王孜 徐素琴

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科，武漢 430030

重癥肺炎是指患者出現(xiàn)急需通氣支持的急性呼吸衰竭，并伴有低氧血癥、低血壓、休克以及機(jī)體器官及功能衰竭紊亂的呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(RICU)重癥肺炎作為臨床常見的疾病，60歲以上的老年患者發(fā)病率較高，致殘率和致死率均偏高〔1〕。重癥肺炎通常由特殊病原體及微生物感染引起〔2〕。臨床常表現(xiàn)為呼吸衰竭，并伴有精神不振、意識障礙、驚厥昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)障礙以及血壓驟降、心率加快等循環(huán)系統(tǒng)障礙。現(xiàn)階段多采取維持機(jī)體酸堿和電解質(zhì)平衡，給予機(jī)械通氣以維持患者氣道通暢，改善通氣及氧合，預(yù)防缺氧，保持呼吸功能，并給予抗病毒感染藥物進(jìn)行治療。隨著對RICU重癥肺炎的不斷探索和研究，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持對RICU重癥肺炎患者機(jī)體功能的保護(hù)作用越發(fā)明顯，可以很好地輔助臨床對癥治療方案，增強(qiáng)患者自身免疫力，提高治療效果，避免發(fā)生營養(yǎng)不良的情況，降低不良臨床結(jié)局的發(fā)生率，改善預(yù)后〔3〕?；跔I養(yǎng)篩查和營養(yǎng)目標(biāo)攝入的個體化飲食干預(yù)是在為患者提供飲食營養(yǎng)支持前對患者進(jìn)行風(fēng)險篩查和營養(yǎng)目標(biāo)攝入計算，以便為患者提供個性化的營養(yǎng)支持?，F(xiàn)有研究表明，基于營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)目標(biāo)攝入的個體化飲食干預(yù)在糖尿病、多種癌癥患者中的干預(yù)效果較好〔4〕，但在RICU重癥肺炎中的研究較少。因此，本次研究通過分析和探索基于營養(yǎng)篩查結(jié)果及營養(yǎng)目標(biāo)攝入的個體化飲食營養(yǎng)干預(yù)對RICU重癥肺炎患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的影響，旨在為RICU重癥肺炎患者的臨床護(hù)理提供新的營養(yǎng)支持方案，提高臨床療效，減輕患者痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年9月至2020年12月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的RICU重癥肺炎患者88例，其中2015年9月至2017年7月采用常規(guī)飲食營養(yǎng)干預(yù)的44例患者作為對照組，2017年8月至2020年12月采用基于主觀整體營養(yǎng)狀況評估量表(PG-SGA)的營養(yǎng)篩查結(jié)果及營養(yǎng)目標(biāo)攝入個體化飲食營養(yǎng)干預(yù)的44例患者作為干預(yù)組。對照組：男23例，女21例；年齡21～72歲，平均(49.31±7.98)歲；病程4～22 d，平均(15.26±5.48)d；合并高血壓15例，高血糖18例，冠心病11例。干預(yù)組：男25例，女19例；年齡25～78歲，平均(52.24±9.62)歲；病程5～25 d，平均(16.33±6.71)d；合并高血壓18例，高血糖17例，冠心病9例。兩組患者性別、年齡、病程以及其他合并疾病等基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)〔5〕結(jié)合臨床診斷確診為重癥肺炎且均為RICU住院患者；②患者意識清晰且自愿配合飲食營養(yǎng)干預(yù)；③均為首次發(fā)病，入院時間不超過14 d，預(yù)計RICU治療時間大于7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性阻塞性肺病以及肺結(jié)核等其他呼吸道及肺部疾?。虎诜尾坎∽兗胺喂δ苁軗p是由其他藥物引發(fā)；③患者存在精神類疾病，難以正常溝通；④重要器官功能障礙。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)飲食營養(yǎng)干預(yù)：在患者進(jìn)入RICU時，由RICU護(hù)士進(jìn)行飲食營養(yǎng)調(diào)查，依據(jù)RICU重癥肺炎患者所需的營養(yǎng)制定常規(guī)飲食營養(yǎng)干預(yù)方案，如適量的脂肪、蛋白質(zhì)以及口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑等，為患者提供腸外營養(yǎng)支持和必需的能量，以幫助患者更好地恢復(fù)各項身體機(jī)能及代謝平衡，并依據(jù)方案實施后的并發(fā)癥等具體情況進(jìn)行相應(yīng)處理和適當(dāng)調(diào)整。

干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上給予基礎(chǔ)營養(yǎng)篩查結(jié)果和營養(yǎng)目標(biāo)攝入的個體化飲食營養(yǎng)干預(yù)，具體內(nèi)容如下，①建立個體化飲食營養(yǎng)干預(yù)小組：在患者進(jìn)入RICU病房時，由專業(yè)的膳食營養(yǎng)師、護(hù)士和經(jīng)驗豐富的RICU醫(yī)師共同組成個性化飲食營養(yǎng)支持小組，小組成員與對照組護(hù)理人員均為同一科室、相同的護(hù)理團(tuán)隊。RICU醫(yī)師負(fù)責(zé)對患者的病情進(jìn)行評估，護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行基于主觀整體營養(yǎng)狀況評估量表(PG-SGA)的營養(yǎng)篩查，收集調(diào)查結(jié)果。專業(yè)的膳食營養(yǎng)師根據(jù)收集到的營養(yǎng)篩檢結(jié)果，結(jié)合患者自身情況，計算每日營養(yǎng)攝入目標(biāo)，為患者制定個性化的飲食營養(yǎng)干預(yù)方案。②分組干預(yù)：依據(jù)血清學(xué)指標(biāo)驗證后營養(yǎng)篩查結(jié)果將患者分為輕度營養(yǎng)不良組〔PG-SGA評分為2～3分、血清白蛋白(Alb)低于60 g/L〕、中度營養(yǎng)不良組(PG-SGA評分為4～8分、Alb<40 g/L)和重度營養(yǎng)不良組(PG-SGA評分為9分及以上、Alb<21 g/L)，干預(yù)小組為各組患者提供以下個性化干預(yù)方案：在患者被收治入RICU病房時護(hù)士對患者進(jìn)行PG-SGA量表評估〔6〕；依據(jù)患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、近一個月及半年內(nèi)體重丟失量、食物攝入量及與上月改變情況、近兩周內(nèi)食欲變化、惡心嘔吐、便秘等癥狀的發(fā)生情況以及近一個月內(nèi)日常活動的變化情況，護(hù)士對RICU重癥肺炎患者進(jìn)行評分，當(dāng)PG-SGA評分為2分以上者，依據(jù)各組患者營養(yǎng)不良的不同程度，營養(yǎng)師酌情給予個體化的飲食營養(yǎng)指導(dǎo)，依據(jù)患者能否自主進(jìn)食，采用口服、鼻胃管等方式給予營養(yǎng)支持，采用口服方式的患者每天保證不低于200～300 g碳水化合物、80～100 g蛋白質(zhì)以及50～70 g脂肪，合理安排三餐，必要時可以適當(dāng)加餐，選擇多糖類谷物飲食搭配適當(dāng)粗糧，以魚類、雞肉類、豆制品以及奶制品作為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入來源，適當(dāng)補(bǔ)充動物內(nèi)臟、肥肉等高脂肪食物，并搭配蔬果以保證充足的維生素和膳食纖維攝入。采用鼻胃管方式的患者給予適量的營養(yǎng)支持，合理配置蛋白質(zhì)、微量元素、脂肪乳、葡萄糖、維生素、碳水化合物、礦物質(zhì)和氨基酸的比例，控制營養(yǎng)物質(zhì)的溫度為37～42 ℃恒溫，每次進(jìn)食前觀察胃排空情況，進(jìn)食時抬高患者頭部，營養(yǎng)支持期間注意保持患者口腔清潔，定期吸痰。營養(yǎng)師依據(jù)成年人每日基礎(chǔ)消耗〔能量:104.6 kJ/(kg·d)、氮量0.15 g/(kg·d)〕計算患者的目標(biāo)營養(yǎng)攝入量，并按照每位患者的實際營養(yǎng)情況和營養(yǎng)需求對碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的攝入比例進(jìn)行個體化調(diào)整。

對照組和干預(yù)組患者均持續(xù)干預(yù)2 w，并依據(jù)患者存的基礎(chǔ)疾病給予針對性護(hù)理干預(yù)措施，合并糖尿病患者按照《中國糖尿病護(hù)理及教育指南》〔7〕中的意見進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理，做好患者血糖監(jiān)測工作，避免攝入過多糖分；合并高血壓患者給予適當(dāng)?shù)撵o脈輸入硝酸甘油等降血壓藥物處理，合并冠心病患者在護(hù)理時應(yīng)注意維持心輸出量，給予阿司匹林或復(fù)發(fā)丹參等藥物進(jìn)行對癥治療。干預(yù)期間由不參與飲食營養(yǎng)干預(yù)試驗的第三方監(jiān)察員對患者進(jìn)行不定期隨訪，以確保干預(yù)質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

由個性化飲食營養(yǎng)干預(yù)小組中的護(hù)士分別在患者進(jìn)入RICU時以及經(jīng)不同方式干預(yù)2 w后進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估量表的發(fā)放、收集和統(tǒng)計，患者及家屬按照評估調(diào)查表中的內(nèi)容在護(hù)士的幫助下如實填寫，共發(fā)放88份，回收88份，回收率為100%。①患者住院時間統(tǒng)計：觀察并記錄兩組患者機(jī)械通氣時間、拔管時間(拔管指征：患者神志清醒，氧合狀態(tài)良好，呼氣終末正壓為5～8 cmH2O、氧分壓>60 mmHg、血氧飽和度>92%，能夠自主呼吸，血流動力學(xué)穩(wěn)定)、RICU住院時間和總住院時間。②營養(yǎng)評分：使用石漢平教授主編的PG-SGA評分量表對兩組患者進(jìn)行營養(yǎng)評分和風(fēng)險篩查，量表內(nèi)容包括體重丟失、疾病和年齡、代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查和整體評估5大方面，體重、飲食攝入等一般情況由患者自行填寫，疾病和年齡、代謝應(yīng)激狀態(tài)、實驗室體格檢測等由護(hù)士進(jìn)行檢測和評分，總得分為各項之和，當(dāng)PG-SGA評分為0～1分表明患者營養(yǎng)良好，不需要進(jìn)行額外飲食營養(yǎng)干預(yù)，但仍需每7 d重復(fù)進(jìn)行一次評估；評分為2～3分表明患者存在可疑營養(yǎng)不良，評分為4～8分表明患者為中度營養(yǎng)不良，評分在9分及以上表明患者為重度營養(yǎng)不良。經(jīng)測試，PG-SGA評分量表的信度為0.930，效度為0.827。③營養(yǎng)狀態(tài)：收集入院時及經(jīng)不同方案干預(yù)后患者空腹外周靜脈血，采用邁瑞B(yǎng)S-280全自動生化分析儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司)檢測Alb、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(HGB)的變化情況。④免疫功能：收集入院時及經(jīng)不同方案干預(yù)后患者空腹靜脈血，高速離心后取上清液，采用CyFlow Space流式細(xì)胞儀(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司)檢測患者T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+和CD8+水平以及CD4+/CD8+。⑤并發(fā)癥：觀察并統(tǒng)計出現(xiàn)心力衰竭、感染性休克、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者人數(shù)，計算并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時間比較

干預(yù)后，干預(yù)組1例患者因臟器衰竭死亡，最終觀察結(jié)局43例；對照組3例患者分別因腦死亡、呼吸衰竭、臟器衰竭死亡，最終入組41例。干預(yù)組患者機(jī)械通氣時間、拔管時間、RICU住院時間及總住院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者住院時間比較

2.2 兩組干預(yù)前后PG-SGA評分變化

干預(yù)前兩組患者PG-SGA評分無明顯差異(P>0.05)，干預(yù)后，干預(yù)組患者PG-SGA評分比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后PG-SGA評分變化(分，

2.3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)變化

干預(yù)前兩組患者血清Alb、PA以及HGB水平無明顯差異(P>0.05)，干預(yù)后，干預(yù)組患者血清Alb、PA以及HGB水平比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)變化

2.4 兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)變化

干預(yù)前兩組患者CD3+、CD4+和CD8+水平以及CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，干預(yù)組CD3+、CD4+水平比對照組顯著升高，CD8+水平比對照組顯著下降，CD4+/CD8+比值也隨之下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)變化

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

3.1 個體化營養(yǎng)干預(yù)顯著改善RICU患者的營養(yǎng)狀態(tài)

個體化飲食營養(yǎng)干預(yù)是依據(jù)患者自身營養(yǎng)需求為患者提供個體化營養(yǎng)支持的護(hù)理方案，也是RICU重癥肺炎患者營養(yǎng)護(hù)理和綜合治療方案的重要部分。PG-SGA量表是營養(yǎng)風(fēng)險篩查的主要工具之一，通過采集患者主觀營養(yǎng)評價得分配合專業(yè)營養(yǎng)師的評價，對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評分，明確患者的營養(yǎng)水平，并依據(jù)其實際情況提供適合患者的個體化營養(yǎng)支持〔8〕。此外，在給予營養(yǎng)支持前，測算患者實際營養(yǎng)需求量，制定目標(biāo)營養(yǎng)攝入量，按照營養(yǎng)目標(biāo)攝入量給予個體化飲食營養(yǎng)干預(yù)?；跔I養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)目標(biāo)攝入的個體化飲食營養(yǎng)干預(yù)旨在改善患者營養(yǎng)水平，維持機(jī)體平衡〔9〕。本次研究對RICU重癥肺炎患者實施基于PG-SGA營養(yǎng)篩查結(jié)果及營養(yǎng)目標(biāo)攝入的個體化飲食營養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果表明，干預(yù)組患者機(jī)械通氣時間、RICU住院時間以及總住院時間均較對照組明顯縮短。與對照組相比，干預(yù)組患者PG-SGA評分顯著下降，血清Alb、PA以及HGB水平顯著升高，表明個體化營養(yǎng)干預(yù)對于RICU患者營養(yǎng)狀態(tài)有顯著改善效果，幫助患者盡早轉(zhuǎn)離RICU。有研究指出，RICU重癥肺炎患者還伴有飲食功能障礙，常規(guī)飲食支持干預(yù)難以滿足患者營養(yǎng)攝入需求，易造成營養(yǎng)不良狀況，不利于營養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)和臨床治療方案效果的提升〔10〕。個體化營養(yǎng)干預(yù)相較于常規(guī)營養(yǎng)支持而言更加適應(yīng)患者自身狀態(tài)和需求，基于患者營養(yǎng)水平和營養(yǎng)攝入量的個體化飲食營養(yǎng)支持對患者的營養(yǎng)需求了解更為確切，可以更好地為患者提供必需的營養(yǎng)支持，因此患者營養(yǎng)狀態(tài)更佳。

3.2 個體化營養(yǎng)干預(yù)顯著改善RICU患者的免疫功能

大量研究均證實，RICU重癥肺炎患者因創(chuàng)傷感染以及應(yīng)激反應(yīng)失常，導(dǎo)致機(jī)體長期處于高分解代謝水平，引起代謝紊亂、呼吸道免疫蛋白缺失以及巨噬細(xì)胞清除能力低下，免疫功急劇下降，進(jìn)而誘發(fā)肺部及全身性感染，出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克等不良并發(fā)癥〔11〕。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組CD3+、CD4+水平顯著升高，CD8+和CD4+/CD8+顯著下降，證實干預(yù)組患者免疫功能更好。此外，干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。推測原因可能為個體化營養(yǎng)支持幫助RICU重癥肺炎患者減輕疾病及營養(yǎng)不良導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，維持機(jī)體負(fù)氮平衡和水電解質(zhì)平衡以及酸堿平衡〔12〕，保護(hù)患者的肝、腎、肺等器官功能，增強(qiáng)免疫細(xì)胞的生理活性，提高免疫功能，增強(qiáng)患者自身抵抗力，同時減輕并發(fā)癥發(fā)生率〔13-14〕，這也與許宣宣等〔15〕的研究結(jié)論相似。提示臨床應(yīng)注重對RICU患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和目標(biāo)攝入評估，明確每位患者的個性化營養(yǎng)需求，對提升患者治療效果具有重要價值。

綜上所述，基于營養(yǎng)篩查結(jié)果及營養(yǎng)目標(biāo)攝入的個體化飲食營養(yǎng)干預(yù)可顯著改善RICU重癥肺炎患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者免疫功能，縮短機(jī)械通氣時間、RICU住院時間和總共住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可有效輔助臨床治療，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疾病痛苦，幫助患者盡快脫離RICU，早日恢復(fù)健康。然而本次研究也存在一定的不足，所選樣本數(shù)量較少可能會對結(jié)果造成一定偏差，后期會加大樣本數(shù)量進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突