黃惠瑤 王 英 肖 信 盧海燕 李曉艷 林 紅

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院視光科,廣西南寧市 530021)

全飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(femtosecond small incision lenticule extraction,SMILE)通過極小的切口,取出飛秒激光在角膜基質(zhì)內(nèi)制作的微透鏡而達到矯正近視目的,具有高精度、高分辨率、高功率、無痛、微創(chuàng)、恢復快等優(yōu)勢,成為目前矯正近視的最新手術(shù)方式[1-2]。研究顯示,SMILE矯正視力的效果除了與術(shù)者的操作水平、手術(shù)設備性能有關(guān),還與患者術(shù)中固視能力、頭位變化等密切相關(guān)[3]。術(shù)前適應性訓練是在患者預約手術(shù)后即開始進行的固視訓練和手術(shù)場景適應性訓練等,可以使患者提前適應手術(shù)環(huán)境,提高術(shù)中固視能力,從而提高手術(shù)效率和手術(shù)效果。隨著SMILE的不斷發(fā)展,患者術(shù)中固視能力對手術(shù)效果的影響受到越來越多的關(guān)注,術(shù)前適應性訓練對患者固視能力的影響也逐漸受到重視。目前,術(shù)前適應性訓練在SMILE患者中的應用效果及其對患者術(shù)前固視能力的影響等鮮有文獻報告。為此,本研究對SMILE患者開展術(shù)前適應性訓練,觀察訓練后患者的術(shù)前固視能力及其影響因素,以期為提高患者固視能力制訂針對性護理干預措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1—8月在我科行SMILE的384例患者作為研究對象。納入標準:年齡≥18歲,近視度數(shù)穩(wěn)定≥2年;球鏡度數(shù)-0.50～-10.00 D,柱鏡度數(shù)≤-1.00 D;近6個月未進行眼科手術(shù),角膜形態(tài)正常,無圓錐角膜傾向,無其他眼部疾病,無全身免疫性疾病;首次參加術(shù)前適應性訓練,患者及家屬對本研究知情同意、自愿參與并簽訂同意書。排除標準:有手術(shù)禁忌證者;術(shù)前1周佩戴軟性接觸鏡者;角膜過薄者;有精神性疾病或認知功能障礙者;孕期、哺乳期患者;瘢痕體質(zhì)患者。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 術(shù)前適應性訓練方法 (1)手術(shù)場景適應性訓練:患者預約手術(shù)后,由視光科?？谱o士對其進行術(shù)前宣教,隨后帶其進入手術(shù)室參觀手術(shù)環(huán)境,進行手術(shù)床適應性體驗、手術(shù)體位擺放場景訓練、術(shù)中配合和儀器適應的場景訓練等,同時進行心理干預。(2)固視訓練:參照盧海燕等[4]的翻轉(zhuǎn)課堂教學法實施固視訓練。課前制作健康教育視頻、建立微信群,將健康教育視頻上傳至微信群,由患者自行觀看學習;術(shù)前由具有主管護師職稱的責任護士在教學室對患者進行課堂教學,教學環(huán)節(jié)包括知識點整合、案例分析、現(xiàn)場操作示范、患者實踐操作,授課教師對患者操作的規(guī)范性、準確性進行評價,直至患者操作方法合格為止;課后要求患者在居家等待手術(shù)的3～5 d內(nèi)(從預約手術(shù)當日開始至手術(shù)日)進行左右眼交替固視訓練,3次/d,每次左右眼交替各10組。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 調(diào)查工具:(1)一般資料調(diào)查表。自制一般資料調(diào)查表,調(diào)查內(nèi)容包含年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)。(2)焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[5]。SAS用于評估個體的焦慮主觀感受,包含正向條目和反向條目,共20個條目,采用Likert 4級評分法(1～4分)計分,標準分=粗分×1.25,標準分≥50分為存在焦慮,分數(shù)越高表示焦慮越嚴重,其中50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,≥70分為重度焦慮。(3)護士術(shù)前宣教質(zhì)量量表。自制護士術(shù)前宣教質(zhì)量量表,量表內(nèi)容包含患者術(shù)前宣教知識需求(6個條目)、患者實際獲得的術(shù)前知識(6個條目)、護士宣教技巧及效果(12個條目)3個維度共24個條目,采用Likert 5級評分法(1～5分)計分,總分24～120分,分數(shù)越高表明術(shù)前宣教質(zhì)量越好。前期采用該量表對30例SMILE患者進行預調(diào)查,4周后再對其中20例患者進行重測,計算得出量表的Cronbach α系數(shù)為0.872,重測信度為0.889;經(jīng)專家評價,量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.850。(4)患者固視訓練依從性量表。自制固視訓練依從性量表,量表內(nèi)容包含固視訓練依從(4個條目)、主動訓練依從(3個條目)和訓練監(jiān)督依從(3個條目)3個維度共10個條目,采用Likert 4級評分法(1～4分)計分,總分10～40分,分數(shù)越高說明訓練依從性越好。前期采用該量表對30例SMILE患者進行預調(diào)查,4周后對其中20例患者進行重測,計算得出問卷Cronbach α系數(shù)為0.841,重測信度為0.875;經(jīng)專家評價,量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.863。

1.3.2 資料收集方法:手術(shù)日上午征得患者同意,在使用PENTACAM眼前節(jié)分析系統(tǒng)(OCULUS公司)檢測固視能力后,由2名經(jīng)培訓后的調(diào)查員向患者詳細解釋本次調(diào)查的目的、意義、內(nèi)容、問卷填寫方法和注意事項后發(fā)放問卷,由患者自行填寫,不能自行填寫者由調(diào)查員逐條講解后代填,問卷當場填寫后當場回收。最小樣本量為條目數(shù)最多量表總條目數(shù)的5～10倍,同時考慮20%無效問卷,需要納入最小樣本量為125～500例。本次調(diào)查共發(fā)放問卷400份,最終回收384份有效問卷,問卷回收有效率為96%,樣本量符合上述要求。

1.4 患者固視能力的評價標準 使用PENTACAM眼前節(jié)分析系統(tǒng)(OCULUS公司)于手術(shù)日上午對患者的固視能力進行檢測。能按要求一次性完成檢查,成像質(zhì)量達標者為固視能力好;兩次及兩次以上完成檢查,成像質(zhì)量達標者為固視能力差。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示,兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;采用Spearman秩相關(guān)分析固視能力與各量表評分之間的相關(guān)性;采用Logistic回歸模型進行影響因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 384例SMILE患者中,男性158例(41.15%)、女性226例(58.85%),年齡19～37(27.99±5.50)歲;文化程度為高中及以下137例(35.68%),大專及以上247(64.32%);已婚144例(37.50%),未婚240例(62.50%);工作狀態(tài)為在職182例(47.40%),非在職202例(52.60%);訓練時長3～4 d共161例(41.93%),5 d共223例(58.07%)。

2.2 SMILE患者術(shù)前適應性訓練后的固視能力 384例SMILE患者在術(shù)前適應性訓練后,固視能力好者343例(89.32%),固視能力差者41例(10.68%)。

2.3 SMILE患者術(shù)前適應性訓練后固視能力影響因素的單因素分析 術(shù)前適應性訓練后固視能力好與固視能力差的患者的婚姻狀況、工作狀態(tài)、訓練時長、SAS評分、護士術(shù)前宣教質(zhì)量量表評分、固視訓練依從性量表評分比較,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析結(jié)果

2.4 SMILE患者術(shù)前適應性訓練后固視能力與各量表評分之間的相關(guān)性 SMILE患者術(shù)前適應性訓練后固視能力與SAS評分呈負相關(guān)(rs=-0.250,P<0.001),與護士術(shù)前宣教質(zhì)量量表評分、患者固視訓練依從性量表評分呈正相關(guān)(rs=0.340,P<0.001;rs=0.301,P<0.001)。

2.5 SMILE患者術(shù)前適應性訓練后固視能力影響因素的多因素分析 以SMILE患者術(shù)前適應性訓練后固視能力為因變量(差=1,好=2),以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量(婚姻狀況、工作狀態(tài)、訓練時長、SAS評分、護士術(shù)前宣教質(zhì)量量表評分、患者固視訓練依從性量表評分)為自變量(自變量賦值見表2)進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,訓練時長、SAS評分、護士術(shù)前宣教質(zhì)量量表評分、患者固視訓練依從性量表評分是SMILE患者術(shù)前適應性訓練后固視能力的獨立影響因素(均P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 SMILE患者術(shù)前適應性訓練后的固視能力情況 SMILE是利用VisuMax屈光手術(shù)系統(tǒng)治療近視的新型微創(chuàng)角膜屈光手術(shù)方式,手術(shù)過程中需要患者保持頭位、眼球相對靜止,眼球固視,若眼球固視能力差可導致術(shù)中負壓吸引環(huán)脫落或尖銳儀器誤傷角膜[6-7]。有研究顯示,手術(shù)場景適應性訓練有助于改善眼科手術(shù)患者的手術(shù)應激水平和焦慮等心理狀態(tài)[8],術(shù)前眼位訓練能提高眼科手術(shù)患者術(shù)中眼球固視能力,減少術(shù)中眼位調(diào)整次數(shù),降低術(shù)中損傷發(fā)生率[9]。臨床上,一般在手術(shù)過程中才評估手術(shù)場景適應性訓練和固視訓練的效果,而目前尚未有文獻報告SMILE患者術(shù)前固視能力情況。本研究對SMILE患者實施術(shù)前適應性訓練,訓練內(nèi)容包括手術(shù)場景適應性訓練、固視訓練等,并于手術(shù)日上午對患者的固視能力進行檢測,即可根據(jù)檢查結(jié)果進行強化訓練干預,對提高患者術(shù)中固視能力具有積極的作用。本研究結(jié)果顯示,384例SMILE患者中,術(shù)前適應性訓練后有343例患者固視能力好,占89.32%,表明術(shù)前適應性訓練可以提高SMILE患者的固視能力;但是仍有41例(10.68%)患者固視能力差,經(jīng)強化訓練后,41例患者中有39例(95.12%)術(shù)中固視能力好。這提示醫(yī)護人員應重視SMILE患者的術(shù)前固視能力檢測,對固視能力差者加以干預,進一步提高患者術(shù)中固視能力,以保證手術(shù)質(zhì)量。

3.2 SMILE患者術(shù)前適應性訓練后固視能力的影響因素

3.2.1 訓練時長:本研究結(jié)果顯示,訓練時長是SMILE患者術(shù)前適應性訓練后固視能力的獨立影響因素(P<0.05),訓練時間越長,SMILE患者術(shù)前固視能力越好。SMILE術(shù)前需用藥3～5 d,根據(jù)用藥情況確定手術(shù)日期,手術(shù)等待時間越久,患者訓練時間越長,對固視訓練內(nèi)容和技能掌握度越高,因而固視能力越好。這提示護士應重點關(guān)注預約后第3、4天手術(shù)患者的固視能力情況,必要時實施強化干預。

3.2.2 焦慮情緒:本研究結(jié)果顯示,SAS評分與SMILE患者術(shù)前適應性訓練后固視能力呈負相關(guān),是患者術(shù)前固視能力的獨立影響因素(均P<0.05)。SMILE手術(shù)部位較為特殊,術(shù)中采用局部麻醉,患者處于清醒狀態(tài)?；颊吡私馍鲜銮闆r后可能出現(xiàn)焦慮癥狀,從而影響固視訓練行為,導致固視能力差。這提示護士應在圍術(shù)期加強患者手術(shù)心理干預工作,指導并教會患者通過轉(zhuǎn)移注意力、放松訓練等方法緩解焦慮癥狀,以促進其固視能力的提高。

3.2.3 護士術(shù)前宣教質(zhì)量:本研究結(jié)果顯示,護士術(shù)前宣教質(zhì)量量表評分與SMILE患者術(shù)前適應性訓練后固視能力呈正相關(guān),是患者術(shù)前固視能力的獨立影響因素(P<0.05),護士術(shù)前宣教質(zhì)量越高患者的術(shù)前固視能力越好。術(shù)前宣教是指術(shù)前護士以宣教的方式,讓患者掌握術(shù)前準備的多項知識,是保證患者順利完成手術(shù)的重要護理內(nèi)容。這提示護士術(shù)前應詳細了解手術(shù)宣教內(nèi)容,通過微信、QQ等互聯(lián)網(wǎng)工具,利用視頻、圖片、PPT課件等方式及時向患者進行SMILE、術(shù)前適應性訓練、固視訓練等相關(guān)知識的宣教,并及時與患者進行有效溝通,以保證術(shù)前宣教質(zhì)量和宣教效果。

3.2.4 患者固視訓練依從性:本研究結(jié)果顯示,患者固視訓練依從性量表評分與SMILE患者術(shù)前適應性訓練后的固視能力呈正相關(guān),是患者術(shù)前固視能力的獨立影響因素(P<0.05),患者固視訓練依從性越好術(shù)前固視能力越強。SMILE患者不需住院,需要居家進行固視訓練。我們在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),對手術(shù)的認知不足、對固視訓練重視度不夠、訓練主動性低、未按要求訓練等都會影響患者訓練依從性。這提示護士應及時評估患者對手術(shù)和術(shù)前訓練的目的、意義、重要性和必要性等相關(guān)知識的掌握程度,根據(jù)評估結(jié)果進行針對性的知識宣教,提高患者對手術(shù)知識的認知度及重視度,以利于提高其訓練依從性,從而提升其固視能力。

綜上所述,術(shù)前適應性訓練有利于改善SMILE患者的固視能力。訓練時長越長、焦慮水平越低、護士術(shù)前宣教質(zhì)量越高、患者固視訓練依從性越高,患者固視能力越好。護士通過強化自身知識水平,完善術(shù)前宣教內(nèi)容和方法,提高術(shù)前宣教質(zhì)量,同時強化患者對術(shù)前適應性訓練重要性的認知,加強心理干預,改善患者焦慮情緒和固視訓練依從性,可以提高患者的固視能力。