［摘要］目的探究不同手術(shù)時機(jī)下腹腔鏡膽囊切除術(shù)對老年患者應(yīng)激反應(yīng)及腸屏障功能的影響。方法選取河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院2020年12月～2022年4月收治的120例因急性結(jié)石性膽囊炎接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者作為研究對象，按照不同手術(shù)時間分為A組（發(fā)病48 h以內(nèi)，42例）、B組（發(fā)病48～72 h以內(nèi)，51例）及C組（發(fā)病72 h以上，27例）。比較各組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度［采用視覺模擬評分法（VAS）］、術(shù)后第1天最高體溫、術(shù)后止痛藥使用情況，手術(shù)前后內(nèi)皮素（ET）、超氧化物歧化酶（SOD）、外周血一氧化氮（NO）水平，手術(shù)前后腸屏障功能［尿腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（IFABP）及血清D-乳酸水平］，術(shù)前及術(shù)后6個月內(nèi)的膽囊功能（膽囊壁厚度、膽囊收縮率）。結(jié)果各組術(shù)后VAS、術(shù)后止痛藥使用情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組術(shù)后VAS評分及術(shù)后止痛藥物使用率高于A組和B組（P＜0.05），其中C組術(shù)后VAS評分高于B組（P＜0.05）。A組治療前后ET及SOD、NO水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組與C組治療后ET水平高于治療前（P＜0.05），SOD及NO水平低于治療前（P＜0.05），其中C組ET水平高于B組（P＜0.05），SOD、NO水平低于B組（P＜0.05）。各組術(shù)前及術(shù)后尿IFABP、血清D-乳酸比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各組術(shù)前及術(shù)后6個月膽囊壁厚度及膽囊收縮率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論早期實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的圍術(shù)期指標(biāo)表現(xiàn)更好，應(yīng)激反應(yīng)較輕，但在術(shù)后膽囊功能恢復(fù)以及腸屏障功能指標(biāo)方面并未顯示出明顯的優(yōu)勢。

［關(guān)鍵詞］腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；手術(shù)時機(jī)；應(yīng)激反應(yīng)；膽囊功能；腸屏障功能指標(biāo)

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.05.013

Comparison of the Effect of Laparoscopic Cholecystectomy on Elderly Patientswith Different Operation Timing

Liu Bin，Zhu Hui，Xi Jiangwei，Zheng Wei，Wang Xinbo

The Second Affiliated Hospital of Hebei North University，Zhangjiakou071500

［Abstract］ObjectiveTo investigate the effects of laparoscopic cholecystectomy on stress response and intestinal barrier function in elderly patients at different surgical timing.Methods120 elderly patients who underwent laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis at the Second Hospital of Hebei North University from December 2020 to April 2022 were selected as the study subjects，and they were divided into three groups according to different surgical timing：Group A （within 48 hours of onset，42 cases），Group B（within 48-72 hours of onset，51 cases），and Group C（more than 72 hours of onset，27 cases）.Intraoperative blood loss，postoperative pain［visual analogue scale（VAS）］，maximum body temperature on postoperative day 1，postoperative analgesic use，endothelin（ET），superoxide dismutase（SOD），peripheral blood nitric oxide（NO） levels before and after surgery，intestinal barrier function［urinary intestinal fatty acid binding protein（IFABP） and serum D-lactate levels］ before and after surgery，gallbladder function（gallbladder wall thickness，gallbladder contraction rate） before surgery and within 6 months after surgery were compared between the groups.ResultsThere were significant differences in postoperative VAS and postoperative analgesic use among the groups（Plt;0.05）;the postoperative VAS score and postoperative analgesic use rate in group C were higher than those in groups A and B（Plt;0.05），and the postoperative VAS score in group C was higher than that in group B（Plt;0.05）.There were no significant differences in ET and SOD and NO levels before and after treatment in group A（Pgt;0.05）.After treatment，in group B and group C，ET level was higher than that before treatment（Plt;0.05），SOD and NO levels were lower than those before treatment（Plt;0.05）.In group C，ET level was higher than that in group B（Plt;0.05），SOD and NO levels were lower than those in group B（Plt;0.05）.There were no significant differences in urinary IFABP and serum D-lactate before and after surgery among the groups（Pgt;0.05）.There was no significant difference in gallbladder wall thickness and gallbladder contraction rate 6 months before and after operation in each group（Pgt;0.05）.ConclusionEarly laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis showed better perioperative indicators and less stress response，but did not show significant advantages in postoperative gallbladder function recovery and intestinal barrier function indicators.

［Key words］Laparoscopy;Cholecystectomy;Surgical timing;Stress response;Gallbladder function;Intestinal barrier function indicators

膽結(jié)石本身作為一類較為常見的普外科疾病，也是誘發(fā)以及加重急性膽囊炎的重要原因［1］。老年人屬于膽結(jié)石的高發(fā)人群，其中膽囊穿孔、肝急性壞死是導(dǎo)致老年膽結(jié)石患者死亡的最常見原因。因此，對老年膽結(jié)石患者采取積極有效的治療方法具有重要臨床意義。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在外科領(lǐng)域的應(yīng)用也越來越廣泛。但何時開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為最佳的治療時間仍然存在一定的爭議，有研究認(rèn)為，患者在發(fā)病后進(jìn)行早期手術(shù)治療可獲得可靠的效果，腹腔鏡72 h后實施治療則存在諸多禁忌，部分患者容易出現(xiàn)粘連風(fēng)險［2］。因此，本研究就不同手術(shù)時機(jī)下腹腔鏡膽囊切除術(shù)對老年患者應(yīng)激反應(yīng)及腸屏障功能指標(biāo)的影響進(jìn)行分析，旨在獲得最好的治療方案。

1對象與方法

1.1研究對象

選取河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院2020年12月～2022年4月收治的120例因急性結(jié)石性膽囊炎接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2020 WSES指南：急性結(jié)石性膽囊炎的診斷和治療》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］；②經(jīng)實驗室檢查可見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；③年齡60～80歲；④近期未出現(xiàn)急性發(fā)作、全身感染等疾?。虎輰Ρ狙芯恐橥?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并上腹部手術(shù)史、膽囊疾病史、門靜脈高壓以及肝硬化疾病史；②合并膽囊癌、Mirrizi綜合征；③合并嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙而無法耐受手術(shù)治療；④合并傳染性疾病、免疫功能障礙、凝血功能異常；⑤急診患者。按照不同手術(shù)時間分為A組（發(fā)病48 h以內(nèi)，42例）、B組（發(fā)病48～72 h以內(nèi)，51例）及C組（發(fā)病72 h以上，27例）。A組男22例，女20例，年齡（65.12±4.14）歲，結(jié)石直徑（16.25±3.54）mm，體質(zhì)量指數(shù)（25.14±2.62）kg/m2，病理類型為壞疽型4例、化膿型15例、單純型23例；B組男32例，女19例，年齡（67.02±5.26）歲，結(jié)石直徑（16.10±4.12）mm，體質(zhì)量指數(shù)（25.20±2.54）kg/m2，病理類型為壞疽型6例、化膿型20例、單純型25例；C組男15例，女12例，年齡（67.08±4.25）歲，結(jié)石直徑（16.36±3.88）mm，體質(zhì)量指數(shù)（25.09±2.65）kg/m2，病理類型為壞疽型3例、化膿型6例、單純型18例；各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

全部患者接受鎮(zhèn)痛、抗感染、抗痙攣、營養(yǎng)支持、糾正水鹽電解質(zhì)失衡等基礎(chǔ)治療。均給予氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合麻醉，全麻誘導(dǎo)使用的藥物包括異丙酚、芬太尼、注射用維庫溴銨、咪唑安定，麻醉維持藥物使用安氟醚-氧氣。

患者擺放頭高腳低位，于臍下實施弧形切開，制造二氧化碳?xì)飧?，維持腹內(nèi)壓力位約12 mmHg，分別于劍突下、腋前線及肋弓交界處進(jìn)行常規(guī)穿刺，置入腹腔鏡，待腹腔鏡進(jìn)入腹腔后觀察膽囊的解剖位置、大小、形態(tài)，病變與周圍組織、器官間關(guān)系，明確病變情況。操作時首先將膽囊周圍的脂肪組織依次剝離，按解剖順序依次對膽囊、膽囊三角肌膽總管的位置進(jìn)行探查，觀察病變的程度。分離膽囊周圍粘連后，提起膽囊壺腹部便于膽囊管的解剖，使用可吸收夾將膽囊管固定后，選擇合適位置切斷。同時采用鈍性分離處理膽囊三角內(nèi)的膽囊動脈，再使用可吸收夾固定以充分將膽囊游離下來并給予常規(guī)止血處理。最后將膽囊取出送病理檢查，并對腹腔整體情況給予探查，確認(rèn)無誤后拔出各個導(dǎo)管，充分釋放腹腔內(nèi)的氣體。關(guān)閉穿刺孔，常規(guī)消毒與包扎，術(shù)后常規(guī)留置引流管。

1.3觀察指標(biāo)

比較各組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛［用視覺模擬評分法（Visual analog scale，VAS）［4］測量］、術(shù)后第1天最高體溫（術(shù)后第1天采用體溫計定時對患者的體溫變化情況進(jìn)行測量，繪制折線圖，找出最高點即為最高體溫）、術(shù)后止痛藥使用情況（常用的止痛藥物包括帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯、哌替啶等）、圍術(shù)期發(fā)生的不良反應(yīng)及手術(shù)前后內(nèi)皮素（Endothelin，ET）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、外周血一氧化氮（Nitric oxide，NO）的水平（ET采用放射免疫法檢測、NO采用硝酸還原酶法檢測、SOD采用紫外分光光度計法檢測）。觀察手術(shù)前后腸屏障功能指標(biāo)，包括尿中腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（Intestinal fatty acid binding protein，IFABP）及血清D-乳酸，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IFABP，采用動脈血?dú)夥治鰴z測血清D-乳酸。術(shù)前及術(shù)后6個月評價膽囊功能，包括膽囊壁厚度、膽囊收縮率（采用Philp彩色多普勒超聲診斷儀測量膽囊壁厚度，測量時囑咐患者擺放左側(cè)臥位，擺放角度為30°～45°，進(jìn)行右肋緣下縱切以及右肋間隙等多個面的檢測，由此充分顯示出膽囊輪廓。通過采用局部放大的功能，對膽囊三徑測量，計算膽囊收縮率，膽囊收縮率越高說明膽囊收縮功能越好）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用單因素方差檢驗、t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢測，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組圍術(shù)期指標(biāo)比較

C組術(shù)后VAS評分及止痛藥物使用率均高于A組和B組（P＜0.05），C組術(shù)后VAS評分高于B組（P＜0.05），見表1。

2.2各組ET、SOD及NO水平比較

各組術(shù)后ET、SOD及NO比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組治療前后ET及SOD、NO水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組與C組治療后ET水平高于治療前，SOD及NO水平低于治療前，其中C組ET水平高于B組，SOD、NO水平低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3各組術(shù)后膽囊功能及腸屏障功能指標(biāo)比較

術(shù)前及術(shù)后，組間及組內(nèi)尿IFABP、血清D-乳酸、膽囊壁厚度及膽囊收縮率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3討論

腹腔鏡作為一類較為常見的手術(shù)類型，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率較低等諸多優(yōu)勢，但關(guān)于最佳手術(shù)治療時機(jī)仍尚無定論。既往研究顯示，老年急性結(jié)石性膽囊炎患者，基礎(chǔ)疾病較多，全身情況較差，心血管危險因素較多，早期手術(shù)風(fēng)險也相對較高［5］。因此，對于老年患者的最佳手術(shù)治療時機(jī)的選擇仍需進(jìn)一步探討。本研究就不同時機(jī)下實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間越晚，患者術(shù)后疼痛程度越嚴(yán)重，恢復(fù)情況也相對較差，原因是隨著發(fā)病時間的延長，膽囊內(nèi)發(fā)生嵌頓、梗阻的情況，此時伴隨著大量炎癥因子的增多，炎癥細(xì)胞的滲出，在炎癥刺激下粘連不斷加重，從而進(jìn)一步加重水腫、充血等情況，一定程度上增加了手術(shù)操作難度，術(shù)后疼痛感也明顯提高。

ET作為目前臨床上在體內(nèi)作用效果最強(qiáng)且最持久的縮血管物質(zhì)，主要由21個氨基酸及血管內(nèi)皮細(xì)胞組成，早期臨床研究發(fā)現(xiàn)，ET的主要合成及分泌部位為血管內(nèi)皮細(xì)胞［6］。研究發(fā)現(xiàn)，ET受到兩類因素的影響：一是建立二氧化碳?xì)飧箷r，會使得腹內(nèi)壓力明顯升高，導(dǎo)致了血流阻滯，對ET的分泌造成影響；二是由于手術(shù)操作可在一定程度上促進(jìn)血漿兒茶酚胺及血管緊張素分泌升高，在一定程度上對ET的分泌產(chǎn)生了抑制作用［7］。而當(dāng)發(fā)病時間過長，患者因疾病的作用導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌改變，并對正常的內(nèi)環(huán)境造成破壞，同時對機(jī)體的影響就更加地明顯。SOD作為人體中一類重要的抗氧化物酶，其生理作用為清除體內(nèi)存在的超氧化物及H2O2，同時還可穩(wěn)定生物膜的結(jié)構(gòu)，保留其正常的生理功能［8］。當(dāng)體內(nèi)SOD明顯降低時，機(jī)體可能發(fā)生了不同程度的再灌注損傷，在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時出現(xiàn)SOD水平降低，因為手術(shù)結(jié)束后，解除氣腹的同時腹內(nèi)壓也隨之恢復(fù)正常，此時機(jī)體內(nèi)的各臟器血流量也隨之發(fā)生改變，而上述改變均可導(dǎo)致機(jī)體微循環(huán)出現(xiàn)缺血再灌注損傷［9］。而早期手術(shù)的應(yīng)用盡可能地降低了氧化應(yīng)激反應(yīng)，患者恢復(fù)速度也相對較快，這就在一定程度上減少了對SOD的影響。NO的前體是L-精氨酸，可在NO合成酶的作用下生成NO，但生成的NO可被血液中的血紅蛋白以及氧自由基快速滅活，有報道指出，實施腹腔鏡手術(shù)治療時，可見術(shù)后NO含量明顯降低，推測NO的含量變化可能受到了疾病因素以及麻醉作用的影響［10］。在本研究中，早期手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)相對較少。分析原因，早期手術(shù)一方面快速解除了疾病造成的不良影響，另一方面減輕了患者的負(fù)面情緒，又避免了對應(yīng)激反應(yīng)帶來的不良刺激。研究顯示，不論是何種手術(shù)治療時機(jī)所引起的腸道屏障功能變化，均會受上皮細(xì)胞壞死及腸道通透性改變與應(yīng)激反應(yīng)的影響，因此在應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)了異常時腸道屏障功能也會隨之出現(xiàn)差異［11］。本研究各組術(shù)后膽囊功能恢復(fù)以及腸屏障功能指標(biāo)無差異，分析可能受到樣本量影響而未顯示出差異性。而在術(shù)后膽囊功能方面，并未發(fā)現(xiàn)有直接證據(jù)說明手術(shù)操作時機(jī)能夠?qū)δ懩夜δ茉斐捎绊?，但有報道指出，術(shù)后飲食及用藥的差異性可能對膽囊功能的恢復(fù)造成一定的影響，但仍然需要進(jìn)一步地探討與分析［12］。

綜上所述，早期實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的圍術(shù)期指標(biāo)表現(xiàn)更好，但在術(shù)后膽囊功能恢復(fù)以及腸屏障功能指標(biāo)方面并未顯示出明顯的優(yōu)勢。

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（2022-12-26收稿）