，在治療心悸時運用“五臟苦欲補瀉”理論為指導原則，組方時注重根據藥物的五味功效來選藥，通過調節(jié)五臟功能來治療心悸，從而達到桴鼓之效。

2 運用“五臟苦欲補瀉”理論治療心悸的經驗

2.1 心與心悸—酸收、咸軟（補） 王教授認為，所謂心苦緩，是指心的病變常為心氣渙散^［8］，臨床出現心悸、氣短、多汗等癥狀，而酸味藥具有收斂心氣的作用，故急食酸以收之，臨證時可選用生脈散加減，方中五味子味酸，可收斂心氣，另亦可加酸棗仁、白芍等酸味之品。心屬火，其性雖炎上、燥熱，但以下行以濟腎水為順，若心火亢盛，則出現心悸、心神不寧、失眠，伴有口苦、口腔潰瘍等癥狀；咸為水，先入腎，可引心火以濟腎水，故咸以軟之、用咸補之，正所謂順其性為補，王教授常選用黃連阿膠湯治之，方中黃連、黃芩苦寒清熱，白芍酸收，阿膠、雞子黃滋陰，全方具有清心火、滋心陰的功效，另外王教授常于方中酌情加入牡蠣、靈磁石、珍珠母、龜甲等咸寒之品，以引心火下行，重鎮(zhèn)安神定悸。

2.2 肝與心悸—甘緩、辛散（補）、酸瀉 肝屬木，主疏泄，喜條達，惡抑郁，而辛味性發(fā)散，能助肝木升發(fā)，所謂＂順其性為補＂，故以辛散之、補之。而酸性收斂，能抑肝木升發(fā)之性，故為瀉。肝苦急，乃肝木升散太過，肝風內動，肝陽上擾，則岀現抽搐、昏厥等癥，甘能緩急，故急食甘以緩之。若肝失疏泄，肝氣郁滯，致情志異常，或抑郁或煩躁，心神不寧，發(fā)為心悸，治當疏肝理氣，王教授治療此證常選用柴胡疏肝散加減，方中柴胡、川芎、枳殼、陳皮皆味辛，白芍味酸補肝陰，以防辛散太過而傷肝，為瀉肝，甘草味甘以緩急，全方辛散、酸收、甘緩并用，以辛散為主，充分體現了辛散之補之、酸瀉之、甘緩急的用藥原則。

2.3 脾與心悸—苦燥（瀉）、甘緩（補） 脾屬土，居中焦，主運化，輸津液，喜燥惡濕，苦可燥濕，故急食苦以燥之，藥用白術、蒼術、黃連等。脾性和緩，運化水谷精微，若脾虛失運，脘腹脹滿，久之氣血生化不足，則失其和緩之性，當食甘以緩之補之，藥用人參、茯苓、甘草等甘味之品。若脾虛失運、氣血不足，則可引起心悸、頭暈、乏力、失眠等，可用歸脾湯加減，王教授指出，方中人參、黃芪、甘草、茯苓、大棗、龍眼肉、當歸等均為甘味之品，可補脾胃益氣血，白術味苦以燥濕運脾，酸棗仁味酸以養(yǎng)心安神，木香、生姜辛散以理氣，遠志味苦辛，《神農本草經》謂其“祛痰利竅，寧心安神”，全方具有補益氣血、健脾養(yǎng)心的功效。若脾失健運，津液失布，水濕之邪擾心，導致心悸，伴有脘腹脹滿，不思飲食，肢體沉重，舌淡苔白膩脈緩，王教授常選用平胃散加減，方中蒼術、厚樸、陳皮均味苦辛性溫，能燥濕健脾，佐以甘草、大棗甘味之品以益氣健脾。王教授認為，以上諸方均體現了苦以燥之、苦瀉之、甘補之的用藥原則，臨證時可加入茯苓、桂枝、白術等以滲水濕、通心陽。若濕郁化熱，致痰熱擾心，王教授常用小陷胸湯或黃連溫膽湯加減，方中黃連味苦性寒，苦以燥濕，寒以清熱，濕去則脾復健運，熱除則心神可安。

2.4 肺與心悸—苦泄、酸收（補）、辛瀉 肺者相傅之官，朝百脈，主通調水道，輔心行血，若肺臟功能失常，不能通調水道，則水液停聚，聚于肺而成痰飲，證見心悸，伴胸悶、咳喘，王教授常選用葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術甘湯加減，方中葶藶子味辛苦、性寒，具有瀉肺利水之功效，可加五加皮、防己，前者苦辛性溫，后者苦寒，以加強瀉肺利水之力；若肺失宣降，王教授常于方中加入杏仁、桔梗、前胡等味苦之品，以宣降肺氣，祛痰平喘；若肺不能輔心行血，致血行不暢，心脈瘀阻而發(fā)心悸，則加入味苦之丹參、桃仁、味辛之川芎、紅花，以行血祛瘀；以上用藥均體現了苦以瀉之、辛瀉之的原則。若肺氣宣發(fā)太過，肺氣耗散，王教授常用五味子、白芍、山萸肉等味酸之品以斂降肺氣、益氣生津，此即所謂以酸收之、用酸補之。

2.5 腎與心悸—辛潤、苦堅（補） 腎主水，具有調節(jié)水液代謝的作用，若腎的氣化功能失常，水液失于輸布，則五臟失于濡潤，可致消渴等癥，故腎苦燥，而辛味之品如桂枝、附子等可溫腎陽、補腎氣，恢復腎的氣化功能，使津液運行，濡養(yǎng)五臟，故急食辛以潤之。若腎陽不足，水飲內停，上凌于心，發(fā)為心悸、氣短、形寒肢冷，王教授常選用真武湯加減，方中附子辛溫為君，以溫腎助陽，化氣行水，體現了辛以潤之的原則。若腎陰不足，相火妄動，損耗陰精，虛火擾心，可發(fā)為心悸，伴有耳鳴腰酸，頭暈目眩，盜汗失眠，則選用知柏地黃丸合酸棗仁湯，王教授認為前方中黃柏味苦性寒，知母味苦甘性寒，可清虛熱、滋腎陰，即所謂苦寒堅陰，以苦補之；配以六味地黃丸滋陰補腎、酸棗仁湯養(yǎng)心安神，全方共奏清虛熱、滋腎陰，安心神之功。

3 小結

王教授治療心悸從五臟入手，組方用藥依據內經“五臟苦欲補瀉”理論，從心治之，氣陰虧虛者用生脈散加減，心火亢盛者用黃連阿膠湯為主；從肝治之，選用柴胡疏肝散加減；從脾治之，脾虛氣血不足者用歸脾湯加減，脾虛濕盛者用平胃散加減，痰熱擾心者用小陷胸湯或黃連溫膽湯加減；從肺治之，痰飲聚肺者用葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術甘湯加減，血行不暢致瘀者用苦辛之品以活血祛瘀，肺氣耗散者用酸味之品以斂肺益氣生津；從腎治之，腎陽不足者用真武湯加減，腎陰虧虛、虛火擾心者用知柏地黃湯加減。臨證時需注意隨證加減，不可拘泥，五臟病變導致心悸，多有心氣渙散、心神不舍之病機，諸方均可根據病情加入酸收之品以收斂心氣，如酸棗仁、五味子、白芍等，加入咸軟重鎮(zhèn)之品以安神定悸，如生牡蠣、靈磁石、珍珠母等，以增加療效。

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（收稿日期：2022-08-17）