涂文怡 方振紅 金枝 溫偉偉 殷俊翠 陳蒙蒙

心力衰竭（下稱心衰）是各類心臟結構或功能疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段[1]。口渴作為常見的主觀感受，是機體調節(jié)體液平衡的一種保護機制，在重癥監(jiān)護病房患者中發(fā)生率很高，尤其對于心衰患者，口渴已成為一種嚴重且普遍存在的不適癥狀，文獻報道其發(fā)生率達88.62%[2]。近年來國內外已有學者對心衰患者口渴現(xiàn)狀、影響因素、評估方法及干預措施等進行了相關的研究，但鮮有從護理角度研究護士護理心衰重度口渴患者承受的職業(yè)壓力。本文通過對心臟重癥監(jiān)護室（cardiac care unit，CCU）護士護理心衰重度口渴患者的職業(yè)壓力進行研究，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2020 年6 月至2021 年2 月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院CCU 的12 名護士。納入標準：（1）取得護士執(zhí)業(yè)證書，且從事CCU 護理工作≥1 年；（2）曾護理過心衰重度口渴患者（口渴程度采用數(shù)字評分法，7～10 分重度口渴）；（3）能充分表達自己內心感受。排除標準：患有慢性疾病、抑郁癥。本組研究對象樣本量以無新主題出現(xiàn)，信息達到飽和的原則確定[3]，最終確定訪談人數(shù)12 名，以編號N1～N12 代替訪談對象的姓名。訪談對象的一般資料見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：KY2022-092）,研究對象均簽署知情同意書。

表1 12名訪談對象的一般資料

1.2 方法

1.2.1 組建研究團隊 研究團隊共5 人，其中副主任護師1 人，主管護師2 人，護師2 人。本組研究成員具有良好的溝通表達技巧，均已對質性研究方法作過系統(tǒng)全面的學習、培訓和考核，且有多次成功進行質性研究的經(jīng)驗。

1.2.2 確定訪談提綱 根據(jù)研究目的檢索相關文獻，咨詢危重癥護理、心血管內科、心理學等領域專家，經(jīng)研究組成員充分討論后初步擬訂訪談提綱。選擇2 名護士進行非結構式預訪談，根據(jù)訪談結果，深入挖掘和修訂，形成正式訪談提綱。訪談的主題為“CCU 護士護理心力衰竭重度口渴患者的感受”，訪談提綱的主要內容包括：（1）您在CCU 工作多少年?是否護理過心力衰竭重度口渴的患者？（2）您能描述一個給您印象最深的心力衰竭口渴患者的情況么？（3）患者發(fā)生重度口渴后您首先采取的是什么措施？（4）護理中您最大的困難是什么？帶給您的情緒感受是什么？

1.2.3 資料收集方法 訪談安排在安靜的單獨休息區(qū)，訪談的時間選擇在CCU 護士護理心力衰竭重度口渴患者后24 h 內。采用一對一半結構式個人深度訪談的方法收集資料。在開始訪談前，研究人員向研究對象做自我介紹、詳細解釋此項研究的目的、方法、意義、持續(xù)時間并簽署知情同意書，承諾對參與者的個人信息和訪談內容嚴格保密并遵守無傷害原則。訪談時間控制在30～45 min，同時在受訪者同意的前提下對訪談進行全程同步錄音。鼓勵護士充分說出自己的親身經(jīng)歷和真實感受，引出相關細節(jié)。要求訪談者充分觀察記錄護士在談話中的表情、語氣、語調和動作等非語言信息。每次訪談結束后的12 h 內將訪談錄音逐字逐句轉換成書面文字資料。

1.2.4 資料分析方法 采用Colaizzi7 步分析法對所獲得的訪談資料進行分析[4]，反復閱讀分析所有內容，從訪談內容中提取出有重要意義的陳述，將反復出現(xiàn)的觀點進行歸類編碼，最后通過比較每次訪談結果，提煉關鍵詞，總結出關于CCU 護士護理心衰重度口渴患者感受的主題。

2 結果

2.1 職業(yè)幸福指數(shù)低

2.1.1 體力疲乏 處于口渴難忍階段的心衰患者很難管理，患者因口渴導致的焦慮、憤怒、煩躁不安等負性情緒以及不停歇的飲水需求，在很大程度上增加了護士的工作量。護士在護理的過程當中，需要分散更多的時間和精力。N2：“看到患者口渴難受不適，真的很不忍心，這時候就會一直給他鼓勵和打氣，以及不停地給予像棉花簽蘸溫開水等不會對心功能造成影響，但又效果不顯著的口渴干預?！盢5：“在不增加患者液體入量的前提下，我們想盡辦法，不斷地嘗試一些緩解患者口渴的措施，未曾想到在家屬和患者那里卻成了‘不給吃飽，不給水喝’的不善角色。”N6：“每次下班后，總感覺自己整個人身心無力，很累，每天都在因為喝水的問題，和患者斗智斗勇。難以想象還有20 多年的職業(yè)生涯怎么干下去，患者的口渴問題到底該怎么解決？”

2.1.2 心理負荷沉重 CCU 護士的主要責任之一就是保護患者安全,由于口渴難忍導致病情危重且意識又清醒的心衰患者可發(fā)生自行爬越床欄尋水的行為，極易誘發(fā)墜床、管道脫落等不良事件，因此護士會承受巨大的心理壓力。N3：“有患者當時心衰特別厲害，端坐在床上仍大口大口地喘著粗氣，全身都是大顆的汗珠往下滴落，無創(chuàng)呼吸機支持效果也不顯著。但就是這樣病情危重的患者，因為當時沒給他水喝，他就把身上的留置針給拔光了。我擔心他把其他管道也給拔了。”N8：“壓力很大，患者每時每刻都在要水喝,根本沒有消停過,你沒法去干別的事情?！盢9：“照護這種患者需要花費更多的心思啊，甚至比體外循環(huán)心臟術后的危重患者都要費神。因為他是完全清醒的有主觀思維，你想象不到他渴到忍受不住會做出什么事情來，比如把床上降溫的冰袋拿過來舔或者干脆把冰袋咬破把里面的水往嘴里倒。”

2.1.3 精神焦慮緊張 心衰患者口渴到一定程度時，他會對自己生存的意義產(chǎn)生懷疑，甚至產(chǎn)生放棄生命的念頭。為了確?；颊甙踩?，CCU 護士必須隨時準備面對各種可能的突發(fā)事件，時時刻刻不能放眼，精神必須一直處于緊繃狀態(tài)。N1：“最大的擔心就是他的安全啊,深怕一不注意,他會想不開,傷害到他自己，那我責任就大了?！盢4：“我連晚上做噩夢都夢到患者在向我要水喝，他不聽勸，一生氣就把主動脈球囊反搏管道給拔了，流了一大攤血……嚇醒后那一夜再也沒睡著?！盢11：“但是你不給水喝，他真的會亂來，你不可能每一秒都盯著他，他動作可快啦，你都覺得不可思議，他是下半身截癱的患者，平時翻身都要好幾個人幫忙，怎么伸手拿水杯的動作會那么利索?！?/p>

2.1.4 無奈與無助感 N7：“91 歲的阿婆顫顫巍巍地一直在你耳邊不停地討要水喝，你給她，感覺自己是在害她，不給她又覺得這么一大把年紀了，連喝水這么簡單的心愿都不能得到滿足，實在很可憐。”N10：“阿公用極其渴望的眼神，巴巴地一直盯著我的一舉一動，不就是希望我能給他一口水嘛?！盢12：“像這樣高齡的患者，生命也即將進入終末期了，生活的質量和意義到底在哪里呢？”

2.2 言行暴力傷害 心衰口渴患者性格變得容易激動且言行具有攻擊性，攻擊的對象往往是其主管護士，所以臨床上CCU 護士在照顧心衰重度口渴患者時，其職場身心安全會受到一定程度上的威脅。N2：“像她連翻身這么個動作都需要在2 個人協(xié)助下才能完成，可她卻使出全部的力氣，顫抖著手寫下那四個咒罵我的字眼，看到那幾個字，我當時身體都哆嗦了一下。我真不知道自己到底哪里護理的不好了，不就是“管她”少喝點水嘛，卻要遭受這樣的怨氣?！盢6：“真沒想到他會激動地拿起那杯熱水朝我潑過來，幸虧當時離他有點距離，才沒被燙到?！盢10：“我是為了她的病情好，才掂斤稱兩地給他控制好喝水量，不曾想他會用手指頭指著我的腦門不停地罵，用這么惡毒的語言對我和我的家人進行人身攻擊，感覺自己很受傷，這個職業(yè)很沒有尊嚴?！盢11：“患者向我要水喝，我不敢給或者給的水不能滿足她需求的時候，感覺那個時候她看我的眼神，仿佛我們之間有深仇大恨?！?/p>

2.3 護理過程中產(chǎn)生多重博弈關系體驗

2.3.1 護患靜態(tài)博弈 護患靜態(tài)博弈是指護患同時采取行動，或者盡管采取行動有先后順序，但患者并不清楚護士采取什么行動[5]。入住CCU 的心衰患者普遍病情危重，在治療上利尿劑等藥物的使用以及對其液體入量有更為嚴格限制要求，使其因口渴難忍對周圍的醫(yī)務人員限水的行為極其抵觸，大多表現(xiàn)出不理解或不配合，阻礙預期良性治療結局的產(chǎn)生。N1：“我覺得口渴患者，多數(shù)不能理解醫(yī)生或護士要求控制喝水的做法?！盢8：“有時候不配合，他會很生氣地把無創(chuàng)呼吸機的面罩一股腦兒的從頭上扯下來甩在床上，氣呼呼地告訴你‘我不治了，不活了’?！盢9：“患者渴得嘴唇都起皮了，靠單純的棉簽蘸溫開水或者噴霧噴水濕化口唇部，效果往往不是很明顯，患者反而會更加煩躁，會不斷地呻吟，不停地向我討要水喝?！?/p>

2.3.2 護屬非合作博弈 合作博弈是指參與人之間相互作用時能達成有約束力的協(xié)議[6]。護士在幫助患者配合醫(yī)生進行各種治療的過程中，并未與家屬達成約束性協(xié)議，所以護屬之間的關系屬于非合作博弈。家屬的理解配合，是CCU 護士護理心衰口渴患者的有力支持。當家屬聽到自己的家人在CCU 里面水都不讓喝、飯都吃不飽時，他們大部分表示不能理解限水的治療方案，內心通常會對此生出憤懣和不滿。N2：“有的家屬非常不信任我們限水的治療措施，總感覺患者住在CCU 里面，自己又看不到，會受到不好的對待，或者被照顧不周全?！盢3：“有些家屬會采用商量的語氣對我說，護士你就幫幫忙，給他少喝一點點，或者打打濕也可以?！盢5：“家屬探視的時候，看到患者瘦了，他會立馬覺得是因為住院期間沒被照顧好。再加上患者如果一抱怨，家屬就更深信不疑了?！盢10：“有時候夜里患者實在吵得厲害，擔心會影響到隔壁床患者休息，就讓家屬進來安慰，家屬來了，趁我們不注意的時候會偷偷拿水給患者喝，這讓我們更不放心?！?/p>

2.3.3 醫(yī)護不完全信息博弈 不完全信息博弈是指有一方參與人對其他參與人的特征、戰(zhàn)略等未達到精確的了解[7]。對于心衰口渴的患者，在醫(yī)生和護士為其治療的協(xié)作過程中，雙方并不是完全掌握彼此的工作程序，從而形成不完全信息博弈。護士會從患者的安全和舒適度為出發(fā)點著手護理相關方面的工作，而醫(yī)生則更多從患者的病情病程為出發(fā)點著手治療相關方面的工作，有時思路不能達成一致，特別是醫(yī)生把護士給水行為視為對疾病基礎知識掌握不扎實和對病情的了解程度不夠，無形中增加了護理工作的壓力。N4：“我1 h 也就給他2 ml 的水，讓他過過嘴癮，也不會這么一直鬧，我才有時間空出來做基礎護理和管理隔壁床的患者。”N6：“醫(yī)生查房的時候是千叮嚀萬囑咐，這個患者一定不能吃多喝多，要控制好入量，而患者又持續(xù)不斷地向我討要水喝，我怎么解釋宣教，都沒什么效果，我真不知道該怎么辦了！”N7:“醫(yī)生他們不一直守在患者床旁，他們不能體會到我們的壓力和患者口渴的痛苦感受。”N12：“我們的醫(yī)生是深怕我們一個不小心給患者喝多了，他們前面的治療就白努力了?！?/p>

3 討論

本研究中，護理心衰重度口渴患者的CCU 護士的護理服務的對象是因疾病治療需要極其嚴格限制入量的患者，因其病情復雜危重，患者容易陷于焦慮、煩躁、緊張、恐懼等負性情緒中，言語暴力是較常見的事。一旦遇到易沖動激惹型性格的患者，護士需要作出快速敏捷的處理與反應，稍有忽視，就會給護理工作帶來意想不到的安全隱患。本研究發(fā)現(xiàn)，面對職業(yè)高壓，多數(shù)護士易產(chǎn)生身心緊張的反應，工作滿意度降低，工作的低成就感與無價值感增強。如不及時調整身心狀態(tài)，就會出現(xiàn)工作熱情和激情減退，繼而導致護理質量下降，護士的離職率增加[8]。因此，護理管理者一方面應該關注CCU 護士面臨的職業(yè)壓力源，通過專家會議小組、個體化訪談、情景實景化模擬等方式從源頭著手緩解其身心壓力；另一方面，可通過借鑒國際先進的文化和理念，構建符合我國國情的醫(yī)院文化，形成多元化多維度的情感支持體系，使CCU 各能級護士在就職過程中產(chǎn)生的不良情緒有所疏導。

心衰患者因飲水得不到滿足而易經(jīng)受口渴的頻繁干擾，使其口腔舒適度變差、精神負擔加重[9]，繼而影響CCU 護士對心衰重度口渴患者的護理信心。因此，CCU 護士應不斷強化口渴相關知識，管理層面可通過搭建平臺輔助其不斷查閱文獻循證學習、探索并總結口渴事件的最佳處理方法。劉鑫等[10]建議護理人員在臨床實踐過程中不僅考慮患者的實際需求、自身意愿和應用情景,同時結合循證證據(jù)指向性地選擇薄荷醇冰棒等排序最優(yōu)的非藥物干預方法,為患者制定最適合的個體化口渴癥狀管理策略，如易損期液體管理方案[11]、6周2 h 口渴管理策略[12]、集束化的口渴干預策略[13]等，使心衰患者口渴不適癥狀得到有效改善。此外，護理管理者還應對CCU 護士開展工作坊模式的心衰患者口渴護理培訓[14]，想方設法分析口渴護理促進與阻礙因素，分享有效口渴管理經(jīng)驗，提升口渴護理的能力。

本研究發(fā)現(xiàn)，臨床實際工作中CCU 護士與患者及家屬、醫(yī)師間的互動均對護士的職業(yè)認同感產(chǎn)生一定的影響，由于患者及其家屬對心衰重度口渴需要嚴格限制其進水的醫(yī)學原理不了解，從而對護士的控水護理措施進行責備或表示不滿，導致護士工作情緒低落，進而產(chǎn)生職業(yè)挫敗感。本研究在訪談時也發(fā)現(xiàn)在醫(yī)護為心衰患者治療的過程中，雙方存在不完全信息博弈，并非完全掌握對方的工作程序，導致難以達到相互協(xié)作諒解的局面，而醫(yī)生處于醫(yī)療主導作用，地位高于護士，且未能意識到護士在醫(yī)療工作完成過程中的重要性[6]，導致護士無形中工作壓力加大，與周秋蓮等[15]研究結果一致。口渴的有效管理，僅僅依靠CCU 護士遠遠不夠，需要醫(yī)護患屬四方共同參與和支持。因此，管理者可通過組織多視角、醫(yī)患護屬多方參與的最佳口渴管理方案的制訂，包括口渴發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、現(xiàn)有的藥物與非藥物干預措施等，加深對口渴的理解，增進醫(yī)護患屬四方的情感凝聚力，防止個體間沖突的發(fā)生，穩(wěn)定護理隊伍。

綜上所述，本研究通過對12 名護理過心衰重度口渴患者的CCU 護士進行深度訪談，提煉出職業(yè)幸福指數(shù)低、職場言行暴力傷害、護理過程中產(chǎn)生多重博弈關系體驗。護理心衰重度口渴患者過程中，在重視護士的職業(yè)壓力、加強情感疏導的同時，要強化護士口渴護理的專業(yè)知識，并通過提高醫(yī)護患屬凝聚力，優(yōu)化口渴管理方案。