王艷，龐楠，韋彥鋒

1空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科，西安 710032

2延安大學(xué)咸陽醫(yī)院口腔科，陜西咸陽 712000

頭頸部惡性腫瘤中口腔癌的發(fā)病率相對較高，世界范圍內(nèi)每年新發(fā)病例超過30 萬例，多數(shù)為口腔鱗狀細(xì)胞癌，占比﹥90%[1]。口腔癌通常由多種因素引起的，不良生活習(xí)慣的影響尤為嚴(yán)重，如酗酒、吸煙或長期嚼食檳榔等?？谇话┳钣行У闹委煼椒ㄊ峭饪剖中g(shù)，若口腔惡性腫瘤位于牙齦、舌與頜骨相連處、舌底等位置，通常會累及下頜骨，需開展下頜骨節(jié)段切除術(shù)，切除腫瘤時需要將累及下頜骨同時切除，控制腫瘤復(fù)發(fā)，但是會在一定程度上影響口腔功能，如吞咽、咀嚼、語言功能等，同時也會導(dǎo)致面部形態(tài)發(fā)生變化，對生活質(zhì)量具有明顯影響[2-3]。隨著新時代臨床醫(yī)學(xué)理念的進步和發(fā)展，臨床在保證腫瘤患者手術(shù)效果的同時，更加重視滿足患者其他層面的需求，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[4]。下頜骨邊緣性切除術(shù)在有效清除腫瘤的同時，對下頜骨實施擴大性切除，一方面能夠控制頸部轉(zhuǎn)移率，另一方面能夠維持下頜骨正常解剖結(jié)構(gòu)，避免對口腔及顏面部造成嚴(yán)重影響[5]。為明確不同手術(shù)方案的臨床應(yīng)用價值，本研究探討不同術(shù)式治療累及下頜骨口腔癌患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的累及下頜骨口腔癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為口腔癌[6]，腫瘤累及下頜骨；②首次發(fā)病且術(shù)前未接受過腫瘤治療；③具備手術(shù)指征；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③既往口腔手術(shù)史；④合并全身系統(tǒng)性疾病或免疫功能異常；⑤術(shù)前檢查證實下頜骨損壞；⑥精神狀態(tài)異常。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入120例患者，根據(jù)治療方法的不同將患者分為A 組（n=60，下頜骨節(jié)段切除術(shù)）和B 組（n=60，下頜骨邊緣性切除術(shù)）。兩組患者的年齡、性別、病灶位置、臨床分期、分化程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

兩組患者均完善術(shù)前檢查，進行CT 或全景X線檢查明確病變區(qū)域具體情況，由手術(shù)醫(yī)師綜合考慮患者身體狀況、病灶情況、患者要求等制訂手術(shù)方案。兩組患者均由同一手術(shù)團隊規(guī)范完成手術(shù)治療。

A 組患者采取下頜骨節(jié)段切除術(shù)：依據(jù)術(shù)前制訂的治療方案規(guī)范開展手術(shù)，全身麻醉，手術(shù)切緣距腫瘤病灶≥2 cm，在下頜舌骨下緣設(shè)計切骨線，并將病灶區(qū)域和下頜管節(jié)段性切除，然后實施頸部淋巴結(jié)清掃，并根據(jù)手術(shù)方案針對局部組織開展修復(fù)治療。

B 組患者采取下頜骨邊緣性切除術(shù)：全身麻醉，手術(shù)切緣距腫瘤病灶≥2 cm，術(shù)中切除腫瘤病灶和下頜骨邊緣，并規(guī)范開展頸部淋巴結(jié)清掃。根據(jù)切除區(qū)域情況選擇局部缺損修復(fù)治療。

兩組患者術(shù)后均接受草酸鉑+氟脲苷方案化療，若病灶長徑較大（﹥4 cm）或不具備足夠的手術(shù)切緣，則術(shù)后需要進行放化療輔助治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口與病灶間距離、術(shù)后住院時間。

1.3.2 下頜關(guān)節(jié)功能根據(jù)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指標(biāo)評定方法[7]評價術(shù)前和術(shù)后1 個月兩組患者的下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)（dysfunction index，DI）、肌肉壓痛指數(shù)（palpation index，PI）。DI 主要評價下頜活動能力、關(guān)節(jié)功能障礙、下頜運動疼痛、關(guān)節(jié)觸壓痛、咀嚼肌觸壓痛，總分為25 分，評分越高表明下頜功能障礙越嚴(yán)重。PI 總分為1 分，評分越高表明肌肉壓痛越嚴(yán)重。

1.3.3 預(yù)后情況術(shù)后規(guī)范隨訪2年，記錄患者的生存及復(fù)發(fā)情況。

1.3.4 顏面部恢復(fù)效果術(shù)后1年采用自制量表評估兩組患者的顏面部恢復(fù)效果，包括生活影響、社會評價、自我評價和綜合評價4 個方面，該量表的信度系數(shù)為0.919，效度系數(shù)為0.817，評分越高表明顏面部恢復(fù)效果越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 下頜關(guān)節(jié)功能的比較

術(shù)前，兩組患者的DI、PI 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后1 個月，B 組患者的DI、PI 評分均低于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者DI、PI 評分的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者DI、PI 評分的比較（±s）

組別A組（n=60）B組（n=60）t值DI評分術(shù)前9.13±1.12 9.25±1.24 0.556術(shù)后1個月5.54±0.59 5.29±0.34 2.844 PI評分術(shù)前0.42±0.12 0.45±0.15 1.209術(shù)后1個月0.23±0.08 0.20±0.05 2.463 P值0.579 0.005 0.229 0.015

2.3 預(yù)后情況的比較

術(shù)后1、2年，兩組患者的生存率和復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者預(yù)后情況的比較[n（%）]

2.4 顏面部恢復(fù)效果的比較

術(shù)后1年，B 組患者生活影響、社會評價、自我評價和綜合評價評分均高于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表5）

表5 術(shù)后1年兩組患者顏面部評分的比較（±s）

表5 術(shù)后1年兩組患者顏面部評分的比較（±s）

組別A組（n=60）B組（n=60）t值生活影響4.25±0.22 4.41±0.35 3.998社會評價4.34±0.23 4.49±0.26 3.347自我評價4.28±0.29 4.42±0.30 2.599綜合評價12.79±1.24 13.52±1.37 3.060 P值0.003 0.001 0.011 0.003

3 討論

口腔是人體內(nèi)外連接的“通道口”，實際生活中，需要承受多樣化的刺激，因此口腔中的黏膜組織具有較強的自我維持穩(wěn)態(tài)的能力[8]。但如果口腔長期受到異常刺激或受環(huán)境和遺傳等因素影響，局部也有癌變的可能[9]?？谇话┛煞譃閺V義和狹義兩種，前者泛指口咽癌、口內(nèi)癌和唇癌，后者則特指發(fā)生于峽黏膜、上下齦、硬腭、舌和口底等部位的腫瘤[10]。現(xiàn)階段，由于人們生活方式和飲食習(xí)慣發(fā)生了明顯變化，口腔癌的發(fā)病率顯著升高。對于具備手術(shù)指征的口腔癌患者，應(yīng)盡早接受外科手術(shù)治療，清除病灶，延長生存期。手術(shù)方案的合理性是保證治療效果及改善預(yù)后的關(guān)鍵。

由于口腔具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，大部分口腔癌會導(dǎo)致下頜骨受累。既往研究證實，口腔癌之所以會累及下頜骨，主要是因為骨膜淋巴管為腫瘤轉(zhuǎn)移提供了條件，導(dǎo)致頸部淋巴組織受累[11]。口腔癌局部侵襲性較強，加之病灶與下頜骨存在密切關(guān)聯(lián)，因此手術(shù)過程中需要對累及的下頜骨進行處理?？谇话┣忠u性和惡性程度高，既往傳統(tǒng)手術(shù)治療無法良好地控制腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，因此多選擇下頜骨節(jié)段切除術(shù)進行治療，通過擴大性切除，降低頸部轉(zhuǎn)移風(fēng)險[12-13]。然而下頜骨節(jié)段切除術(shù)具有一定的局限性，其切除組織較大，會影響下頜骨的連續(xù)性，進而對生理功能產(chǎn)生影響，此外還會影響面部美觀度和患者的生活質(zhì)量。隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)口腔癌主要表現(xiàn)為下頜骨直接受累，并非腫瘤細(xì)胞經(jīng)由舌側(cè)骨膜淋巴管進行轉(zhuǎn)移，進而對傳統(tǒng)術(shù)式提出了質(zhì)疑，認(rèn)為術(shù)中并非必須切除下頜骨節(jié)段，如果選擇切除牙槽嵴，不僅能夠確保病灶清除效果，還能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷，對預(yù)后有利[14-15]。近些年來，下頜骨邊緣性切除術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用，并獲得了臨床好評，但仍有失敗病例，提示需在綜合考量后制訂手術(shù)方案，提高手術(shù)操作的合理性和有效性，保證手術(shù)效果。

本研究探討下頜骨節(jié)段切除術(shù)和下頜骨邊緣性切除術(shù)對累及下頜骨口腔癌患者的治療效果，結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。說明下頜骨邊緣性切除術(shù)作為一種新型術(shù)式，并不會對手術(shù)相關(guān)指標(biāo)產(chǎn)生明顯影響，證實該術(shù)式具有一定的可靠性?？谇话┚植壳忠u性較高，病灶會導(dǎo)致下頜骨受累，因此術(shù)中需要進行下頜骨處理，但實際上，腫瘤細(xì)胞會侵犯骨皮質(zhì)/骨松質(zhì)淺層組織，形成U 形腫瘤邊界曲線，病灶前部下頜骨骨小梁因結(jié)締組織隔離，雖然存在炎性滲出，但是并沒有腫瘤細(xì)胞，且臨床證實，骨小梁間隙中腫瘤細(xì)胞無法實現(xiàn)跳躍性生長。而受累的頜骨松質(zhì)區(qū)深層被腫瘤細(xì)胞破壞，且未有結(jié)締組織發(fā)揮隔離作用，導(dǎo)致組織混雜，骨小梁間隙中可能存在腫瘤細(xì)胞，這為邊緣性切除提供了有利證據(jù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、2年，兩組患者的生存率和復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。表明下頜骨邊緣性切除術(shù)在病灶清除效果上與下頜骨節(jié)段切除術(shù)無明顯差異，患者遠(yuǎn)期生存率相當(dāng)，且不會增加復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 個月，B 組患者的DI、PI 評分均低于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）；術(shù)后1年，B 組患者生活影響、社會評價、自我評價和綜合評價評分均高于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。說明下頜骨邊緣性切除術(shù)能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷，盡量降低對下頜骨解剖連續(xù)性的影響，從而保證術(shù)后下頜功能，還能夠降低術(shù)后面部畸形發(fā)生率，改善顏面部美觀度。但需要注意，術(shù)前務(wù)必準(zhǔn)確評估病灶范圍，術(shù)中再次確認(rèn)受累范圍，并借助活檢指導(dǎo)切除范圍，提高切除有效性。

綜上所述，對于累及下頜骨的口腔癌患者，下頜骨邊緣性切除術(shù)和下頜骨節(jié)段切除術(shù)均具有較好的治療效果，其中下頜骨邊緣性切除術(shù)能夠降低對下頜關(guān)節(jié)功能及顏面部美觀度的影響，具有一定的應(yīng)用優(yōu)勢。然而本研究為回顧性分析，納入樣本量較少，研究時間較短，有待開展大樣本量、長周期的前瞻性研究進一步驗證。