崔國(guó)寧 周靜 李曉剛 蔡勝芹

【摘 要】

十棗湯出自《傷寒雜病論》，歷來對(duì)十棗湯的君藥爭(zhēng)論不休。根據(jù)十四五規(guī)劃教材中定義的君藥是針對(duì)主病或主證起主要治療作用的藥物，是方中不可或缺，且藥力居首，通過分析十棗湯發(fā)現(xiàn)其中最不可缺少的藥是大棗。故，十棗湯中大棗為君。通過考證古代及當(dāng)代學(xué)者對(duì)君臣佐使的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為應(yīng)將君藥定義為：君藥首先是指針對(duì)主病或主證起主要治療作用的藥物，其在方中不可或缺；其次，君藥在方中的藥味較少，不論何藥在作為君藥時(shí)的用量比其作為臣、佐、使藥應(yīng)用時(shí)要大，這樣對(duì)解釋十棗湯中何者為君是有益的。

【關(guān)鍵詞】

君藥；十棗湯；中醫(yī)

【中圖分類號(hào)】R289.1?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）06-0011-03

Views on the Immaturity of JunYao and Ten Jujube Tangjun Medicine

CUI Guoning ZHOU Jing* LI Xiaogang CAI Shengqin

Department of Prescription Science， School of Pharmacy， Guizhou University of

Traditional Chinese Medicine， Guiyang 550000， China

Abstract：

Shizao Decoction comes from “Treatise on Febrile Diseases and Miscellaneous Diseases”.There has always been an endless debate on the monarch medicine of Shizao Decoction. According to the definition in the textbook of the 14th Five-Year Plan， the monarch medicine is the medicine that plays the main role in the treatment of the main disease or the main syndrome.Through the analysis of Shizao Decoction， it is found that the most indispensable medicine should be jujube.By researching the understanding of ancient and contemporary scholars on the monarch， ministers and envoys， the author believes that the monarch medicine should be defined that the sovereign medicine refers to the medicine that plays a major role in the treatment of the main disease or main syndrome， and it is indispensable in the prescription;Secondly， the monarch medicine has fewer medicinal flavors in the prescription， and no matter what medicine is used as the monarch medicine， the dosage is larger than when it is used as the minister， assistant， and envoy. This is useful for explaining who is the king in Shizao Decoction.

Keywords：

Junyao; Ten Jujube Soup; Traditional Chinese Medicine

十棗湯出自《傷寒雜病論》，由甘遂、大戟、芫花和大棗組成，具攻下逐水的作用，是攻逐水飲之代表方。本方中大戟、甘遂、芫花三藥性峻猛且毒性大，易傷正氣，所以，在服法上將三藥為沫，用大棗湯服以緩解其峻烈之性及毒性。十棗湯在臨床上用于臌脹一癥的治療取得較好療效［1］。其實(shí)，臌脹一癥有多病，如肝硬化腹水、腹部結(jié)核腹水、肝癌腹水、血吸蟲病腹水等［2］。因君臣佐使定義存在界限模糊，導(dǎo)致《方劑學(xué)》中不少處方君臣主次不分，構(gòu)方無序，十棗湯便是其中一首方，所以應(yīng)該對(duì)君藥進(jìn)一步定義以區(qū)別臣藥，這樣有助于區(qū)分十棗湯中的君藥問題。

1 君臣佐使古代記載

《神農(nóng)本草經(jīng)》中最早記載君臣佐使，原書云：“上藥一百二十種為君，主養(yǎng)命以應(yīng)天，無毒，多服久服不傷人，欲輕身益氣不老延年者，本《上經(jīng)》。中藥一百二十種為臣，主養(yǎng)性以應(yīng)人，無毒有毒，斟酌其宜，欲遏病補(bǔ)虛羸者，本《中經(jīng)》。下藥一百二十種，為佐使，主治病以應(yīng)地，多毒，不可久服。欲除寒熱邪氣、破積聚、愈疾者，本《下經(jīng)》?！北砻骶甲羰棺钤缡侵浮侗窘?jīng)》中藥物上、中、下三品來化分［3］。其次，在《素問·至真要大論》中記載：“帝曰：‘善。方制君臣何謂也？岐伯曰：‘主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使，非上下三品之謂也。帝曰：‘三品何謂？岐伯曰：‘所以明善惡之殊貫也?！贬J(rèn)為針對(duì)疾病的主藥為君藥，輔佐主藥者為臣藥，與臣藥呼應(yīng)者是使藥，藥物上中下三品的劃分是用之以明藥性有無毒。后世醫(yī)家分別持不同觀點(diǎn)，如張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》中有云：“力大者為君”，“為君最多，臣次之，佐使又次之，藥之于證，所主同者，則各等分也?！崩铌嚼^承《內(nèi)經(jīng)》中的觀點(diǎn)，認(rèn)為君藥針對(duì)主癥而設(shè)且用量最多，臣藥、使藥治療兼癥且藥量少于君藥。張景岳在《類經(jīng)》云：“主病者，對(duì)證之要藥也，故謂之君。君者味數(shù)少而分兩重，賴之以為主也。佐君謂之臣，味數(shù)稍多而分兩稍輕?！?/p>

2 當(dāng)代學(xué)者對(duì)君臣佐使認(rèn)識(shí)

有學(xué)者［4］認(rèn)為君藥是指針對(duì)主病或主癥起主要治療作用的藥物且用量要大，這為中醫(yī)學(xué)的臨床療效和學(xué)術(shù)評(píng)判起到較大地促進(jìn)作用；陸壽康［5］認(rèn)為中醫(yī)臨床處方必須遵循君臣佐使配伍關(guān)系，處方中各藥的劑量應(yīng)按君臣佐使關(guān)系逐級(jí)遞減，主病的主藥、君藥用量須大，而佐使藥宜量小而指向明確，將君藥與佐使藥相對(duì)用量配比差距顯著之方稱為大小劑量成方，提出絕不可君臣、主次不分而“等量”處之，否則會(huì)影響該方臨床療效。李飛［6］認(rèn)為方劑中的君藥，是針對(duì)主病、主證起主要治療作用的藥物，而臣藥是輔助君藥治療主病、主證的藥物，二者的區(qū)別是根據(jù)藥力（包括藥性、藥量等）大小決定的。使藥是方劑中具有引經(jīng)與調(diào)和作用的藥物。至于佐藥，《內(nèi)經(jīng)》中未曾明確定義，但有“君臣佐使”“君一臣三佐五”“君一臣三佐九”之說，表明佐藥在方中占有的藥物較多。仝小林等［7］依據(jù)主治為君、兼治為臣、八綱為佐、引經(jīng)為使的原則，選擇對(duì)疾病有靶向治療作用的中藥或中藥功能團(tuán)為君藥，以對(duì)君藥有協(xié)助作用的中藥或功能團(tuán)作為臣藥，再根據(jù)病性之寒熱虛實(shí)屬性選擇佐藥，先定君，再定臣，后定佐使，可使處方在不脫離辨證論治基礎(chǔ)上，組合有序，以實(shí)現(xiàn)針對(duì)現(xiàn)代疾病的靶向治療。綜上，以上學(xué)者從藥量、藥力、主治證等方面對(duì)君藥進(jìn)行了定義，其說法莫衷一是，但理論依據(jù)來源不離《內(nèi)經(jīng)》“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使，非上下三品之謂也”。及古人關(guān)于“力大者為君”這樣一種思維模式。

3 十四五規(guī)劃教材中對(duì)君臣佐使的定義

許二平等［8］主編的十四五規(guī)劃教材《方劑學(xué)》中認(rèn)為君藥是指針對(duì)主病或主證起主要治療作用的藥物；臣藥指輔助君藥加強(qiáng)治療主?。ㄖ髯C）或針對(duì)重要兼?。孀C）起主要治作用藥物；佐藥分佐助藥、佐制藥及反佐藥；使藥分引經(jīng)藥，調(diào)和藥，根據(jù)以上對(duì)君臣佐使的分法，極易導(dǎo)致處方中君、臣界限模糊，不少處方甚至主次不分，構(gòu)方無序。李冀等［9］編撰的十四五規(guī)劃教材《方劑學(xué)》中認(rèn)為君藥是指針對(duì)主病或主癥起主要治療作用的藥物，方中不可或缺，且藥力居首，這樣定義比以上定義較好。在鄧中甲［10］主編的新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《方劑學(xué)》中，對(duì)君臣佐使有一段說明，認(rèn)為“在任何方劑組成中，君藥不可缺少。一般來說，君藥的藥味較少，而且不論何藥在作為君藥時(shí)其用量比作為臣、佐、使藥應(yīng)用時(shí)要大”。舉例：麻黃湯中的君藥為麻黃，麻黃用量比其在陽和湯中作為佐藥時(shí)的用量要大；桂枝湯中君藥為桂枝，桂枝用量比其在五苓散中作為佐藥時(shí)用量要大。所以，有必要對(duì)君藥進(jìn)一步地限定，以確定君藥在方劑中的地位。

4 “君藥”考

《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉?！痹诠糯浼墨I(xiàn)中，單用“君”或“主”者比比皆是，但復(fù)合用“君主”一詞卻并不多見，表達(dá)的意義有名詞詞義的“公主”和主謂聯(lián)動(dòng)的詞組用法（“主”作動(dòng)詞“主持、掌管”解），晉唐以后，合指古代國(guó)君、帝王、諸侯或國(guó)家統(tǒng)治者的意思［11］?！肮佟迸f稱擔(dān)任國(guó)家或政府職務(wù)的人員?！兑住は缔o下》曰：“百官以治。”現(xiàn)在軍隊(duì)和外交界也還沿用，如：軍官、武官、外交官［12］。此處君主之官指的應(yīng)是“心”象征著像古代君王一樣主持、掌管著一個(gè)國(guó)家。那么，在一個(gè)方劑中，君藥就象征著君王一樣，處在一個(gè)較高的位置，起著君主掌管、主持國(guó)家機(jī)器正常運(yùn)行，發(fā)揮這樣一個(gè)職能的藥物。臣藥就象征著像宰相一樣輔助君藥掌管，主持國(guó)家機(jī)器正常運(yùn)行，發(fā)揮這樣一個(gè)職能的藥物。此外，國(guó)不可一日無君，君藥在方劑中應(yīng)該不可或缺。因此，結(jié)合上文關(guān)于君藥的論述，君藥應(yīng)該定義為：君藥是指針對(duì)主病或主證起主要治療作用的藥物，其在方中不可或缺；其次，君藥在方中的藥味較少，不論何藥在作為君藥時(shí)的用量比其作為臣、佐、使藥應(yīng)用時(shí)要大。這幾個(gè)方面為并列關(guān)系，使得君藥與臣藥區(qū)分開來。

5 十棗湯“君藥”芻議

5.1 大棗為君 十棗湯攻逐水飲，主要用于水飲停蓄胸脅之胸水、腹水性屬實(shí)者。此種水飲實(shí)證，非一般化飲滲利之品所能勝任，必須峻攻、猛逐，速戰(zhàn)速?zèng)Q，方克有濟(jì)。方中甘遂、大戟、芫花均為逐水峻藥，可使臟腑、經(jīng)隧、胸脅積水迅速去除。方中并配大棗緩和諸藥烈性，培補(bǔ)脾胃正氣，以共奏攻逐水飲之功。此方在仲景治水方中，為最峻烈的一方。甘遂、大戟、芫花稟性最毒，三者舉而并用，有夾攻水邪窠穴之力，如此必然會(huì)傷及脾胃，故取大而肥者紅棗十枚煎湯送服，一則顧其脾胃，防攻逐傷正，且能培土制水；一則緩其峻毒和諸藥烈性，實(shí)為以毒攻毒又盡善盡美之代表方，為了告誡人們驅(qū)邪不忘扶正，故以“十棗”命名［13］。 筆者認(rèn)為，本方取名十棗湯還有三點(diǎn)，一是用來區(qū)分甘草，其均具有調(diào)和藥性的特點(diǎn)，張仲景擔(dān)心醫(yī)者忽視十八反，起到提醒之目的；二是大棗益氣補(bǔ)脾，加“十”字體現(xiàn)顧護(hù)脾胃的重要性，從反面襯托其他三味藥的峻烈之性；三是本方以十棗湯命名是為了告誡后人在應(yīng)用本方時(shí)不要忘記用大棗沖服，突出大棗在本方中的重要作用。陳亦人《傷寒論譯釋》中將“大棗”立為君藥，原書云：“十棗湯內(nèi)的大戟、芫花、甘遂都是逐水猛藥，而甘遂之力尤峻，最易損傷脾胃，故用大棗為君以培補(bǔ)中氣，并借以解毒制水?！保?4］柯琴《傷寒來蘇集》中云：“然邪之所湊，其氣必虛；以毒藥攻邪，必傷及脾胃…然此藥最毒，參術(shù)所不能君，甘草又與之相反，故選十棗之大而肥者以君?！眳侵t的《醫(yī)宗金鑒》卷二十六-三十三中亦有云：“然此藥最毒，參術(shù)所不能君，甘草又與之相反，故選十棗之大而肥者以君之，一以顧其脾胃，一以緩其峻毒?！?/p>

5.2 君藥不可或缺 在西漢·司馬遷《史記·準(zhǔn)陰侯列傳》中記載：“上嘗從容與信言諸將能不，各有差。上問曰：‘如我能將幾何？信曰：‘陛下不過能將十萬。上曰：‘于君何如？曰：‘臣多多而益善耳。上笑曰：‘多多益善，何為為我禽？信曰：‘陛下不能將兵，而善將將，此乃信之所以為陛下禽也。且陛下所謂天授，非人力也?！笔畻棞兴臁㈥?、芫花攻逐水飲，如同韓信攻城伐寨，無所不能，而大棗則如同高祖劉邦善于駕馭將領(lǐng)，在方中發(fā)揮君主一樣的職能，其在方中不可缺少，故為君藥。

5.3 君藥用量最大 李杲《脾胃論》云：“君藥分量最多，臣次之，使藥又次之，不可令臣過于君，君臣有序，相與宣攝，則可以御邪除病矣?！睆?jiān)卦疲骸盀榫疃?，臣次之，佐使又次之。藥之于證，所主同者，則各等分?！逼涠颊J(rèn)為君藥用量最多，臣藥、使藥藥量少于前者。在十棗湯中，大棗用量最多。此外，十棗湯中“君藥”不能局限為10枚大棗，也可以是多于10枚，因?yàn)榉街械乃?、戟、芫花稟性不僅最毒，而且功效最猛，用大棗煎湯送服，意在防止這幾味藥藥性太過猛烈而傷及正氣，其次，大棗補(bǔ)中益氣，能培補(bǔ)脾胃正氣，體現(xiàn)了培土制水之法。有研究［15］表明加味十棗湯［大棗20枚，甘遂0.5～1 g（<60歲1 g，≥60歲用0.5 g），大戟0.5 g，芫花0.5 g，炙黃芪30 g，生曬參12 g］聯(lián)合胸腔化療治療肺癌惡性胸腔積液33例，療效顯著提升，此化裁方用大棗20枚。現(xiàn)代臨床應(yīng)用本方，大棗一般用至10～15枚左右［16-17］。

5.4 其他證據(jù)佐證 大棗為君在《神農(nóng)本草經(jīng)》中，大棗為上品，甘遂，大戟，芫花為下品，上品為君，下品為佐使。再者，十棗湯出自《傷寒雜病論》，書中方名多以其君藥命名。目前，十棗湯在臨床上應(yīng)用時(shí)，還可將甘遂、大戟、芫花打成粉裝入膠囊，從小劑量1～3 g起，用大棗湯沖服，再依據(jù)證候逐漸增加劑量，或者與補(bǔ)益藥交替服用，這些措施都是為了緩和甘遂、大戟、芫化的峻烈之性［18］。綜上，十棗湯中大棗為君至關(guān)重要。

6 結(jié)語

君臣佐使是組方的基本結(jié)構(gòu)，是體現(xiàn)治法，保證療效的主要手段，只有有目的地、合理地使用君臣佐使才能更好地發(fā)揮其對(duì)臨床的指導(dǎo)作用，所以臨床辨證用藥時(shí)不應(yīng)該局限于君臣佐使的定義，此外，對(duì)于臨床上病機(jī)復(fù)雜的患者，常常會(huì)把多個(gè)經(jīng)方組合起來應(yīng)用，分析時(shí)只需分清主次，按照各經(jīng)方的功用組合即可，但是在學(xué)術(shù)方面，應(yīng)該講清十棗湯大棗為君意義所在，這樣有助于學(xué)生更好地理解本方并大膽應(yīng)用。為進(jìn)一步厘清君藥與其他藥的區(qū)別，結(jié)合以上論述，筆者認(rèn)為方劑中君藥應(yīng)該定義：君藥是指針對(duì)主病或主證起主要治療作用的藥物，其在方中不可或缺；其次，君藥在方中的藥味較少；不論何藥在作為君藥時(shí)的用量比其作為臣、佐、使藥應(yīng)用時(shí)要大，這樣也有助于理解將十棗湯中大棗為君的用意。

參考文獻(xiàn)

［1］鈔建立. 十棗湯治療膨脹1例［J］. 中醫(yī)雜志， 2009，50（S1）：14.

［2］趙文研， 陳榮. 十棗湯新用［J］. 新中醫(yī)， 2006，38（10）：85-86.

［3］陳炬， 龐堯斌， 郭靜. 基于源流探析君臣佐使配伍法［J］. 湖南中醫(yī)雜志， 2022，38（3）：91-93.

［4］王心東， 王放， 王杏， 等. 論張仲景君藥大劑量治療急危重疑難病［J］. 中華中醫(yī)藥雜志， 2020，35（9）：4571-4575.

［5］陸壽康. 大小劑量成方論［J］. 中醫(yī)雜志， 2021，62（18）：1569-1572.

［6］李飛. 方劑君臣佐使中的君藥辨析［J］. 南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2021，37（4）：481-484.

［7］仝小林， 劉文科. 君臣佐使理論的再理解及其在現(xiàn)代臨床處方中的應(yīng)用［J］. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥， 2015，26（8）：2.

［8］賈波，許二平. 方劑學(xué)［M］. 北京： 中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2021：13.

［9］李驥，左錚云. 方劑學(xué)［M］. 北京： 中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2021：18.

［10］鄧中甲. 方劑學(xué)［M］. 北京： 中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：19.

［11］張勝忠， 閆錚. “君主之官”與“主守之官”考辨［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（1）：49-51.

［12］余傳隆. 中藥辭海.第二卷［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1993：2322.

［13］趙存義. 古方方義與方名考釋［M］. 北京： 中國(guó)中醫(yī)藥出版社， 2001：13.

［14］陳亦人. 傷寒論譯釋［M］. 上海： 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 1992：18.

［15］馬純政， 周世繁， 趙麗娜， 等. 加味十棗湯聯(lián)合胸腔化療治療惡性胸腔積液33例［J］. 中醫(yī)雜志， 2010，51（5）：436-437.

［16］王蕭陳鏡合. 十棗湯臨床應(yīng)用近況［J］. 新中醫(yī)， 1999，31（8）：55-56.

［17］王付. 十棗湯方證思考與探索［J］. 中華中醫(yī)藥雜志， 2016，31（10）：4084-4086.

［18］王彩琴，曾升海. 加味十棗湯治療結(jié)核性胸膜炎胸腔積液68例［J］. 陜西中醫(yī)， 2001，22（4）：193-194.

（收稿日期：2022-06-24 編輯：陶希睿）