［摘要］目的建立并驗證老年冠心病急診患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后心肌內(nèi)出血的風險因素預測模型。方法選擇南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2022年收治的54例行PCI的急診老年冠心病患者作為研究對象，同期選擇50例行PCI的急診老年冠心病患者作為驗證組；以心臟磁共振成像作為診斷和評估心肌內(nèi)出血的金標準，采用多因素logistic回歸模型構建心肌內(nèi)出血風險因素的預測模型，繪制ROC曲線分析預測模型的應用價值。結果心肌內(nèi)無出血者29例（無出血組），出血者28例（出血組）。出血組心肌梗死部位、病變支數(shù)、開通時間、腎功能不全比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；多因素logistic分析，結果顯示心肌梗死部位為前壁、病變支數(shù)為多支、開通時間＞45 min、腎功能不全是影響患者術后心肌內(nèi)出血的獨立危險因素（P＜0.05），其聯(lián)合預測模型為logit（P）=0.695×心肌梗死部位+0.756×病變支數(shù)+0.678×開通時間+0.702×腎功能不全；該預測模型預測急診老年冠心病患者PCI后心肌內(nèi)出血的曲線下面積為0.870（95%CI：0.769～0.972，P＜0.001）；在驗證組中采用預測模型的靈敏度為89.47%，特異度為90.32%，陽性預測值為85.00%，陰性預測值為93.33%，準確率為90.00%，具有較高的應用價值。結論通過心肌梗死部位、病變支數(shù)、開通時間、腎功能不全構建的預測急診老年冠心病患者PCI后心肌內(nèi)出血的模型具有較高的應用價值。

［關鍵詞］老年冠心??；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；心肌內(nèi)出血；風險因素；預測模型

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.05.003

Establishment and Validation of a Risk Prediction Model for Myocardial Hemorrhageafter Emergency Percutaneous Coronary Intervention in Elderly Patientswith Coronary Heart Disease

Wei Qun，Meng Haoyu**，Zhang Min，Geng Yi

Department of Cardiovascular Medicine，the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University，Nanjing210029

**Corresponding author：Meng Haoyu，email：mhy7259@163.com

［Abstract］ObjectiveTo establish and validate a risk prediction model for myocardial hemorrhage after percutaneous coronary intervention（PCI） in elderly patients with acute coronary syndrome.Methods54 elderly patients with acute coronary syndrome（ACS） who received percutaneous coronary intervention（PCI） at the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University in 2022 were selected as the study group，and 50 elderly patients with ACS who received PCI during the same period were selected as the validation group.Cardiac magnetic resonance imaging was used as the gold standard for diagnosing and evaluating myocardial hemorrhage，and a multiple logistic regression model was used to construct a risk prediction model for myocardial hemorrhage.ROC curve analysis was performed to evaluate the predictive value of the model.ResultsA total of 29 patients（the non-hemorrhage group） had no myocardial bleeding，while 28 patients（the hemorrhage group） developed myocardial hemorrhage after PCI.The differences in infarct location，number of diseased vessels，time to revascularization，and renal dysfunction were statistically significant between the two groups（Plt;0.05）.Multivariate logistic analysis demonstrated that infarct location in the anterior wall，multiple diseased vessels，time to revascularizationgt;45 min，and renal dysfunction were independent risk factors for postoperative myocardial hemorrhage（Plt;0.05）.The combined prediction model determined by logistic regression analysis was logit（P）=0.695×infarct location+0.756×number of diseased vessels+0.678×time to revascularization+0.702×renal dysfunction.The AUC of the prediction model for elderly emergency patients with ACS after PCI-related myocardial hemorrhage was 0.870（95%CI：0.769-0.972，Plt;0.001）.In the validation cohort，the sensitivity of the prediction model was 89.47%，the specificity was 90.32%，the positive predictive value was 85.00%，the negative predictive value was 93.33%，and the accuracy was 90.00%.The prediction model had high application value.ConclusionThe risk prediction model based on the location of myocardial infarction，number of diseased vessels，time to revascularization，and renal insufficiency has a high application value for predicting myocardial hemorrhage after PCI in elderly patients with acute coronary syndrome.

［Key words］Elderly coronary heart disease;Percutaneous coronary intervention;Myocardial hemorrhage;Risk factors;Prediction model

冠心病是指冠狀動脈狹窄或阻塞引起的心肌缺血性疾病，可能導致心肌梗死、心力衰竭等嚴重后果［1-3］。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）是目前常見的用于急性冠狀動脈綜合征患者的治療方法，有助于加速恢復冠狀動脈血流，緩解心肌缺血和心絞痛，而術后心肌內(nèi)出血是一種嚴重的并發(fā)癥，可能導致心功能衰竭和死亡［4-5］。有學者指出，出血的原因通常是手術時損傷了冠狀動脈或其他血管的壁層，導致血液滲漏到周圍組織中［6］。但也有研究顯示，一些因素可能增加心肌內(nèi)出血的風險，如患者的年齡、女性、腎功能不全、體質量過輕等［7］。特別是在使用抗凝藥物和抗血小板藥物的情況下，心肌內(nèi)出血臨床發(fā)病率居高不下，可能導致心包填塞、心臟功能障礙等嚴重后果。如何準確有效地構建預測老年冠心病患者急診PCI后心肌內(nèi)出血的模式，對臨床指導救治具有十分重要的意義。

1對象與方法

1.1研究對象

經(jīng)本院倫理委員會審議并批準，選擇南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2022年收治的54例行PCI的急診老年冠心病患者作為研究對象，其中男37例，女17例，年齡（72.72±5.48）歲。同期選擇50例行PCI的急診老年冠心病患者作為驗證組，其中男35例，女15例，年齡（71.93±6.03）歲。納入標準：①患者符合冠心病診斷標準［8］；②年齡≥60歲；③臨床資料完整；④并存嚴重心絞痛癥狀，出現(xiàn)心電圖異常改變且心肌酶譜升高，符合急診PCI治療的相關標準；⑤對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①入組前半年接受過外科手術治療；②合并肝腎等臟器功能不全；③合并存在惡性腫瘤；④合并存在自身免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或感染性疾??；⑤臨床或隨訪資料缺失。

1.2方法

本組研究中以心臟磁共振成像作為診斷和評估心肌內(nèi)出血的金標準，利用T1、T2及T2加權等多種序列掃描檢查均可用于對心肌內(nèi)出血的診斷。

本研究詳細記錄性別、吸煙史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、飲酒史、病變支數(shù)、心肌梗死部位、白細胞計數(shù)、閉塞冠狀動脈開通時間、中性粒細胞計數(shù)、腎功能不全比例、血紅蛋白水平、紅細胞計數(shù)。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用logistic回歸模型構建心肌內(nèi)出血風險因素的預測模型；出血風險預測模型與金標準診斷結果比較采用kappa一致性檢驗；繪制ROC曲線分析預測模型的應用價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1心肌內(nèi)出血的單因素分析

心肌內(nèi)無出血者29例（無出血組），出血者28例（出血組）。出血組心肌梗死部位、病變支數(shù)、開通時間、腎功能不全比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2心肌內(nèi)出血的多因素分析

將單因素分析中的心肌梗死部位（下壁=0，前壁=1）、病變支數(shù)（單支=0；多支=1）、開通時間（≤45 min=0，＞45 min=1）及腎功能不全（否=0，是=1）作為自變量，將是否心肌內(nèi)出血作為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）進行多因素logistic分析，結果顯示心肌梗死部位為前壁、病變支數(shù)為多支、開通時間＞45 min、腎功能不全是影響患者術后心肌內(nèi)出血的獨立危險因素（P＜0.05），其聯(lián)合預測模型為logit（P）=0.695×心肌梗死部位+0.756×病變支數(shù)+0.678×開通時間+0.702×腎功能不全，見表2。

2.3心肌內(nèi)出血風險預測模型與金標準診斷結果比較

心肌內(nèi)出血風險預測模型預測急診PCI術后患者出現(xiàn)心肌內(nèi)出血共24例，無心肌出血30例，與金標準的一致性較好（Kappa=0.739，P＜0.001），見表3。

2.4心肌內(nèi)出血預測模型應用價值

該預測模型預測急診老年冠心病患者PCI后心肌內(nèi)出血的曲線下面積為0.870（95%CI：0.769～0.972，P＜0.001），見圖1。

2.5預測模型在驗證組中的預測結果

在驗證組中采用預測模型的靈敏度為89.47%，特異度為90.32%，陽性預測值為85.00%，陰性預測值為93.33%，準確率為90.00%，具有較高的應用價值，見表4。

3討論

急診PCI在冠狀動脈患者治療中的應用非常廣泛，可以有效地緩解癥狀、減輕心肌損傷、改善預后和挽救患者的生命，可用于對急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、冠狀動脈狹窄等患者的臨床救治［9-10］。但有研究顯示，急診PCI過程中可能導致患者出現(xiàn)包括出血、心律失常、血管損傷等多種并發(fā)癥［11］。心肌內(nèi)出血多在PCI過程中或術后，冠狀動脈插管和球囊擴張等操作導致冠狀動脈壁和心肌組織損傷，從而引起心肌內(nèi)血管破裂和血液外滲［12］。研究顯示，當急診PCI后出現(xiàn)心肌內(nèi)出血極易導致心肌組織缺血，嚴重者可以導致心肌梗死，使患者心肌功能受損，甚至導致心力衰竭等嚴重后果［13］。此外，心肌內(nèi)出血可以導致心肌組織的血液灌注不足，心臟收縮力下降，導致心力衰竭，部分患者病情嚴重時還會進一步刺激心肌組織，導致心律失常的發(fā)生，甚至導致心臟驟停［14-15］。

本研究分析認為：首先，冠狀動脈病變支數(shù)是指冠狀動脈狹窄的數(shù)量，狹窄越多，心肌缺血的程度越重，術后心肌內(nèi)出血的風險也就越高；其次，心肌梗死部位是指心肌受損的具體位置，不同位置的心肌梗死可能會導致心肌組織的不同反應，從而影響術后心肌內(nèi)出血的發(fā)生率；再次，腎功能不全是指腎臟的濾過功能下降，可能導致身體內(nèi)的毒素和廢物無法有效排出，這種情況可能會導致血液中的血小板聚集和凝血能力增強，進而增加心肌內(nèi)出血的風險；最后，冠狀動脈開通時間是指PCI的時間，如果治療時間過長，可能會導致術后心肌內(nèi)出血的風險增加。臨床中可通過聯(lián)合分析上述指標制定更為有效的治療方案和預防措施。本組研究表明，在應用過程中通過該預測模型，可以提前識別高?；颊?，針對性地進行干預和治療，從而減少心肌內(nèi)出血的發(fā)生率，提高患者的安全性。此外，臨床可以根據(jù)該預測模型有針對性地分配醫(yī)療資源，優(yōu)化醫(yī)療資源的利用。

綜上所述，該模型具有較高應用價值，但本研究為單中心小樣本臨床研究，有待后續(xù)深入研究和分析。

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（2023-04-12收稿）