［摘要］目的比較FRAIL量表（FS）、臨床衰弱量表（CFS）和自我報(bào)告的埃德蒙特衰弱量表（REFS）對(duì)老年骨科患者術(shù)后譫妄（POD）的預(yù)測(cè)作用。方法選取2021年9月～2022年5月于江蘇省人民醫(yī)院接受骨科手術(shù)的252例老年患者作為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生POD分為POD組（43例）和非POD組（209例）。采用單因素和多因素logistic回歸分析來(lái)確定衰弱與POD的相關(guān)性，并繪制ROC曲線比較各衰弱量表對(duì)POD的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果單因素logistic回歸分析顯示，年齡、體型、文化程度、婚姻狀況、腦血管疾病病史、ADL評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況、認(rèn)知水平、低蛋白血癥、貧血、術(shù)中輸血、FS結(jié)果、CFS結(jié)果、REFS結(jié)果是POD的影響因素（P＜0.05）。將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量帶入多因素logistic回歸分析，排除混雜因素影響后，REFS評(píng)估的衰弱仍是POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），REFS預(yù)測(cè)POD的ROC曲線下面積為0.804（95%CI：0.723～0.885）。結(jié)論對(duì)于骨科老年患者，REFS評(píng)估的衰弱與術(shù)后譫妄之間存在顯著的相關(guān)性，且REFS對(duì)POD的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

［關(guān)鍵詞］骨科手術(shù)；衰弱；術(shù)后譫妄

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.05.007

Predictive Value of Three Frailty Assessment Methods on Postoperative Deliriumin Older Patients Undergoing Orthopedic Surgery

Yang Mengjiao，Gao Mei

Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing210029

［Abstract］ObjectiveTo compare the predictive value of the Frail Scale（FS），Clinical Frailty Scale（CFS），and Reported Edmonton Frail Scale（REFS） on postoperative delirium（POD） in older patients undergoing orthopedic surgery.MethodsA total of 252 older patients undergoing orthopedic surgery in Jiangsu Province Hospital between September 2021 and May 2022 were enrolled in this study.According to the postoperative outcome，the patients were divided into a POD group（43 cases） and non-POD group（209 cases）.Univariate and multivariate logistic regression were used to analyze the correlation between preoperative frailty with POD.The receiver operating characteristic（ROC） curve was used to compare the predictive value of each frailty scale on POD.ResultsUnivariate logistic regression analysis suggested age，body shape，literacy，marital status，cerebrovascular disease，activity of daily living（ADL） score，nutritional status，cognitive level，hypoalbuminemia，anemia，intraoperative blood transfusion，F(xiàn)S，score，CFS score，and REFS score were the influential factors for POD（P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis suggested that frailty evaluated by REFS remained an independent risk factor for POD（P＜0.05）.The area under the ROC curve of REFS was 0.804（95%CI：0.723～0.885）.ConclusionFor older patients undergoing orthopedic surgery，frailty evaluated by REFS is significantly associated with POD，and REFS score shows high predictive value for POD.

［Key words］Orthopedic surgery；Frailty；Postoperative delirium

術(shù)后譫妄（Postoperative delirium，POD）是一種術(shù)后短期內(nèi)的認(rèn)知功能障礙，常見(jiàn)于髖部骨折復(fù)位術(shù)后和心臟手術(shù)后，是老年患者常見(jiàn)的圍術(shù)期并發(fā)癥［1］。這類患者的住院時(shí)間更長(zhǎng)，住院費(fèi)用和死亡率也更高，且可能會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙［2］。2022年《老年人衰弱預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》指出衰弱是一種與增齡相關(guān)的老年綜合征，常見(jiàn)于高齡和共病的老年人，表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)激的應(yīng)對(duì)能力降低，發(fā)生跌倒、失能和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加［3］。本研究將討論術(shù)前衰弱與骨科手術(shù)POD的發(fā)生之間是否相關(guān)，并且比較三種常用的衰弱評(píng)估量表——FRAIL量表（Frail scale，F(xiàn)S）、臨床衰弱量表（Clinical frailty scale，CFS）和自我報(bào)告的埃德蒙特衰弱量表（Reported Edmonton frail scale，REFS）對(duì)骨科手術(shù)POD的預(yù)測(cè)效能。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2021年9月～2022年5月于江蘇省人民醫(yī)院接受骨科手術(shù)的252例老年患者作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②術(shù)后住院時(shí)間＞24 h；③神志清楚，能完成衰弱評(píng)估內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；②嚴(yán)重的精神異常；③嚴(yán)重的視力障礙；④嚴(yán)重的聽(tīng)力損失；⑤嚴(yán)重的語(yǔ)言障礙；⑥完全失能無(wú)法配合完成衰弱評(píng)估。根據(jù)是否發(fā)生POD，將其分為POD組（43例）和非POD組（209例）。

1.2方法

1.2.1術(shù)前衰弱評(píng)估方法分別采用FS、CFS、REFS評(píng)估患者術(shù)前的衰弱狀態(tài)。FS由5個(gè)自我報(bào)告的問(wèn)題組成，包括疲勞感、阻力感、活動(dòng)能力下降、共病和體質(zhì)量減輕，總分5分，得分≥3分診斷為衰弱［4］。CFS是研究人員在對(duì)老年人全面健康評(píng)估的基礎(chǔ)上，根據(jù)老年人功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行衰弱分級(jí)，分為1～9級(jí)，≥5級(jí)定義為衰弱［5］。REFS是一個(gè)自我報(bào)告的量表，包括軀體功能、心理、認(rèn)知等方面的評(píng)估，總分18分，得分≥8分診斷為衰弱［6］。

1.2.2POD的評(píng)估方法采用意識(shí)模糊評(píng)估法（Confusion assessment method，CAM）對(duì)POD進(jìn)行診斷，術(shù)后回到普通病房的患者采用CAM-CR量表評(píng)估，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者采用CAM-ICU量表評(píng)估［7-9］。POD的診斷主要依靠4個(gè)方面的特征：①意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)；②注意力障礙；③意識(shí)水平改變；④思維混亂。當(dāng)同時(shí)滿足①和②，并且存在③或④中的任意一項(xiàng)即可診斷為POD。研究人員從術(shù)后第1天開(kāi)始，直至術(shù)后1周或出院前，每天評(píng)估1次。

1.2.3基線特征的評(píng)估方法通過(guò)計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）來(lái)評(píng)估體型：BMI≤18.4 kg/m2為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。采用Charlson合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）計(jì)算共病指數(shù)。采用日常生活活動(dòng)能力（Activity of daily living，ADL）量表來(lái)評(píng)估活動(dòng)能力：100分為活動(dòng)能力正常，61～80分為輕度依賴，41～60分為中度依賴，1～40分為重度依賴，0分為完全依賴。采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（Mini nutritionaal assessment，MNA）量表來(lái)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況：≥24分為營(yíng)養(yǎng)良好，17.0～23.5分為潛在營(yíng)養(yǎng)不良，＜17.0分為營(yíng)養(yǎng)不良。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）來(lái)評(píng)估睡眠情況：0～5分為睡眠質(zhì)量很好，6～10分為睡眠質(zhì)量還行，11～15分為睡眠質(zhì)量一般，16～21分為睡眠質(zhì)量很差。采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（Mini-mental state examination，MMSE）來(lái)評(píng)估認(rèn)知水平：27～30分為正常，≤26分為認(rèn)知功能障礙，文盲≤17分、小學(xué)文化者≤20分、中學(xué)文化者≤22分、大學(xué)文化者≤23分則診斷為癡呆。將術(shù)前血漿白蛋白水平＜35 g/L 者定義為低蛋白血癥。將術(shù)前血紅蛋白水平＜90 g/L者定義為貧血。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。影響因素的分析采用單因素和多因素logistic回歸分析，通過(guò)ROC曲線評(píng)價(jià)各衰弱評(píng)估量表對(duì)POD的預(yù)測(cè)價(jià)值［10］，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1POD影響因素的單因素logistic回歸分析

將可能導(dǎo)致POD發(fā)生的危險(xiǎn)因素作為自變量，賦值見(jiàn)表1。單因素logistic回歸分析顯示，年齡、體型、文化程度、婚姻狀況、腦血管疾病病史、ADL評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能、低蛋白血癥、貧血、術(shù)中輸血、FS結(jié)果、CFS結(jié)果、REFS結(jié)果是影響POD的相關(guān)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2POD發(fā)生的多因素logistic回歸分析

以表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，以是否發(fā)生POD為因變量，3個(gè)衰弱量表分別帶入3個(gè)多因素logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示：REFS評(píng)分評(píng)估的衰弱為POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而FS評(píng)分、CFS評(píng)分評(píng)估的衰弱與POD發(fā)生無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），見(jiàn)表3～5。

2.3REFS對(duì)POD的預(yù)測(cè)價(jià)值

REFS預(yù)測(cè)POD的ROC曲線下面積為0.804（95%CI：0.723～0.885），最佳臨界值為8，靈敏度為0.698，特異度為0.852。

3討論

本研究表明，術(shù)前衰弱是老年骨科患者發(fā)生POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來(lái)一些研究將某些骨科特定手術(shù)類型的患者作為研究對(duì)象，也可得出相似的結(jié)論，如術(shù)前衰弱與骨科創(chuàng)傷患者POD密切相關(guān)，且與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的認(rèn)知能力下降存相關(guān)［11-13］。近期的一項(xiàng)meta分析也顯示，衰弱和非心臟手術(shù)POD之間呈正相關(guān)，合并的RR值為2.13（95%CI：1.23～3.67）［14］。

目前使用的大多數(shù)衰弱評(píng)估工具是在“衰弱表型”模型和“健康缺陷累積”模型的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的［15］?！八ト醣硇汀蹦Ｐ褪峭ㄟ^(guò)測(cè)量步速、握力、功能狀態(tài)、體質(zhì)量下降和跌倒來(lái)識(shí)別衰弱的?！敖】等毕堇鄯e”模型是通過(guò)計(jì)算缺陷累積的數(shù)量來(lái)量化衰弱的嚴(yán)重程度，生成一個(gè)0（無(wú)衰弱）和1（完全衰弱）之間的分?jǐn)?shù)。目前使用最廣泛的衰弱評(píng)估工具包括衰弱表型評(píng)估（Frailty phenotype，F(xiàn)P）及其修定版本、CFS、衰弱指數(shù)（Frailty index，F(xiàn)I）、埃德蒙頓虛弱量表（Edmonton frail scale，EFS）等［16］。在不同的環(huán)境和機(jī)構(gòu)中不同衰弱評(píng)估工具的可行性存在很大的差異［17］。骨科患者尤為特殊，骨科患者的一些臨床特征，如身體功能差、肌肉喪失和姿勢(shì)失衡，可能會(huì)影響臨床醫(yī)生對(duì)衰弱的準(zhǔn)確評(píng)估。目前仍缺乏骨科患者術(shù)前衰弱評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究試圖尋找一種可行性強(qiáng)且準(zhǔn)確性高的適用于骨科患者的術(shù)前衰弱評(píng)估的工具。

研究表明，在不同的臨床和社會(huì)護(hù)理環(huán)境下，可行性最高的衰弱評(píng)估工具是那些自我報(bào)告式的評(píng)估量表，如FS、FI、CFS、GFST等，尤其是FS，幾乎100%的研究對(duì)象都愿意配合測(cè)量，而那些包括客觀測(cè)量項(xiàng)目的評(píng)估量表完成的頻率較低，如FP、FTS-3、FTS-5和FI-35等［17］。由于骨科患者存在身體受限，因此本研究選擇3種最常用的自我報(bào)告式的衰弱評(píng)估量表進(jìn)行研究。

在本研究中，使用CFS評(píng)估的老年骨科患者衰弱的發(fā)生率為56.7%（143/252），排除了混雜因素的影響后，CFS評(píng)估的衰弱與POD發(fā)生的相關(guān)性不大。這與一項(xiàng)英國(guó)的相似研究的結(jié)果不同［12］，但該研究在分析衰弱與譫妄的相關(guān)性時(shí)并未排除其他混雜因素的影響，結(jié)論的可靠性有限。CFS是目前臨床醫(yī)生最常用的一種衰弱評(píng)估量表，但本研究顯示其與POD的相關(guān)性不高，分析的原因如下，第一，CFS主要通過(guò)軀體功能情況來(lái)評(píng)估患者的衰弱狀態(tài)。在骨科老年人群中，由于肌肉骨骼損傷導(dǎo)致四肢活動(dòng)受限，軀體活動(dòng)量并不能有效反映患者的心肺功能和整體健康狀況，使用該量表診斷的衰弱發(fā)生率明顯高于內(nèi)科住院的患者［18］。因此，該量表可能高估了骨科患者的實(shí)際衰弱水平。第二，CFS被認(rèn)為并不適用于癡呆癥患者［19］，因?yàn)樵摿勘淼膶?shí)施一定程度上需要依賴被評(píng)估者的自我報(bào)告。第三，CFS需要根據(jù)患者的整體健康狀況進(jìn)行衰弱評(píng)估，需要獲取完善的病歷資料、追蹤日常生活狀態(tài)，而這些在術(shù)前訪視時(shí)無(wú)法完全實(shí)現(xiàn)，這會(huì)影響評(píng)估準(zhǔn)確性。因此，CFS或許并不適用于麻醉醫(yī)師對(duì)骨科患者進(jìn)行術(shù)前衰弱評(píng)估。

本研究中，使用FS評(píng)估的老年骨科患者衰弱的發(fā)生率為27.4%（69/252），排除混雜因素的影響后，F(xiàn)S評(píng)估的衰弱與POD無(wú)顯著相關(guān)性。與Esmaeeli等研究結(jié)果不一致，該研究共納入556例肢體骨折的患者，探討骨科患者術(shù)前衰弱與POD的相關(guān)性，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇了年齡、性別、婚姻狀況、認(rèn)知評(píng)分、共病指數(shù)、去年跌倒情況、腎小球?yàn)V過(guò)率和術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU共8個(gè)自變量，直接進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示FS量表與POD之間存在顯著相關(guān)性［11］。但該研究沒(méi)有將文化程度、腦血管疾病病史、ADL評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況等多個(gè)可能影響POD的變量納入回歸模型，也沒(méi)有變量篩選或剔除的過(guò)程，不能排除其他的混雜因素對(duì)結(jié)果的影響，結(jié)論的可靠性下降。本研究納入了更多的自變量，并且進(jìn)行了單因素分析進(jìn)行變量篩選，一定程度上提高了回歸模型的精度。但是本研究的樣本量較小，發(fā)生POD的結(jié)局事件的數(shù)量較少，控制混雜因素的數(shù)量較多，這會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確度，也是本研究的局限性之一。此外，我們發(fā)現(xiàn)在使用FS量表進(jìn)行評(píng)估時(shí)存在一定的困難，患者對(duì)量表中某些問(wèn)題的回答是模棱兩可的，尤其是對(duì)“是否有困難”回答的界限不明，不同的研究人員可能會(huì)因?yàn)樵儐?wèn)方式不一致而產(chǎn)生較高的測(cè)量偏倚，因此，對(duì)于麻醉醫(yī)師而言，F(xiàn)S也不是一個(gè)良好的術(shù)前衰弱評(píng)估的工具。

本研究中，使用REFS評(píng)估的老年骨科患者衰弱的發(fā)生率為24.2%（61/252），排除混雜因素的影響后，REFS量表評(píng)估的衰弱仍是POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)POD的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。這與近期的臨床研究和綜述報(bào)告的結(jié)果相似［13，16］。該量表從軀體、認(rèn)知、心理、社會(huì)支持等方面進(jìn)行衰弱評(píng)估，是對(duì)老年人整體健康狀況的綜合評(píng)估。該量表因?yàn)樵u(píng)估的指標(biāo)更多，所以實(shí)施時(shí)間相較于其他兩個(gè)量表來(lái)說(shuō)也較長(zhǎng)，平均花費(fèi)時(shí)間在5 min左右［20］，但其對(duì)POD的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，因此仍可以作為常規(guī)術(shù)前衰弱評(píng)估的工具。

綜上所述，對(duì)于老年骨科患者，REFS評(píng)估的衰弱與POD之間存在顯著的相關(guān)性，且對(duì)POD預(yù)測(cè)價(jià)值較高，更適用于對(duì)衰弱的術(shù)前評(píng)估。

參考文獻(xiàn)

［1］Hood R，Budd A，Sorond FA，et al.Peri-operative neurological complications［J］.Anaesthesia，2018，73 Suppl 1：67-75.

［2］Peden CJ，Miller TR，Deiner SG，et al.Improvingperioperative brain health：an expert consensus review of key actions for the perioperative care team［J］.Br J Anaesth，2021，126（2）：423-432.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)，《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會(huì).老年人衰弱預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)（2022）［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2022，41（5）：503-511.

［4］Morley JE，Malmstrom TK，Miller DK.A simplefrailty questionnaire（FRAIL） predicts outcomes in middle aged African Americans［J］.J Nutr Health Aging，2012，16（7）：601-608.

［5］Kenneth Rockwood，Xiaowei Song，Arnold Mitnitski，等.老年醫(yī)學(xué)與衰弱老年人的醫(yī)療服務(wù)［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2009，28（5）：353-365.

［6］Hilmer SN，Perera V，Mitchell S，et al.The assessment of frailty in older people in acute care［J］.Australas J Ageing，2009，28（4）：182-188.

［7］Inouye SK，van Dyck CH，Alessi CA，et al.Clarifying confusion：the confusion assessment method.A new method for detection of delirium［J］.Ann Intern Med，1990，113（12）：941-948.

［8］李娟，鄒義壯，馮鋒，等.譫妄評(píng)定方法修訂及其信度、效度測(cè)試［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2003，13（3）：147-149.

［9］Ely EW，Inouye SK，Bernard GR，et al.Delirium in mechanically ventilated patients：validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit（CAM-ICU）［J］.JAMA，2001，286（21）：2703-2710.

［10］吳家瑋，劉嘉浩，陳琪，等.校正協(xié)變量的ROC曲線在評(píng)價(jià)標(biāo)志物預(yù)測(cè)分類準(zhǔn)確性中的應(yīng)用［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2022，22（09）：1085-1089.

［11］Esmaeeli S，F(xiàn)ranco-Garcia E，Akeju O，et al.Association of preoperative frailty with postoperative delirium in elderly orthopedic trauma patients［J］.Aging Clin Exp Res，2022，34（3）：625-631.

［12］Rickard F，Ibitoye S，Deakin H，et al.The clinical frailty scale predicts adverse outcome in older people admitted to a UK major trauma centre［J］.Age Ageing，2021，50（3）：891-897.

［13］Evered LA，Vitug S，Scott DA，et al.Preoperative frailty predicts postoperative neurocognitive disorders after total hip joint replacement surgery［J］.Anesth Analg，2020，131（5）：1582-1588.

［14］Tjeertes E，van Fessem J，Mattace-Raso F，et al.Influence of frailty on outcome in older patients undergoing non-cardiac surgery-a systematic review and meta-analysis［J］.Aging Dis，2020，11（5）：1276-1290.

［15］McIsaac DI，MacDonald DB，Aucoin SD.Frailty for perioperative clinicians：a narrative review［J］.Anesth Analg，2020，130（6）：1450-1460.

［16］Aucoin SD，Hao M，Sohi R，et al.Accuracy and feasibility of clinically applied frailty instruments before surgery：a systematic review and meta-analysis［J］.Anesthesiology，2020，133（1）：78-95.

［17］Oviedo-Briones M，Laso R，Carnicero JA，et al.A comparison of frailty assessment instruments in different clinical and social care settings： the frailtools project［J］.J Am Med Dir Assoc，2021，22（3）：607.e7-607，e12.

［18］陳月英，楊睿，李翠琴，等.老年住院患者不同衰弱表型篩查及其影響因素分析［J］.國(guó)際老年醫(yī)學(xué)雜志，2021，42（3）：133-138.

［19］Moreno-Ario M，Torrente Jiménez I，CartanyàGutiérrez A，et al.Assessing the strengths and weaknesses of the Clinical Frailty Scale through correlation with a frailty index［J］.Aging Clin Exp Res，2020，32（11）：2225-2232.

［20］Roopsawang I，Zaslavsky O，Thompson H，et al.Frailty measurements in hospitalised orthopaedic populations age 65 and older：A scoping review［J］.J Clin Nurs，2022，31（9-10）：1149-1163.

（2022-12-11收稿）