艾則孜江·艾爾肯, 王寧寧, 楊瑤瑤, 鞏志文, 海沙爾江·吾守爾,3, 管曉東,史錄文,3, 凱賽爾·阿不都克熱木

(1新疆醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院, 烏魯木齊 830017; 2北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系; 3北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心, 北京 100191)

合理使用抗菌藥物是遏制細(xì)菌耐藥的重要措施之一,近20年來我國衛(wèi)生管理部門相繼出臺(tái)了多項(xiàng)政策以加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的使用管理,并取得了一定成效[1]。由于新疆縣域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不同,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用水平及管理方式表現(xiàn)出較大的地域性差異,相比于二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物不合理使用情況較為突出[2]。目前對(duì)新疆縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用的研究十分缺乏,為了解新疆縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用情況,本研究對(duì)2018年-2020年新疆縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方中抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析,為提升新疆縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究以2018年-2020年新疆39家縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)(其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)30家,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9家)為研究對(duì)象,隨機(jī)抽取基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月第二周周二的全科門診處方100張,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)科、兒科門診處方各100張。課題組將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行編碼后,采用隨機(jī)數(shù)碼表的方法進(jìn)行抽取。若有醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月第二周周二全部處方數(shù)≥100張,則抽取100張;若< 100張,則抽取當(dāng)天全部處方。記錄提取處方的編號(hào)、診斷日期、科室、患者性別、患者年齡、報(bào)銷類別、臨床診斷、藥品名稱、藥品規(guī)格、給藥劑量、給藥劑量單位、給藥頻率、給藥周期、給藥途徑、藥品數(shù)量、藥品數(shù)量單位、藥品單價(jià)、處方總金額等信息。數(shù)據(jù)的提取和轉(zhuǎn)錄由雙人背靠背完成,當(dāng)出現(xiàn)雙人核對(duì)數(shù)據(jù)出現(xiàn)差異時(shí),由第三名研究人員進(jìn)行獨(dú)立核驗(yàn)。

1.2 研究概念的界定本研究中抗菌藥物是指藥品解剖學(xué)治療學(xué)化學(xué)分類(Anatomical therapeutic chemical, ATC)[3]亞類為J01的全身用抗菌藥物。

1.3 指標(biāo)的測定

1.3.1 抗菌藥物處方率 根據(jù)患者診斷情況選取11個(gè)常見診斷,即“感冒”、“扁桃體炎”、“肺炎”、“喉炎”、“咽炎”、“支氣管炎”、 “急性上呼吸道感染”、“口腔感染”、“尿路感染”、“皮膚感染”和“眼部感染”,計(jì)算各診斷抗菌藥物處方率。抗菌藥物處方率=含抗菌藥物處方數(shù)/處方總數(shù)×100%。

1.3.2 抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)指標(biāo) 本研究選取以下3個(gè)維度分析抗菌藥物使用結(jié)構(gòu),分別是:(1)根據(jù)藥品ATC分類,對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分類,計(jì)算各類抗菌藥物處方占比;(2)根據(jù)《新疆抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄(2019年版)》[4],將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)3個(gè)級(jí)別,計(jì)算各級(jí)抗菌藥物處方占比;(3)根據(jù)2021年《WHO抗菌藥物AWaRe分級(jí)目錄》[5],將抗菌藥物分為可用級(jí)(Access)、慎用級(jí)(Watch)、備用級(jí)(Reserve)、不推薦使用(Not recommended)4個(gè)級(jí)別,計(jì)算各級(jí)抗菌藥物處方占比。

1.3.3 抗菌藥物使用合理性指標(biāo) 替代性指標(biāo)(Proxy indicator, PI)由Thilly等[6]提出,定義為在無法獲得臨床指征數(shù)據(jù)時(shí)利用抗菌藥物使用量數(shù)據(jù)計(jì)算得到的指標(biāo),其間接反映抗菌藥物使用合理性且與明確的抗菌藥物管理實(shí)踐目標(biāo)相關(guān)。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上共納入10個(gè)替代性指標(biāo),但由于每個(gè)指標(biāo)需最少10張?zhí)幏竭M(jìn)行計(jì)算,因此根據(jù)本研究收取的處方數(shù)據(jù)情況,最終選擇6個(gè)符合計(jì)算條件的PI用于評(píng)價(jià)抗菌藥物合理性,分別是:(1)PI1:總抗菌藥物處方的季節(jié)性變化;(2)PI2:喹諾酮類抗菌藥物處方的季節(jié)性變化;(3)PI3:阿莫西林處方/二線抗菌藥物處方;(4)PI4:非常規(guī)推薦抗菌藥物處方率;(5)PI5:抗菌藥物聯(lián)用全身用非甾體類抗炎藥處方率;(6)PI6:抗菌藥物聯(lián)用全身用皮質(zhì)類固醇處方率,具體計(jì)算公式及目標(biāo)值見表1。

表1 PI計(jì)算公式及目標(biāo)值

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Stata 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 樣本情況共納入9家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和30家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(2018年為22家),總計(jì)抽取處方47 211張,平均抽取處方1 210.5張,其中含抗菌藥物處方7 877張,平均含抗菌藥物處方202.0張,見表2。

表2 2018-2020年新疆縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及處方量

2.2 各類抗菌藥物使用情況2018-2020年新疆縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用占比前5的含抗菌藥物處方分別為:青霉素(含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)類、第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、廣譜青霉素類和氟喹諾酮類的復(fù)方,其中第二代頭孢菌素和青霉素(含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)類的復(fù)方連續(xù)3年都是處方占比前2名的抗菌藥物;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用占比前5的含抗菌藥物處方分別為:青霉素(含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)類、第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類和β-內(nèi)酰胺酶敏感的青霉素類;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方占比前5的抗菌藥物類別為:青霉素(含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)類、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、廣譜青霉素類和氟喹諾酮類,見表3。

表3 2018-2020年新疆縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類抗菌藥物使用情況/(張/%)

2.3各級(jí)抗菌藥物使用情況2018-2020年新疆縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級(jí)抗菌藥物處方中,開具非限制使用級(jí)抗菌藥物的處方占比為89.0%,開具限制級(jí)使用級(jí)抗菌藥物的處方占比為10.9%,開具特殊級(jí)抗菌藥物的處方占比為0.1%。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具不同級(jí)別抗菌藥物處方占比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(非限制使用級(jí):P=0.191;限制使用級(jí):P=0.210;特殊使用級(jí):P=0.393),見表4。2018-2020年新疆縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具可用級(jí)抗菌藥物處方占比從49.3%下降到42.5%,不推薦使用級(jí)別的抗菌藥物處方占比為1.5%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具可用級(jí)抗菌藥物處方占比從50.9%下降到39.2%,慎用級(jí)抗菌藥物處方占比從45.7%上升到58.0%,不推薦使用級(jí)別的抗菌藥物處方占比為2.8%,見表5。

表4 2018-2020年新疆縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同限制級(jí)別抗菌藥物使用情況/張(%)

表5 2018-2020年新疆縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同使用級(jí)別抗菌藥物使用情況/張(%)

2.4 常見病種抗菌藥物使用情況2018-2020年新疆縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具抗菌藥物處方率排名前5的病種為:急性上呼吸道感染、支氣管炎、扁桃體炎、肺炎和口腔感染,開具抗菌藥物處方率最高的病種為口腔感染(71.1%),最低的病種為感冒(16.4%)。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具抗菌藥物處方率排名前5的病種為:支氣管炎、急性上呼吸道感染、肺炎、扁桃體炎和喉炎,抗菌藥物處方率最高的病種為肺炎(61.3%),最低的病種為咽炎(6.8%)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)開具抗菌藥物處方率排名前5的病種為:上呼吸道感染、支氣管炎、扁桃體炎、口腔感染和咽炎,抗菌藥物處方率最高的病種為口腔感染(72.0%),最低的病種為感冒(13.6%)。2018-2020年3年合計(jì),肺炎、口腔感染、尿路感染、眼部感染和支氣管炎抗菌藥物處方率在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)扁桃體炎、感冒、喉炎、急性上呼吸道感染、皮膚感染和咽炎抗菌藥物處方率高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表6 2018-2020年新疆縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見病種抗菌藥物處方數(shù)/張(%)

2.5 抗菌藥物使用合理性PI總抗菌藥物處方的季節(jié)性變化指標(biāo)從17.3%下降到-0.4%,符合目標(biāo)值;喹諾酮類抗菌藥物處方的季節(jié)性變化指標(biāo)2018年為25.6%,2019年為-2.0%,2020年為0.5%,均符合目標(biāo)值;阿莫西林處方/二線抗菌藥物處方指標(biāo)低于目標(biāo)值;非常規(guī)推薦抗菌藥物處方率從10.4%上升到15.7%,遠(yuǎn)高于目標(biāo)值;抗菌藥物聯(lián)用全身用非甾體類抗炎藥處方率從16.1%下降到11.9%,高于目標(biāo)值;抗菌藥物聯(lián)用全身用皮質(zhì)類固醇處方率符合目標(biāo)值。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總抗菌藥物處方的季節(jié)性變化指標(biāo)從-0.8%上升到4.7%,符合目標(biāo)值;喹諾酮類抗菌藥物處方的季節(jié)性變化指標(biāo)符合目標(biāo)值;阿莫西林處方/二線抗菌藥物處方指標(biāo)2018年為5.8%,2019年和2020年均為7.4%,遠(yuǎn)低于目標(biāo)值;非常規(guī)推薦抗菌藥物處方率從7.3%上升到18.7%,遠(yuǎn)高于目標(biāo)值;抗菌藥物聯(lián)用全身用非甾體類抗炎藥處方率高于目標(biāo)值;抗菌藥物聯(lián)用全身用皮質(zhì)類固醇處方率符合目標(biāo)值?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)總抗菌藥物處方的季節(jié)性變化指標(biāo)逐年下降,2020年為-5.0%,符合目標(biāo)值;喹諾酮類抗菌藥物處方的季節(jié)性變化指標(biāo)逐年下降,2019年為5.6%,2020年為3.1%,均符合目標(biāo)值;阿莫西林處方/二線抗菌藥物處方指標(biāo)遠(yuǎn)低于目標(biāo)值;非常規(guī)推薦抗菌藥物處方率從15.3%下降到12.8%,遠(yuǎn)高于目標(biāo)值;抗菌藥物聯(lián)用全身用非甾體類抗炎藥處方率從21.0% 下降到10.0%,高于目標(biāo)值;抗菌藥物聯(lián)用全身用皮質(zhì)類固醇處方率符合目標(biāo)值,見表7。

表7 2018-2020年新疆縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用合理性PI情況

3 討論

新疆縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)最常使用的抗菌藥物為第二、三代頭孢菌素、青霉素(含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)類的復(fù)方、大環(huán)內(nèi)酯類、廣譜青霉素類和氟喹諾酮類。 新疆縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性上呼吸道感染抗菌藥物處方率從2018年的26.0%升至2019年的28.2%,后降至2020年的24.2%。從全國范圍來看,本研究結(jié)果低于前期研究結(jié)果,這說明十年來針對(duì)抗菌藥物合理使用采取的一系列措施是有成效的[7-8]。鑒于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診斷的規(guī)范性偏低,諸如扁挑體炎、感冒等診斷的抗菌藥物處方率仍然較高,這與抗菌藥物規(guī)范治療知識(shí)的欠缺有關(guān)[9]。除醫(yī)生自身的因素外,患者的期望和要求也是基層醫(yī)生抗菌藥物濫用的重要原因[10-12]。

新疆縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)總抗菌藥物處方的季節(jié)性變化指標(biāo)、喹諾酮類抗菌藥物處方的季節(jié)性變化指標(biāo)和抗菌藥物聯(lián)用全身用皮質(zhì)類固醇處方率均符合目標(biāo)值,阿莫西林處方/二線抗菌藥物處方指標(biāo)低于目標(biāo)值,非常規(guī)推薦抗菌藥物處方率高于目標(biāo)值,抗菌藥物聯(lián)用全身用非甾體類抗炎藥處方率高于目標(biāo)值,這個(gè)結(jié)果與我國抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)與國外之間存在不同有關(guān),縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)掌握不夠全面[13],對(duì)國家指南依從性不足[14]等原因也會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物使用不合理的情況。本研究所選的PI及其目標(biāo)值是基于法國衛(wèi)生體系及相關(guān)研究選取的,在中國衛(wèi)生體系下的適用情況及目標(biāo)值邊界的適用性仍需深入探索。