尹佐萍

( 博興縣第二人民醫(yī)院檢驗科, 山東 博興 256504 )

骨折是臨床骨外科常見疾病,隨著人口流動的加快、老齡化的增加與工業(yè)化進程加速,骨折的患病率也隨之增加,嚴重影響了患者的身心健康[1]。 脛骨平臺骨折為膝關節(jié)內骨折,是指脛骨平臺關節(jié)面由于塌陷、劈裂、壓縮或粉碎形成的骨折,多合并韌帶損傷及關節(jié)周圍組織損傷,多為高能量損傷所致,常加重膝關節(jié)功能障礙,一直是創(chuàng)傷骨科的治療難題[2]。 脛骨平臺骨折的治療方法比較多,如果其治療不當或治療不及時會影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性及功能,甚或導致患者長期遺留有殘疾癥狀[3]。 脛骨平臺骨折手術治療的目的是實現(xiàn)堅強固定,改善膝關節(jié)活動功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進骨折愈合[4]。但是由于各種因素的影響,骨折延遲愈合的發(fā)生率一直居高不下,其是指術后4 個月內未形成骨痂, 可導致肢體功能喪失,患者的再次住院率與手術率都比較高,可給醫(yī)院與患者帶來嚴重的負面影響[5]。特別是脛骨平臺骨折后血液供應較差,來源單一,臨床上更加容易發(fā)生骨折延遲愈合,也是當前的研究重點。 現(xiàn)代研究,導致骨折延遲愈合的除物理因素、一般資料外,也與機體血清相關因子的表達存在相關性。 Ⅰ型前膠原氨基端延長肽(procollagen ⅠN-terminal peptide,PINP)為比較常見的骨代謝指標,能反映患者的骨代謝情況[6]。 胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)是一種骨細胞生成,能刺激骨生成與骨愈合[7]。 腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor- α,TNF-α)為一種常見的炎癥因子,可調節(jié)機體的炎癥反應,也可影響骨折愈合情況[8]。 本文具體探討了脛骨平臺骨折患者延遲愈合與血清Ⅰ型前膠原氨基端延長肽、胰島素樣生長因子-1、腫瘤壞死因子-α 表達水平的相關性,以明確延遲愈合的機制。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2018 年1 月—2021 年12 月診治的脛骨平臺骨折患者80 例作為研究對象,患者知情同意本研究且得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。 (1)納入標準:臨床(正、側位X 線檢查)明確與術中病理診斷為脛骨平臺骨折;擇期手術患者;創(chuàng)傷性骨折患者;均為單側骨折;均有不同程度的膝關節(jié)疼痛,以晨起負重時疼痛明顯;年齡20—75 歲;具有手術指征;臨床資料完整。 (2)排除標準:合并高危傳染性疾病者;合并惡性腫瘤的患者;合并心臟、肝臟、腎臟組織器官與功能異常者;病理性骨折患者;曾行脛骨手術治療者;術前合并有嚴重凝血功能障礙者;繼發(fā)習慣自身免疫障礙者。

1.2 手術方法

所有患者都給予手術治療。 抬高患肢,應用脫水、抗炎、清除氧自由基等藥物進行對癥處理,術前常規(guī)行影像學檢查,正確了解骨折情況,為手術方案的制定和入路的選擇提供客觀依據(jù)。 合理選擇麻醉方式與切口,一般取膝前正中切口,關節(jié)鏡下用鎖定鋼板或髓內釘固定。 撬撥恢復關節(jié)面平整,植入自體髂骨或同種異體骨,保留半月板并進行縫合,采用可吸收螺釘進行固定。 所有患者術后也給予抗炎、消腫等治療,術后1 個半月后拆除外固定,開始被動膝關節(jié)功能鍛煉,術后3 個月內禁止負重,然后逐漸過渡到部分負重直至完全負重。 手術為同一組醫(yī)師完成,接受定期隨訪。

1.3 血清I型前膠原氨基端延長肽、胰島素樣生長因子-1、腫瘤壞死因子-α 檢測

所有患者在術前1 天抽取空腹靜脈血4 mL 左右,加入促凝離心管中,以3 000 r/min 的速度離心處理10 分鐘,離心半徑為5 cm,離心機:美國thermo公司的臺式高速冷凍離心機,取上層血清保存于-20.0 ℃冰箱。 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法檢測血清Ⅰ型前膠原氨基端延長肽、胰島素樣生長因子-1、腫瘤壞死因子-α 含量,嚴格按照說明書進行操作。

1.4 延遲愈合判定標準

所有患者在術后4 個月進行X 線平片隨訪,延遲愈合判定標準:無或極少骨痂生成,斷端骨質可見間隙、硬化,根據(jù)是否發(fā)生骨折愈合延遲分為延遲愈合組和正常愈合組。

1.5 調查資料

調查與記錄所有患者的一般資料,包括骨折AO分型、骨折類型、骨折原因、固定方式、術后住院時間、術后開始負重時間等。 所有調查與判定由本文作者協(xié)助患者完成,以保證調查過程與調查方法的一致性。

1.6 統(tǒng)計學分析

選擇SPSS24.00 軟件進行計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù)分析,計量數(shù)據(jù)選擇均數(shù)±標準差() 表示,采用t檢驗;計數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比(%)表示,采用卡方(x2)檢驗,相關性分析采用Spearsman 分析,影響因素分析采用多因素logisitic 回歸分析,檢驗水準為a=0.05。

2 結果

2.1 骨折延遲愈合情況

在80 例患者中,發(fā)生骨折延遲愈合12 例,發(fā)生率為15.0%。

2.2 2 組一般資料與圍手術指標對比

延遲愈合組的骨折AO 分型、骨折類型、骨折原因、性別、固定方式、體質量指數(shù)、手術時間、術中出血量等與正常愈合組對比無顯著差異(P＞0.05);延遲愈合組的年齡、術后住院時間、術后開始負重時間與正常愈合組對比都明顯增加(P＜0.05)。 見表1、表2。

表1 2 組一般資料對比(,n)

表1 2 組一般資料對比(,n)

組別例數(shù)骨折AO 分型(A 型/B 型)骨折類型(開放/閉合)骨折原因(交通事故/跌倒/其他)性別(男/女)體質量指數(shù)(kg/m2)年齡(歲)延遲愈合組 127/58/47/3/26/622.34 ±3.1565.34 ±2.10正常愈合組 6838/3044/2438/19/1135/3322.19 ±4.0955.19 ±1.98 t/x20.0250.0170.0440.0090.54423.456 P 0.8740.8960.9780.9240.5080.000

表2 2 組圍手術指標對比(,n)

表2 2 組圍手術指標對比(,n)

組別例數(shù)手術時間(min)術中出血量(mL)固定方式(鎖定鋼板/髓內釘)術后住院時間(d)術后開始負重時間(d)延遲愈合組 12111.37 ±10.3898.76 ±10.165/78.22 ±0.454.22 ±0.48正常愈合組 68111.87 ±11.7598.55 ±11.1831/375.55 ±0.322.09 ±0.22 t/x20.6830.3950.06314.87417.092 P 0.3440.6420.8020.0000.000

2.3 2 組血清I型前膠原氨基端延長肽、胰島素樣生長因子-1、腫瘤壞死因子-α 含量對比

延遲愈合組的血清胰島素樣生長因子-1 含量低于正常愈合組(P＜0.05),血清Ⅰ型前膠原氨基端延長肽、腫瘤壞死因子-α 含量明顯高于正常愈合組(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組血清Ⅰ型前膠原氨基端延長肽、胰島素樣生長因子-1、腫瘤壞死因子-α 含量對比()

表3 2 組血清Ⅰ型前膠原氨基端延長肽、胰島素樣生長因子-1、腫瘤壞死因子-α 含量對比()

組別例數(shù)Ⅰ型前膠原氨基端延長肽(ng/mL) 胰島素樣生長因子-1(pg/mL) 腫瘤壞死因子-α(pg/mL)延遲愈合組1245.10 ±4.48132.28 ±15.5032.01 ±5.09正常愈合組6835.20 ±4.11158.33 ±14.5519.85 ±1.98 t 20.74438.76625.781 P 0.0000.0000.000

2.4 脛骨平臺骨折患者延遲愈合與血清指標表達水平相關性

在80 例患者中,Spearsman 分析顯示骨折延遲愈合與血清Ⅰ型前膠原氨基端延長肽、胰島素樣生長因子-1、腫瘤壞死因子- α 含量都存在相關性(P＜0.05)。 見表4。

表4 脛骨平臺骨折患者延遲愈合與血清指標表達水平相關性(n=80)

2.5 影響脛骨平臺骨折患者延遲愈合多因素分析

在80 例患者中,以骨折延遲愈合作為因變量,以血清Ⅰ型前膠原氨基端延長肽、胰島素樣生長因子-1、腫瘤壞死因子-α 含量作為自變量,多因素logisitic 回歸分析顯示血清Ⅰ型前膠原氨基端延長肽、胰島素樣生長因子-1、腫瘤壞死因子-α 含量都為影響脛骨平臺骨折患者延遲愈合的重要因素(P＜0.05)。 見表5。

表5 影響脛骨平臺骨折患者延遲愈合多因素分析(n=80)

3 討論

脛骨平臺由海綿狀骨與關節(jié)軟骨構成,在受到外力擠壓或撞擊時容易造成劈裂和塌陷而形成骨折,常見于外側髁。 目前隨著微創(chuàng)關節(jié)鏡技術的提高,脛骨平臺骨折患者的預后有了很大提高[9]。 但是任何手術治療對于患者都有一定的創(chuàng)傷,且很多患者伴隨有骨折延遲愈合情況。 特別是脛骨表面軟組織覆蓋較少,脛骨的滋養(yǎng)動脈源于脛后動脈,脛骨完全位于皮下,骨折后血液供應比較難,容易發(fā)生骨折延遲愈合[10-11]。 本研究顯示,在80 例患者中,發(fā)生骨折延遲愈合12 例,發(fā)生率為15.0%;延遲愈合組的骨折AO 分型、骨折類型、骨折原因、性別、固定方式、體質量指數(shù)、手術時間、術中出血量等與正常愈合組對比無顯著差異(P＞0.05),延遲愈合組的年齡、術后住院時間、術后開始負重時間與正常愈合組對比都明顯增加(P＜0.05)。 表明脛骨平臺骨折患者延遲愈合的發(fā)生率依然比較高。 當前有研究顯示,當前有很多因素可以影響骨折的愈合,包括不合理使用藥物、代謝性骨病、酗酒、糖尿病等。 同時在手術中與術后恢復中,內固定物選擇不當、骨折復位不當、患肢功能鍛煉方法不當?shù)纫部蓪е鹿钦垩舆t愈合的發(fā)生[12]。

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展,關節(jié)鏡的應用能減少患者的創(chuàng)傷,但是術后也容易出現(xiàn)切口感染、壞死、骨折延遲愈合等情況[13-14]。 良好的解剖復位、穩(wěn)定內固定可促進骨愈合,仍有部分患者術后發(fā)生延遲愈合[15]。 骨折延遲愈合可增加再次骨折風險,且會增加致殘率,探尋與骨折延遲愈合的因素具有重要價值。 本研究顯示,延遲愈合組的血清胰島素樣生長因子-1 含量低于正常愈合組(P＜0.05),血清Ⅰ型前膠原氨基端延長肽、腫瘤壞死因子-α 含量明顯高于正常愈合組(P＜0.05)。 表明術前發(fā)生血清Ⅰ型前膠原氨基端延長肽、胰島素樣生長因子-1、腫瘤壞死因子-α 表達異常使脛骨平臺骨折患者更容易發(fā)生延遲愈合。 胰島素樣生長因子-1 是一種胰島素樣細胞因子, 以調節(jié)間充質細胞增殖分化,可加速軟骨細胞及骨細胞的增殖分化,促進內固定手術后患者骨折的愈合,在骨骼生長中發(fā)揮重要的作用[16]。 腫瘤壞死因子-α 可通過介導細胞間、細胞與細胞外基質的粘附作用,導致骨折端炎癥損傷,誘導炎癥細胞浸潤,導致骨折難以愈合。 Ⅰ型前膠原氨基端延長肽可降低骨質疏松骨折機體的骨量和強度,抑制骨痂形成,不利于維持骨折部位早期機械穩(wěn)定性,說明Ⅰ型前膠原氨基端延長肽表達上升可能導致脛骨平臺骨折后骨折愈合延遲[17]。 脛骨平臺骨折患者臨床主要表現(xiàn)為膝關節(jié)腫脹疼痛、活動障礙,在治療上需要積極平整恢復關節(jié)面,改善膝關節(jié)活動范圍[18]。 有調查顯示大約10%左右的脛骨平臺骨折患者可發(fā)生骨折延遲愈合,特別是很多患者在術后連續(xù)檢查X 線發(fā)現(xiàn)斷端邊緣不整齊,斷端間隙增寬,模糊甚至呈囊性改變,骨痂生長較少,則可為骨折延遲愈合[19]。 并且由于脛骨平臺的解剖特殊,成年人的平均愈合時間為12 周,若超過這一時限,也需要積極診斷是否出現(xiàn)延遲愈合。 本研究Spearsman 分析顯示骨折延遲愈合與血清Ⅰ型前膠原氨基端延長肽、胰島素樣生長因子-1、腫瘤壞死因子-α 含量都存在相關性(P＜0.05);多因素logisitic回歸分析顯示血清Ⅰ型前膠原氨基端延長肽、胰島素樣生長因子-1、腫瘤壞死因子-α 含量都為影響脛骨平臺骨折患者延遲愈合的重要因素(P＜0.05)。從機制上分析,胰島素樣生長因子-1 具有調節(jié)淋巴管內皮細胞增殖和內皮細胞可塑性等作用,可參與間充質干細胞骨向分化過程,誘導軟骨細胞和成骨細胞的生長和分化,促進骨橋素表達以及鈣鹽沉積,誘導骨愈合。Ⅰ型前膠原氨基端延長肽、腫瘤壞死因子-α 的高標可誘導炎性細胞因子趨化、黏附,引起機體組織過度炎癥反應,影響骨折處的正常血液供應,可導致骨折延遲愈合的發(fā)生[20]。

綜上所述,脛骨平臺骨折患者延遲愈合的發(fā)生率依然比較高,延遲愈合的發(fā)生與血清PINP、IGF-1及TNF-α 表達水平存在相關性。