郝以姝 孔衛(wèi)國 朱旭貞

神經(jīng)梅毒是由梅毒螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的感染性疾病，腦、脊髓、周圍神經(jīng)均可受累，可發(fā)生在梅毒初次感染之后的任何階段，臨床上可分為無癥狀神經(jīng)梅毒、急性梅毒性腦膜炎、腦血管型梅毒、脊髓癆和麻痹性癡呆[1]。神經(jīng)梅毒患者的癥狀、體征及顱腦影像表現(xiàn)多樣，容易誤診、漏診，極少以腦炎形式發(fā)病。本文報道1 例以邊緣性腦炎形式發(fā)病的神經(jīng)梅毒。

患者男，58 歲。因“突發(fā)精神行為異常、四肢抽搐1 d”于2021 年11 月22 日收治于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院。1 d 前患者在田地務(wù)農(nóng)時被旁人發(fā)現(xiàn)行為異常，表現(xiàn)為在田里多處挖坑，他人呼喚其姓名時無回應(yīng)，提問基本問題無對答，工友將其背至家中，到家時妻子與其交流，無言語對答，考慮“食物中毒可能”。立即送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，測生命體征穩(wěn)定，完善頭胸腹部CT、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能電解質(zhì)檢查均未見明顯異常。急診留觀期間患者突發(fā)意識喪失、雙眼左側(cè)凝視、四肢抽搐及大、小便失禁，考慮“癲癇樣發(fā)作”，予以安定針靜脈注射，2 min 后抽搐停止，仍意識模糊，呼之不應(yīng)，隨后患者嘔吐數(shù)次，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物。患者無畏寒、發(fā)熱，無前驅(qū)感染史、疫苗接種史。為求進一步診治，轉(zhuǎn)至本院就診。既往史無殊；否認(rèn)冶游史（家屬代訴）；父母系近親結(jié)婚，其弟弟、妹妹均智力下降，具體不詳。心、肺、腹體檢未見異常表現(xiàn)。神經(jīng)?？企w檢：意識模糊，理解、判斷、定向、計算、語言、執(zhí)行等多個認(rèn)知域均受損，腦神經(jīng)體檢陰性，四肢肌力粗測Ⅳ級以上，肌張力正常，腱反射（++），病理征（-），頸抵抗，頦胸2 橫指，左側(cè)克氏征（+）。輔助檢查：（1）血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺激素、腫瘤指標(biāo)、抗鏈球菌“O”溶血素、類風(fēng)濕因子、抗核抗體譜+抗中性粒細胞胞漿抗體、人類免疫缺陷病毒抗體均未見異常。血清梅毒螺旋體明膠凝集試驗（treponema pallidum particle assay,TPPA）陽性，快速血漿反應(yīng)素試驗（rapid plasma regain test, RPR）陽性（定量為1∶64）。（2）腦脊液檢查：壓力230 mmH2O（1 mmH2O=9.806 65 Pa），WBC 44×106/L，腦脊液總蛋白1195 mg/L，TPPA 陽性，RPR 陽性（定量為1∶8），腦脊液抗自身免疫性腦炎抗體譜陰性，腦脊液皰疹病毒DNA 陰性。（3）頭顱MRI 檢查提示：右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)T2及T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid- attenuated inversion recovery,FLAIR）高信號（圖1A-D）。頭頸部血管成像：未見明顯血管狹窄。（4）動態(tài)腦電圖檢查提示：右側(cè)額顳頂葉周期性尖波、尖慢波及三相波出現(xiàn)（圖2）。綜合以上考慮診斷神經(jīng)梅毒，啟動規(guī)范的驅(qū)梅治療：青霉素G 鈉400 萬U，1 次/4 h，靜脈滴注共14 d，芐星青霉素240 萬U 分臀肌肉注射，每周1 次，同時予以丙戊酸鈉緩釋片0.5 g/d，睡前口服抗癲癇。治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，認(rèn)知功能逐漸恢復(fù)。入院第14 天患者簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination, MMSE）評分為26 分，“癲癇樣發(fā)作”未再發(fā)生，復(fù)查腦脊液壓力150 mmH2O，WBC 6×106/L，腦脊液總蛋白800 mg/L，RPR 陽性（定量為1∶4），準(zhǔn)予出院。出院后1 個月復(fù)查腦脊液RPR 定量1∶2；復(fù)查頭顱MRI 可見右側(cè)顳葉病灶、杏仁核病灶縮小（圖1E-H）。

圖1 患者的頭顱MRI（A、B、E、F：右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)T2；C、D、G、H：右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)T2-FLAIR 高信號）

圖2 患者的腦電圖

討論神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的慢性臨床綜合征，通常見于病程幾個月至數(shù)年且未經(jīng)治療的梅毒患者，多為慢性或亞急性病程，潛伏期短為2 個月，最長可達25 年。神經(jīng)梅毒號稱“萬能的模仿者”，患者可無任何臨床癥狀，也可表現(xiàn)為頭痛、腦膜炎、癲癇、腦卒中、失眠、認(rèn)知障礙、精神癥狀、語言障礙、視力下降等各種非特異性狀，主要與受累的責(zé)任病灶有關(guān)[2-3]。

本例患者系中老年男性，急性起病，癥狀在數(shù)小時內(nèi)達峰；以認(rèn)知和精神障礙、全面性癲癇樣發(fā)作為主要表現(xiàn)；發(fā)病次日頭顱MRI 檢查可見右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)T2及T2-FLAIR 高信號。結(jié)合病史、體檢及顱腦MRI，定位：邊緣系統(tǒng)?；颊呒毙云鸩?，癥狀快速達峰，根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科定性原則，需鑒別代謝性、感染性、免疫性、內(nèi)分泌性、血管性、中毒性因素?；颊邿o毒物接觸史，中毒性腦病證據(jù)不足。無傳統(tǒng)腦血管病危險因素，頭顱MRI 檢查未見彌散受限，邊緣葉梗死可排除。患者血壓、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、水溶性維生素、甲狀腺激素、自身抗體譜均正常，故不考慮代謝性、內(nèi)分泌性、結(jié)締組織病相關(guān)腦炎。患者邊緣性腦炎明確，主要鑒別感染性和炎性免疫性。進一步外送腦脊液自身免疫性腦炎抗體、病毒（單純皰疹病毒、EB 病毒、巨細胞病毒）檢測均陰性，而腦脊液TPPA 和RPR 陽性，最終診斷為神經(jīng)梅毒，經(jīng)過積極的驅(qū)梅治療后，患者臨床癥狀和神經(jīng)影像均得到明顯改善。

患者以急性精神行為異常、認(rèn)知損害及癲癇發(fā)作起病，腦電圖可見周期性偏側(cè)癲癇樣發(fā)電，頭顱MRI 檢查提示單側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)異常信號，這些常見于單純皰疹病毒性腦炎、自身免疫性腦炎患者[4-7]。臨床工作中，表現(xiàn)為邊緣性腦炎的神經(jīng)梅毒少見，1998 年由Angus 等[8]首次報道。這些已報道病例中，臨床癥狀主要包括：認(rèn)知障礙、精神行為異常、癲癇發(fā)作，部分患者可有頭痛、發(fā)熱，極少數(shù)出現(xiàn)偏癱。神經(jīng)影像上表現(xiàn)為顳葉受累為主，部分病例可見額葉、島葉、枕葉皮層及皮層下病灶，病灶多不對稱，T2及FLAIR 均為高信號，少部分彌散加權(quán)序列（diffusion weighted image, DWI）可受限，相應(yīng)病灶及部分軟腦膜可表現(xiàn)為強化，常有病灶萎縮，部分為腫脹[9-12]。腦電圖檢查可見周期性偏側(cè)癲癇樣放電、慢波、尖慢波，極少部分可完全正常[12-13]。腦脊液檢查提示白細胞數(shù)和蛋白輕度增高[8-13]。

神經(jīng)梅毒病理表現(xiàn)多樣，因此存在多種影像改變，常見的顱腦MRI 特點包括腦血管病樣改變、腦萎縮、非特異性白質(zhì)病變。顳葉T2及FLAIR 高信號病灶容易與病毒性腦炎混淆，其病理生理學(xué)機制尚不明確。部分學(xué)者認(rèn)為，梅毒螺旋體感染所致血管源性和（或）細胞毒性水腫、神經(jīng)膠質(zhì)增生，以及血腦屏障破壞所致通透性增加、小血管的腦膜炎癥反應(yīng)[14]。另外，梅毒螺旋體可通過其表面的黏多糖酶吸附于細胞表面和毛細血管內(nèi)壁，破壞富含黏多糖的組織、血管，導(dǎo)致血管內(nèi)外膜壞死，血栓形成，進而可導(dǎo)致顳葉、邊緣系統(tǒng)的腦血流低灌注[15]。兩者不同之處在于，神經(jīng)梅毒患者急性期和（或）恢復(fù)期常?？梢婏D葉萎縮，而病灶的彌散受限、出血改變、“刀切征”則更多見于病毒性腦炎[16]。

神經(jīng)梅毒為可治愈性疾病。既往研究表明，早期神經(jīng)梅毒治療后臨床癥狀的穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)以及腦脊液異常指標(biāo)的恢復(fù)程度顯著優(yōu)于晚期神經(jīng)梅毒[17]。因此，臨床工作中，對于表現(xiàn)為邊緣性腦炎的患者，除了單純皰疹病毒腦炎、自身免疫性腦炎、橋本腦病等，還需要鑒別神經(jīng)梅毒，仔細詢問冶游史，送檢血清及腦脊液相關(guān)梅毒抗體以明確診斷，而早期診斷及規(guī)范的青霉素治療對患者的預(yù)后極為重要。