朱成華 張振華 杜強(qiáng) 羅炳清

患者男，31 歲。因“右側(cè)胸痛半年，活動(dòng)后氣喘2 個(gè)月”于2022 年10 月28 日入住廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院?；颊呒韧w健，自訴從事煤氣運(yùn)輸工作。5 月13日因右側(cè)胸痛至外院行胸部檢查，結(jié)果示右側(cè)胸膜增厚，右側(cè)少量胸腔積液，診斷為右肺炎癥，未采取相應(yīng)治療措施。11 月3 日住院期間胸部CT 檢查示右肺體積縮小，右側(cè)液氣胸（右肺壓縮70%），肺不張，右側(cè)胸膜輕度增厚，左肺散在結(jié)節(jié)，見圖1。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、細(xì)胞角蛋白正常。11 月4日行胸腔閉式引流術(shù)。11 月9 日正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（position emission tomography，PET）/CT 檢查示右側(cè)胸膜彌漫性輕度增厚，右側(cè)胸膜2 枚高代謝結(jié)節(jié)，L1、S2、兩側(cè)髂骨、左側(cè)坐骨多發(fā)性骨破壞，見圖2。胸水常規(guī)生化檢驗(yàn)示血性胸水，胸水CEA、細(xì)胞角蛋白正常，未見癌細(xì)胞。胸水細(xì)胞蠟塊病理檢查示大量淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞，抗酸染色陰性。11月12 日胸腔鏡下胸膜活檢可見血性胸水，胸膜輕度粘連，壁層及臟層胸膜增厚且有散在出血點(diǎn)，見圖3。胸膜組織HE染色結(jié)果示間皮細(xì)胞增生，小灶異性細(xì)胞，見圖4A。免疫組化檢查示CD34（++）、波形蛋白（++）、唾液酸糖蛋白（D2-40）（+）、Ki-67（+10%）、p53（+）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）（-），見圖4B，考慮血管源性腫瘤。經(jīng)多學(xué)科討論及遠(yuǎn)程專家會(huì)診，加做免疫組化檢查示CD31（+）、ERG（+）、凝血因子Ⅷ（-），見圖4C-D，診斷為原發(fā)性胸膜上皮樣血管肉瘤（primary pleural epithelioid angiosarcoma，PPA）。遂予4 個(gè)周期的白蛋白-紫杉醇治療，后病情進(jìn)展，于診斷后半年死亡。

圖1 11 月3 日胸部CT 檢查所見（A：右肺體積縮小，右側(cè)液氣胸，肺不張，左肺散在結(jié)節(jié)；B：右側(cè)胸膜輕度增厚）

圖3 11 月12 日內(nèi)科胸腔鏡下所見（A：壁層及臟層胸膜有散在出血點(diǎn)；B：血性胸腔積液；C：胸膜輕度粘連，壁層及臟層胸膜增厚）

圖4 11 月12 日胸膜組織HE 染色及免疫組化所見（A：HE 染色，×100；B、C、D：免疫組化染色，×100）

討論上皮樣血管肉瘤是一種罕見的惡性腫瘤，可起源于任何器官，常見于皮膚、軟組織、心臟、肝臟及脾臟，具有病情進(jìn)展快、易復(fù)發(fā)、預(yù)后差等特點(diǎn)[1]。PPA更為少見，其病因及發(fā)病機(jī)制目前均為個(gè)案報(bào)道。有學(xué)者認(rèn)為其與慢性結(jié)核性膿胸有關(guān)[2]，有學(xué)者認(rèn)為與接觸放射性物質(zhì)、石棉等有關(guān)[3]。

PPA 由于發(fā)病率低，臨床癥狀及CT影像學(xué)不典型，漏診率及誤診率較高。Zhang 等[4]總結(jié)19 例PPA 患者的平均發(fā)病年齡為55 歲，男女比為15∶4，胸腔積液及反復(fù)出現(xiàn)的血性胸水為主要臨床表現(xiàn)，偶有單發(fā)的胸膜腫塊、胸痛、咯血、咳嗽、發(fā)熱、進(jìn)行性呼吸困難、體重下降等。本例患者有胸痛、咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難，與既往報(bào)道一致。有學(xué)者總結(jié)了15 例PPA 患者的胸部CT 表現(xiàn)，局限性胸腔積液7 例，游離性胸腔積液5 例，廣泛性胸膜增厚5 例，血性胸水11 例，CT 影像學(xué)無特異性表現(xiàn)[5]。本例患者出現(xiàn)血性胸水及廣泛性胸膜增厚，與既往報(bào)道一致。PET/CT 檢查對(duì)惡性腫瘤的診斷及分期有較高的靈敏度及特異度，本例患者首先應(yīng)用PET/CT 檢查確定病灶部位，然后進(jìn)一步確診行病理檢查。但僅憑病理形態(tài)學(xué)難以與間皮瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤相鑒別，仍需CD31、CD34 等免疫組化檢查幫助診斷。CD31、CD34 是上皮特異性的標(biāo)志物，具有較高的靈敏度及特異度[6]。ERG 在所有良、惡性血管腫瘤中均有表達(dá)，陽性表達(dá)定位于細(xì)胞核[7]。研究表明，波形蛋白陽性提示腫瘤可能來源于間葉；Ki-67 與腫瘤惡性程度呈正相關(guān)。PPA 患者偶有表達(dá)D2-40，提示向淋巴管內(nèi)皮分化[8]。本例患者以上免疫組化檢查均為陽性，結(jié)合PET/CT 檢查及胸腔鏡下表現(xiàn)，再經(jīng)多學(xué)科討論及遠(yuǎn)程會(huì)診確診為PPA。

臨床上，PPA 應(yīng)與以下疾病相鑒別。（1）轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：影像學(xué)表現(xiàn)提示有原發(fā)部位的腫瘤，常伴有原發(fā)腫瘤的癥狀、體征及相關(guān)標(biāo)志物異常，免疫組化檢查示CK（+），血管相關(guān)性標(biāo)志物（-）；（2）胸膜間皮瘤：患者多有石棉接觸史，免疫組化檢查可同時(shí)有波形蛋白、CK 和上皮膜抗原（+），CD31 和CD34（-）；（3）惡性黑色素瘤：腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)常有黑色素顆粒，核仁大而紅，表達(dá)抗黑素瘤特異性單抗、酸性鈣結(jié)合蛋白，血管內(nèi)皮標(biāo)志物（-）。手術(shù)是治療局限性PPA 的有效手段，合并轉(zhuǎn)移者可采取化療及放療[9]，化療藥物包括吉西他濱、多西他賽、紫杉醇、順鉑、異環(huán)磷酰胺、阿霉素和（或）白蛋白結(jié)合紫杉醇，但作用有限[10]，目前無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者報(bào)道程序性死亡受體-1 抑制劑帕普利珠單抗治療有效[11]。本例患者予白蛋白-紫杉醇治療，后病情進(jìn)展，于診斷后半年死亡。

綜上所述，PPA 發(fā)病率極低，若檢查發(fā)現(xiàn)不明原因的液氣胸、血性胸腔積液等，需考慮PPA 的可能。臨床上可采用PET/CT 檢查、內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢作為輔助檢查手段，必要時(shí)遠(yuǎn)程專家會(huì)診，以提高診斷率。