湯英賢,黃啟亞,王 娟,李玉珍,溫偉洪,徐令清

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院/清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院,廣東清遠(yuǎn) 511848

腿傷克斯特菌是一種革蘭陰性球桿菌,COENYE等[1]于2003年通過細(xì)胞脂肪酸分析和16S rRNA基因測(cè)序,被首次確定的一個(gè)獨(dú)特的物種,是不常導(dǎo)致人類感染的條件致病菌。該菌能引起慢性中耳炎、泌尿道感染、腿部潰瘍和血流感染等,但國(guó)內(nèi)研究報(bào)道甚少,為加強(qiáng)對(duì)該菌的認(rèn)識(shí),本文回顧性分析1例腿傷克斯特菌致糖尿病足感染,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),為臨床提供參考。

1 臨床資料

患者男,78歲,20年前因“2型糖尿病”多次至本院門診及住院治療,患者1年前出現(xiàn)左足二趾疼痛,癥狀逐漸加重,出現(xiàn)潰爛、發(fā)黑及滲膿滲液,疼痛難以忍受。為求進(jìn)一步治療,于2022年2月24日到本院內(nèi)分泌科住院治療。

入院體格檢查:血壓147/71 mmHg,呼氣無爛蘋果味,雙下肢中度凹陷性水腫,左足第二趾潰爛,潰爛處膿液流出,可聞及惡臭味,周圍皮膚無紅腫,第二趾皮溫冰冷,趾端發(fā)黑,雙下肢觸痛覺存在,左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,右足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。雙側(cè)膝反射正常。

主要輔助檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.69×109/L,中性粒細(xì)胞百分率91.4%,淋巴細(xì)胞百分率2.5%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.98×1012/L,血紅蛋白100 g/L;血生化示C反應(yīng)蛋白89.38 mg/L,肌酐140.8 μmol/L,隨機(jī)血糖15.01 mmol/L,降鈣素原0.16 ng/mL;電解質(zhì)、肝功能、凝血功能等檢查未見明顯異常。

微生物學(xué)檢查:患者入院當(dāng)日,清潔、消毒傷口,取傷口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定。標(biāo)本接種于血瓊脂平板、巧克力平板和麥康凱平板,置于含5% CO2培養(yǎng)箱中于35 ℃孵育24 h。血瓊脂平板上分離出無特殊氣味,淺灰色,表面干燥、扁平、邊緣不規(guī)則、易于融合菌落。該菌經(jīng)簡(jiǎn)單生化反應(yīng)為:過氧化氫酶強(qiáng)陽性,氧化酶陰性,脲酶陰性,動(dòng)力陰性的非發(fā)酵菌。挑取菌落行革蘭染色,鏡下可見革蘭陰性球桿菌。挑取純培養(yǎng)菌落,經(jīng)基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)系統(tǒng)鑒定結(jié)果為腿傷克斯特菌(得分2.420,鑒定到種)。進(jìn)一步采用16S rRNA基因測(cè)序確認(rèn):95 ℃條件下,150 μL ddH2O加入3個(gè)純菌落10 min,提取DNA,擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)凝膠電泳鑒定后送上海生工生物工程股份有限公司雙向測(cè)序。將所得基因序列與GenBank數(shù)據(jù)庫中的序列進(jìn)行同源性分析,登錄號(hào)為MK598797.1,基因組相似性為99.65%,鑒定結(jié)果為腿傷克斯特菌;與腿傷克斯特菌B2-13同源性最高。菌株經(jīng)BD Phoenix M50全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn),藥敏折點(diǎn)參照2021年CLSI M100其他非腸桿菌科細(xì)菌最小抑菌濃度折點(diǎn)判讀,結(jié)果顯示該菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、氨曲南、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦均敏感;對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、阿莫西林/克拉維酸、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和四環(huán)素耐藥。

診療經(jīng)過:患者多次行左糖尿病足傷口清創(chuàng)術(shù),修整傷口創(chuàng)緣皮膚,清除挫傷失活的皮下脂肪、肌肉組織,三餐前門冬胰島素4 IU,基礎(chǔ)胰島素2 IU控制血糖。根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果使用頭孢曲松粉針、哌拉西林他唑巴坦粉針。下肢彩超示左側(cè)脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)端、雙側(cè)脛前動(dòng)脈(中下段)節(jié)段性閉塞、右側(cè)脛后動(dòng)脈中遠(yuǎn)段管腔多發(fā)重度狹窄,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥,左足第二趾遠(yuǎn)端缺失,近端壞疽伴有感染,保守治療無效,檢查無明確手術(shù)禁忌證,經(jīng)與家屬溝通后行左小腿中上段截肢術(shù)治療。術(shù)后予吸氧、止痛、改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療,定期傷口換藥等。經(jīng)治療,患者術(shù)后傷口愈合良好,無紅腫滲液、皮膚壞死等不良反應(yīng),左小腿殘端血運(yùn)可,告知出院注意事項(xiàng)后,辦理出院。

在腿傷克斯特菌的鑒定上,筆者通過試驗(yàn),純培養(yǎng)菌落均不能通過BD Phoenix M50和VITEK2 Compact獲得正確鑒定結(jié)果,見表1。

表1 腿傷克斯特菌不同鑒定系統(tǒng)鑒定結(jié)果

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“腿傷克斯特氏菌、腿傷克斯特菌、Kerstersia gyiorum”為關(guān)鍵詞,檢索2003年至今中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和PubMed中關(guān)于腿傷克斯特菌感染性疾病的文獻(xiàn)報(bào)道,排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。逐一分析檢索文獻(xiàn),收集包括患者年齡、性別、既往史、臨床診斷、輔助檢查、治療方案和臨床療效等資料,結(jié)果見表2[2-17]。

表2 腿傷克斯特菌感染性疾病的臨床特點(diǎn)

共檢出與人類疾病相關(guān)的文獻(xiàn)17篇(英文16篇,中文1篇),共20例患者,結(jié)合本例患者共21例,其中包括男14例,女7例,年齡16～85歲,平均年齡51歲。檢出的感染類型為:耳道感染9例,腿/腳部傷口或潰瘍感染7例,呼吸道感染2例,血流感染1例,尿路感染1例,闌尾膿腫1例;臨床表現(xiàn)主要為耳漏、下肢腫脹、流膿、潰瘍、聽力損傷等?；颊咧委熒细鶕?jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗菌藥物針對(duì)不同感染部位采用不同用藥方式治療3～14 d,同時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)等對(duì)癥處理,大部分患者均可治愈。報(bào)道顯示,腿傷克斯特菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、頭孢他啶、頭孢曲松、亞胺培南、慶大霉素、妥布霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑等抗菌藥物敏感。

3 討 論

腿傷克斯特菌為2003年首次在包括腿部潰瘍、痰液和糞便標(biāo)本中分離鑒定的一種新物種,是不常導(dǎo)致人類感染的條件致病菌[1]。gyiorum是根據(jù)希臘文“肢體”命名的,因該菌最初經(jīng)常從腿部傷口中分離出來。腿傷克斯特菌屬于產(chǎn)堿菌科,與堿性菌屬、博德氏菌屬、無色桿菌屬親緣關(guān)系密切[3]。此外,VANDAMME等[18]在2012年從頸部膿腫中分離出1例與腿傷克斯特菌有親緣關(guān)系的細(xì)菌Kerstersia similis。查閱文獻(xiàn),2015年GRENINGER等[6]報(bào)道從糖尿病患者腿部潰瘍分泌物分離出的腿傷克斯特菌 CG1基因組序列草圖,未見糖尿病足感染該菌后臨床治療的病例報(bào)告。本病例分離菌建樹后分析,該菌與Kerstersia gyiorum 1B2-13、LMG5906(國(guó)內(nèi)報(bào)道株)在同一分支上,為同一種屬[17]。

21例感染腿傷克斯特菌患者中,主要為中老年患者,男性多于女性,這些患者同時(shí)有糖尿病、高血壓、骨髓炎、膀胱癌等其他慢性疾病,并且部分患者還存在吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣,表明感染通常在長(zhǎng)期的炎癥狀態(tài)下發(fā)生,可能與男性從事體力勞動(dòng)較多,加上老年人生理機(jī)能和功能儲(chǔ)備衰退,引起腿傷克斯特菌單獨(dú)或混合感染。本病例為78歲男性患者,診斷“2型糖尿病”20年,左足二趾潰爛、發(fā)黑、膿液滲出病情嚴(yán)重,根據(jù)Wanger糖尿病足嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[19]屬于重型糖尿病足(DF),傷口分泌物培養(yǎng)同時(shí)混合腿傷克斯特菌、貝氏不動(dòng)桿菌和糞腸球菌生長(zhǎng),與溫豐平等[20]報(bào)道一致?；旌喜≡腥究赡芘cDF潰瘍感染時(shí)機(jī)體免疫力下降,導(dǎo)致條件致病菌感染增加有關(guān),也可能與長(zhǎng)期不規(guī)范使用抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)有關(guān)。

DF是導(dǎo)致我國(guó)糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一,其發(fā)病率高,治療困難,尤其是重癥糖尿病足感染(DFI)患者并發(fā)癥多、痊愈率低、截肢/趾率高[21]。隨著糖尿病發(fā)病率的不斷提高,DFI患者逐年增加,給患者家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重的護(hù)理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[22]。DF預(yù)后與局部感染程度相關(guān),創(chuàng)面感染越淺、越局限,創(chuàng)面治愈率越高,截肢/趾率越小。本病例左足近端壞疽伴有嚴(yán)重感染,保守治療無效后行左小腿中上段截肢術(shù)。經(jīng)控制血糖、換藥、抗感染等術(shù)后傷口愈合良好,左小腿殘端血運(yùn)可。早期積極抗感染治療、外科清創(chuàng)、控制血糖、改善微循環(huán)等在治療DFI中必不可少[23]。多重耐藥菌感染已成為DFI患者截肢的重要原因,除手術(shù)外,準(zhǔn)確了解糖尿病足創(chuàng)面病原菌菌譜并應(yīng)用有效的抗菌藥物,對(duì)糖尿病足的診療具有重要意義。

本病例分離腿傷克斯特菌菌落形態(tài)與有關(guān)學(xué)者報(bào)道相同[3,7,11,16-17],在血平板上呈淺灰色,干燥,偏平,邊緣不規(guī)則,易于融合的非發(fā)酵革蘭陰性菌,這被BARAN等[11]認(rèn)為可能是腿傷克斯特菌的典型特征,這種特征可用于區(qū)分腿傷克斯特菌和不動(dòng)桿菌屬,從慢性炎癥部位分離出具有這種典型特征的菌落鑒定時(shí)要考慮腿傷克斯特菌的可能。然而,對(duì)于這種微生物的報(bào)道數(shù)量非常有限,很難預(yù)測(cè)腿傷克斯特菌在多種微生物感染中疾病進(jìn)程的作用。在腿傷克斯特菌的鑒定上,筆者通過試驗(yàn),純培養(yǎng)菌落均不能通過BD Phoenix M50和VITEK2 Compact獲得正確鑒定結(jié)果?？赡芤?yàn)檫@兩種全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)都通過生化反應(yīng)的原理或表型特征對(duì)不同微生物進(jìn)行鑒定,腿傷克斯特菌的生化表型特征與糞產(chǎn)堿桿菌相似,但前者氧化酶、脲酶、亞硝酸鹽還原陰性,過氧化氫酶強(qiáng)陽性;也可能是因?yàn)榧?xì)菌本身因多種原因?qū)е履承┥磻?yīng)不典型,故影響儀器鑒定的準(zhǔn)確性。該菌株通過MOLDI-TOF MS質(zhì)譜系統(tǒng)和16S rRNA基因測(cè)序均能準(zhǔn)確鑒定為腿傷克斯特菌。但據(jù)研究報(bào)道,生物梅里埃質(zhì)譜儀質(zhì)譜系統(tǒng)因質(zhì)譜系統(tǒng)菌庫不包含腿傷克斯特菌,故不能正確對(duì)該菌進(jìn)行鑒定[3,8,16]。MALDI-TOF MS質(zhì)譜系統(tǒng)具有靈敏度高、準(zhǔn)確度高、分辨率高和快速的特點(diǎn),在微生物快速鑒定中扮演著越來越重要的作用。16S rRNA基因測(cè)序是一種新的細(xì)菌鑒定和分類金標(biāo)準(zhǔn),被用于細(xì)菌分型鑒定,還可用于發(fā)現(xiàn)和描述新的細(xì)菌種類,尤其是表型鑒定難于確定的細(xì)菌,但該方法也存在自身的局限性[24]。

對(duì)于長(zhǎng)期炎癥狀態(tài)下發(fā)生的單獨(dú)或混合菌感染,特別感染部位為腿或腳部時(shí),結(jié)合菌落形態(tài)和生化反應(yīng),應(yīng)高度懷疑腿傷克斯特菌的可能,綜合運(yùn)用多種鑒定技術(shù)盡可能對(duì)可疑病原菌進(jìn)行正確鑒定和藥敏試驗(yàn)。糖尿病足患者分泌物檢出腿傷克斯特菌感染時(shí),應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效抗菌藥物及時(shí)抗感染治療,同時(shí)積極控制血糖水平、創(chuàng)面外科清創(chuàng)、改善微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等措施對(duì)糖尿病足的治療有重要意義。