黃艷,廖虹宇,王涵,伍志超,何一娜,李林吉,周煒,馮興龍

(南充市中心醫(yī)院麻醉科,四川 南充 637007)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年12月至2023年2月南充市中心醫(yī)院收治的120例置入喉罩全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象,按照麻醉方式不同將患者分為對(duì)照組(R0組)與低、中、高瑞馬唑侖組(R1組、R2組、R3組),每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)ASAI-II級(jí),年齡20～45歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2;(2)術(shù)前兩周無上呼吸道及肺部感染病史,無哮喘病史;(3)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≤2 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)可疑困難氣道,肥胖;(2)存在胃食道反流病、先天性心臟病、精神障礙、惡性高熱家族史等;(3)對(duì)苯二氮卓類藥物及七氟烷過敏者。脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)試驗(yàn)過程中發(fā)生返流誤吸者;(2)呼氣末七氟烷濃度無法維持穩(wěn)定或者發(fā)生低氧血癥,喉痙攣者;(3)喉罩置入時(shí)間>30 s者;(4)心率<50次/min需藥物處理者。本研究通過南充市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2021年審(049)號(hào)],所有患者均簽署麻醉知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前不給予抑制腺體分泌和鎮(zhèn)靜等相關(guān)藥物且常規(guī)禁飲食,入室后使用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征及腦電雙頻指數(shù)(bispect ral index,BIS),建立外周靜脈通道,輸注復(fù)方氯化鈉林格氏液10 mL/kg。麻醉誘導(dǎo)時(shí),所有患者均采用8%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)和純氧(6 L/min)同時(shí)吸入,行肺活量法吸入誘導(dǎo),同時(shí)R1組、R2組和R3組持續(xù)靜脈泵注瑞馬唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)分別為1、1.5及2.0 mg·kg-1·h-1,R0組泵注等容量生理鹽水。通過睫毛反射判斷患者意識(shí)消失后,調(diào)整吸入氧濃度(2 L/min)及七氟烷呼氣末濃度,設(shè)定為預(yù)設(shè)值。使用七氟烷復(fù)合瑞馬唑侖誘導(dǎo)過程中,可輔助通氣使脈搏血氧飽和度>95%。喉罩置入前,至少保持七氟烷濃度穩(wěn)定15 min。觀察患者對(duì)喉罩置入即刻及30 s內(nèi)的體動(dòng)反應(yīng)。喉罩置入由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生操作完成,并且所有患者均由同一名麻醉主治醫(yī)生來判定喉罩置入的體動(dòng)反應(yīng),根據(jù)患者喉罩置入時(shí)的反應(yīng)判定其效果。CLM型喉罩型號(hào)選用標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)喉罩使用說明書規(guī)格選用參考表,體重30～50 kg選擇3.0、50～70 kg選擇4.0。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 若患者喉罩置入即刻或30 s內(nèi)出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)、張口不全、牙咬喉罩等表現(xiàn),則判定為喉罩置入陽性反應(yīng),反之為陰性反應(yīng)。采用Up and Down和序貫法測(cè)定各組喉罩置入時(shí)呼氣末七氟烷的MAC值。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果,R0組、R1組、R2組和R3每組第一例患者七氟烷吸入濃度分別為3.01%、2.79%、2.22%、2.03%。置入喉罩時(shí)患者出現(xiàn)的反應(yīng),決定了下一例患者七氟烷的吸入劑量,如出現(xiàn)陽性或者陰性反應(yīng),則下一位患者七氟烷呼氣末濃度在上一位患者的基礎(chǔ)上增加或者降低0.2%,直至每組患者出現(xiàn)從陽性到陰性或者從陰性到陽性的6個(gè)交叉點(diǎn)后,結(jié)束該組試驗(yàn)。該組患者七氟烷MAC值為6個(gè)交叉點(diǎn)的平均值[9-10]。喉罩置入成功檢查通氣效果并連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣,同時(shí)停止瑞馬唑侖泵注并及時(shí)給予靜脈麻醉藥。通氣時(shí)設(shè)定患者潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率14～16次/min,呼氣末CO2在35～45 mmHg。患者試驗(yàn)過程中改為靜脈麻醉是出現(xiàn)喉痙攣或者喉罩置入困難等情況,可給予肌松藥順阿曲庫銨,氣管插管代替喉罩置入,但該類患者退出試驗(yàn),不納入統(tǒng)計(jì)。所有患者誘導(dǎo)完成,喉罩或氣管插管成功后均常規(guī)靜吸復(fù)合全麻,調(diào)整適宜的麻醉深度,使BIS監(jiān)測(cè)維持在40～60完成手術(shù)。術(shù)畢送恢復(fù)室,拔出喉罩時(shí)需患者意識(shí)完全清醒。并于術(shù)后隨訪患者有無喉罩拔除后的咽部疼痛不適及術(shù)中知曉的發(fā)生。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者的基礎(chǔ)心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP),基礎(chǔ)HR和MAP取術(shù)前訪視病人時(shí)平靜休息的值。記錄喉罩置入前、后1 min的MAP及HR。記錄瑞馬唑侖泵注前、泵注5 min、泵注10 min,喉罩置入前、后1 min的BIS值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

預(yù)計(jì)納入研究120例患者,實(shí)際參與試驗(yàn)88例。R0、R1、R2、R3四組各有1、2、1、1例,總共5例患者因誘導(dǎo)過程中呼氣末七氟烷濃度上下波動(dòng),氣體穩(wěn)定性不能維持而退出試驗(yàn),最終R0、R1、R2、R3四組各自獲得6個(gè)交叉點(diǎn)所用病例數(shù)分別為22、23、19、19例。各組患者年齡、BMI、基礎(chǔ)MAP、HR及ASA分級(jí)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),排除了年齡等一般數(shù)據(jù)作為混雜因素的干擾。見表1。

表1 各組患者一般資料比較

2.2 各組患者呼氣末七氟烷MAC值

R0、R1、R2、R3各組七氟烷MAC值分別為(2.94±0.18)%、(2.69±0.16)%、(2.32±0.16)%和(1.83±0.15)%。與R0組相比,R1-R3組七氟烷MAC值分別下降了約8.5%、21%、38%(P<0.05)。見圖1。

2.3 各組患者喉罩置入前后MAP及HR變化

各組患者喉罩置入前MAP和HR值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,喉罩置入后,各組患者M(jìn)AP和HR均增高(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 各組患者喉罩置入前后平均MAP、HR變化情況

2.4 各組患者不同時(shí)刻BIS值變化

瑞馬唑侖泵注前,各組間患者BIS值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與R0組相比,瑞馬唑侖泵注5 min、10 min及喉罩置入前、后1 min R1-R3組BIS值均增加,且隨著瑞馬唑侖劑量增加BIS值逐漸升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與基礎(chǔ)值相比,瑞馬唑侖泵注5 min、10 min及喉罩置入前、后1 min,各組BIS值均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。喉罩置入前、后1 min,各組內(nèi)BIS值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

3 討論

本研究中未使用瑞馬唑侖組測(cè)得患者喉罩置入時(shí)七氟烷MAC值為(2.94±0.18)%,與本課題組前期所得結(jié)果相近,與Zaballos等[11]研究結(jié)果相似,且本研究采用較小的濃度調(diào)節(jié)梯度和更長(zhǎng)的呼氣末氣體濃度穩(wěn)定時(shí)間可提高M(jìn)AC測(cè)定的精確性。因此,本試驗(yàn)所測(cè)得結(jié)果應(yīng)相對(duì)更為準(zhǔn)確。但同時(shí)本研究與Zaballos等[11]研究所選擇患者的年齡范圍不一樣,所使用的喉罩類型不同,這也可能在一定程度上造成了MAC值的差異。

周彥伯等[12]發(fā)現(xiàn),瑞馬唑侖抑制女性患者喉罩置入反應(yīng)的效力強(qiáng)于男性患者,為減少性別差異對(duì)七氟烷MAC值的影響,本研究全部選擇女性患者。同時(shí)也有研究表明,七氟烷MAC值受患者年齡、體溫、內(nèi)環(huán)境及其他多種因素的影響[11],為提高七氟烷MAC的可靠性,減少年齡對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響,本研究選取20～45歲患者,同時(shí)加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)和管理,保證患者體溫維持在正常范圍之內(nèi),且不納入有心血管等基礎(chǔ)疾病或無法維持呼氣末七氟烷濃度穩(wěn)定的患者。

Taguchi等[13]研究發(fā)現(xiàn),喉罩置入比氣管插管所需呼氣末七氟烷濃度更低,與氣管插管相比,較低的七氟烷濃度即可抑制喉罩置入刺激所造成的應(yīng)激反應(yīng)。但本研究發(fā)現(xiàn),喉罩置入時(shí)MAP增高、HR增快,因此,患者喉罩置入時(shí)為抑制應(yīng)激反應(yīng)仍需要達(dá)到一定的麻醉深度來保證血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。

瑞馬唑侖為新型短效γ氨基丁酸(GABA)受體激動(dòng)劑,長(zhǎng)期輸注無蓄積,半衰期短且代謝產(chǎn)物活性較低;七氟烷可通過呼吸至肺部,并在肺泡與腦組織中重新分配以達(dá)到平衡,耗時(shí)較短(10～15min)。本研究設(shè)定七氟烷呼氣末濃度維持穩(wěn)定≥15 min后置入喉罩,同時(shí)瑞馬唑侖持續(xù)泵注至喉罩置入完成,可準(zhǔn)確反映瑞馬唑侖對(duì)七氟烷MAC的影響。本研究還發(fā)現(xiàn),吸入七氟烷麻醉誘導(dǎo)同時(shí)泵注瑞馬唑侖1、1.5及2.0 mg·kg-1·h-1時(shí),七氟烷MAC值分別降低8.5%、21%和38%。故瑞馬唑侖復(fù)合七氟烷麻醉誘導(dǎo)時(shí),可適當(dāng)降低七氟烷濃度以避免臨床麻醉過深。

本研究中,組間同一時(shí)點(diǎn)與R0組相比,瑞馬唑侖泵注5 min、10 min及喉罩置入前、后1 min R1-R3組BIS值增加,且隨著瑞馬唑侖劑量增加BIS值逐漸升高,可能是由于瑞馬唑侖劑量增加時(shí)七氟烷降低,而瑞馬唑侖麻醉下對(duì)患者雙頻指數(shù)和狀態(tài)指數(shù)影響相對(duì)較小[14-15]。本研究還發(fā)現(xiàn)吸入誘導(dǎo)后,四組BIS值顯著降低且不同時(shí)間點(diǎn)都處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),喉罩置入前后BIS值無顯著差異,即使出現(xiàn)陽性的患者BIS仍處于麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài),說明七氟烷呼氣末濃度選擇合理。隨訪中所有患者描述均未發(fā)生術(shù)中知曉的情況。本研究仍存在一定的局限性,譬如術(shù)后僅隨訪了術(shù)中知曉的發(fā)生情況,未對(duì)其他不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì);由于操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)存在參差,在喉罩置入反應(yīng)的判定上可能存在一定的人為主觀因素;男性患者及不同年齡段人群的聯(lián)合應(yīng)用效果尚需進(jìn)一步研究。

綜上,七氟烷麻醉誘導(dǎo)時(shí)持續(xù)泵注瑞馬唑侖,具有較明顯的鎮(zhèn)靜效果,同時(shí)可降低成年女性喉罩置入時(shí)七氟烷MAC值,且MAC值隨瑞馬唑侖劑量增加進(jìn)一步降低。