陳 湉, 周脈濤, 劉宇芳, 廖興志, 唐立飛, 張詠梅

(1徐州醫(yī)科大學(xué)江蘇省麻醉學(xué)重點實驗室, 江蘇 徐州 221009; 2中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院麻醉科, 江蘇 無錫 214044)

下肢骨折患者術(shù)后疼痛影響患者早期下床活動,可增加肺部感染、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。靜脈自控鎮(zhèn)痛已廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,但阿片類藥物、非甾體抗炎藥可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥,如惡心嘔吐、譫妄、呼吸抑制、上消化道出血等,約80%的患者仍有明顯的疼痛感[2]。合理有效的鎮(zhèn)痛方案可促進患者早期恢復(fù),縮短住院時間[3]。髂筋膜阻滯(Fascia iliaca compartment block, FICB)已被證實可有效阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)疼痛,滿足下肢手術(shù)的鎮(zhèn)痛要求[4-6]。研究表明在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯可為患者提供理想的鎮(zhèn)痛效果[7-8],超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯(Supra-inguinal fascia iliaca compartment block,S-FICB)聯(lián)合外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯未見報道。本研究比較超聲引導(dǎo)下S-FICB聯(lián)合外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯與靜脈自控鎮(zhèn)痛對下肢骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果,為臨床提供可選擇的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2021年3月-2022年10月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院麻醉科收治的80例擇期全麻下行膝關(guān)節(jié)及以下骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者為研究對象。采用隨機數(shù)字法分為腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯組(N組,40例)和靜脈自控鎮(zhèn)痛組(P組,40例)。排除標(biāo)準(zhǔn):美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA (American Society of Anesthesiologists)分級大于Ⅲ;BMI (body mass index) >35 kg/m2;麻醉藥物過敏;長期使用阿片類鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯部位感染;精神障礙無法配合麻醉操作;心肝腎肺等嚴重疾病的患者。本研究經(jīng)聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),術(shù)前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法患者術(shù)前禁食8 h、禁飲2 h,入室后監(jiān)測心電圖、血壓、體溫、氧飽和度。所有患者均接受相同的麻醉誘導(dǎo)方案:舒芬太尼0.5 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171),丙泊酚2 mg/kg(揚子江藥業(yè)集團有限公司,國藥準(zhǔn)字H20213012),羅庫溴銨0.6 mg/kg (浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20093186)。麻醉維持均采用丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～2 μg·kg-1·min-1(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030199)、羅庫溴銨0.15 mg·kg-1·h-1微量泵入,維持麻醉深度BIS在40～60之間。術(shù)后N組接受S-FICB聯(lián)合外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,S-FICB采用 Bullock[9]的方法:將超聲探頭一端放置髂前上棘,另一端指向臍部,調(diào)整超聲探頭,直至由外向內(nèi)可見髂前上棘、髂肌、髂筋膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌,針尖抵達髂肌與髂筋膜層面回抽無血后,給予0.25%羅哌卡因30 mL(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20163208),觀察藥物在髂肌表面形成擴散。外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯采用王美容等[7]研究的方法:患者仰臥位,使用低頻凸陣探頭縱向置于轉(zhuǎn)子下股骨干中上段,調(diào)整超聲探頭掃查坐骨神經(jīng)。聯(lián)合神經(jīng)刺激針采用平面外穿刺,起始電刺激電流為1.0 mA,電流刺激接近坐骨神經(jīng),腓腸肌收縮,引發(fā)足趾跖屈或背屈時,降低刺激電流至0.5 mA,如仍有收縮,回抽無血后注射0.25%羅哌卡因15 mL,觀察藥物是否包裹坐骨神經(jīng),最終以在操作后30 min(患者拔管后清醒狀態(tài)下)足背和足底是否出現(xiàn)冷刺激感知缺失作為神經(jīng)阻滯成功與否的依據(jù),若出現(xiàn)阻滯失敗,予以剔除出組。P組行靜脈自控鎮(zhèn)痛,配方為舒芬太尼100 μg+0.9%氯化鈉至100 mL,背景劑量2 mL/h,單次按壓量2 mL/次,鎖定時間15 min。當(dāng)兩組患者靜息狀態(tài)下VAS疼痛評分≥4分時,肌注曲馬多50 mg(德國格蘭泰有限公司,精神藥品進口準(zhǔn)許證號:TPI20150603)補救鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者術(shù)后2、6、12、24、48、72 h靜息和活動(主動抬高患腿15°)時VAS疼痛評分、曲馬多鎮(zhèn)痛補救例數(shù)、患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分(0分:差;1分:一般;2分:滿意;3分:非常滿意)、術(shù)后24、48、72 h的QoR-15評分、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后惡心嘔吐、譫妄、呼吸抑制、肌無力等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),N組沒有患者出現(xiàn)因神經(jīng)阻滯失敗轉(zhuǎn)為靜脈鎮(zhèn)痛而剔除出組,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后靜息和活動時VAS疼痛評分比較與P組相比,N組患者術(shù)后12 h內(nèi)靜息時VAS疼痛評分及術(shù)后24 h內(nèi)活動時VAS疼痛評分均降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后靜息和活動時VAS疼痛評分比較/分

2.3 兩組術(shù)后曲馬多鎮(zhèn)痛補救、鎮(zhèn)痛滿意度評分、及QoR-15評分比較與P組比較,N組術(shù)后使用曲馬多鎮(zhèn)痛補救的例數(shù)降低、首次下床時間縮短、鎮(zhèn)痛滿意度評分及術(shù)后24、48 h的QoR-15評分提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后曲馬多鎮(zhèn)痛補救、鎮(zhèn)痛滿意度評分、及QoR-15評分比較

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較與P組比較,N組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較/例(%)

3 討論

疼痛是機體對損傷的應(yīng)激反應(yīng),劇烈的疼痛會使患者產(chǎn)生不良的生理和心理反應(yīng),并影響術(shù)后鍛煉和康復(fù)。近年來,隨著可視化超聲技術(shù)的發(fā)展,外周神經(jīng)阻滯在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用逐漸廣泛。在超聲下能清楚分辨神經(jīng)、血管等解剖位置,實時引導(dǎo)神經(jīng)穿刺針,避免組織損傷,提高神經(jīng)阻滯效果。

1989年Dalens等[10]首次提出在髂筋膜間隙注藥可同時阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)。腹股溝韌帶處股外側(cè)皮神經(jīng)的解剖個體差異較大,阻滯失敗率可達10%～37%,但在韌帶上方走行較為一致。多項研究[11-12]表明,在下肢骨折患者中,S-FICB可減少阿片類藥物使用量,改善術(shù)后疼痛、加快術(shù)后恢復(fù),這與本研究結(jié)果中N組曲馬多鎮(zhèn)痛補救少、VAS評分低、術(shù)后首次下床活動早相符。超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯已廣泛用于下肢骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛,但由于其位置較深,穿刺難度大,易損傷血管、神經(jīng),在一定程度上限制了臨床應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)外側(cè)入路法坐骨神經(jīng)阻滯可為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者提供完善鎮(zhèn)痛,且穿刺深度淺,操作快、穿刺成功率高[13]。

Terkawi等[14]分析了170個下肢骨折患者疼痛管理模式的隨機對照試驗,指出多根神經(jīng)優(yōu)于單一神經(jīng)阻滯,因此本研究采用S-FICB聯(lián)合外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。研究表明FICB的鎮(zhèn)痛作用從12 h后開始減弱,可持續(xù)約24 h[15-16],Sinha[17]指出坐骨神經(jīng)阻滯可有效緩解疼痛18 h。這與本研究觀察到的N組患者術(shù)后12 h內(nèi)靜息時VAS疼痛評分及術(shù)后24 h內(nèi)活動時VAS疼痛評分低大致相同。QoR-15(15-item Quality of Recovery,QoR-15)評分系統(tǒng)以患者為中心,主要涵蓋了患者的心理情感狀態(tài)、生理適應(yīng)性、疼痛3個方面,目前在國外醫(yī)學(xué)中心已廣泛用于評估患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量[18-19]。在本研究中,N組術(shù)后24、48 h的QoR-15評分均高于P組,與N組鎮(zhèn)痛滿意度評分高,不良反應(yīng)少、恢復(fù)質(zhì)量高相一致。Wang等[20]發(fā)現(xiàn)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,S-FICB增加了術(shù)后6h肌無力發(fā)生率。在本研究中兩組患者術(shù)后肌無力差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與S-FICB時局麻藥濃度低、容量小有關(guān)。表明0.25%羅哌卡因30 mL用于S-FICB+0.25%羅哌卡因15 mL用于外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯是安全有效的。

綜上所述,腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯為下肢骨折患者提供了一種可行的鎮(zhèn)痛選擇,與靜脈自控鎮(zhèn)痛相比,曲馬多鎮(zhèn)痛補救少、VAS疼痛評分低、術(shù)后并發(fā)癥少、能促進患者早日下床活動,鎮(zhèn)痛滿意度評分及QoR-15評分高。