談 佳 何 艷 覃素嬌 李小珍

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院健康管理中心, 廣西南寧市 530021)

糖尿病前期是介于正常血糖和糖尿病之間的中間狀態(tài),包括空腹血糖受損(impaired fasting glucose,IFG)和/或糖耐量異常(impaired glucose tolerance,IGT),是糖尿病的高危因素之一,預計到2030年,全球糖尿病前期人口將達4.7億[1]。多項隨機對照試驗表明,改善生活方式可有效降低糖尿病前期人群發(fā)生2型糖尿病的概率[2-4]。因此,提高糖尿病前期人群的自我管理能力,促使其改變不良的飲食習慣,規(guī)范運動,對避免或延緩糖尿病的發(fā)生具有重要的意義。但我國糖尿病前期人群的自我管理能力較差,現(xiàn)有的干預系統(tǒng)不能有效提高該人群進行自我管理的主觀能動性[5-6]。個案管理優(yōu)勢模式是美國心理學家提出的以優(yōu)勢和目標為導向的管理模式,該模式強調(diào)挖掘和調(diào)動患者的潛能及優(yōu)勢,幫助其構(gòu)建最優(yōu)的改進方案和管理模式[7]。目前,該模式已被應用于精神病、尿毒癥等患者的自我管理中,效果顯著[8-10]。本研究將個案管理優(yōu)勢模式應用于糖尿病前期人群的健康管理,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年3月至2019年12月經(jīng)廣西某三級甲等醫(yī)院健康體檢中心體檢篩查,符合糖尿病前期診斷標準的142名中老年人為研究對象。納入標準:(1)年齡40～70歲;(2)OGTT檢查結(jié)果符合糖尿病前期診斷標準[1];(3)能進行正常的語言交流;(4)有智能手機并能熟練操作;(5)自愿參與本研究。排除標準:(1)已明確診斷為糖尿病的患者;(2)有嚴重心、腦、腎功能不全及其他慢性病的患者;(3)近半年內(nèi)使用過影響糖代謝藥物的受檢者;(4)懷孕或哺乳期的受檢者;(5)患有精神疾病或存在智力及認知障礙者;(6)有行動障礙或其他問題,無法配合課題組完成相應干預措施的受檢者。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組70人和對照組72人。隨訪1年內(nèi),觀察組因車禍導致行動不便退出1人,最終納入69人;對照組因拒絕隨訪退出4人,因妊娠退出1人,最終納入67人。兩組研究對象的年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)保情況及糖代謝分類等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。所有研究對象入組前均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

表1 兩組研究對象一般資料的比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組:采用常規(guī)健康管理模式進行干預。在研究對象入組當天由健康管理護士對其進行糖尿病前期知識教育和指導,包括糖尿病前期和糖尿病的相關知識、危害、飲食運動及糖尿病并發(fā)癥等相關內(nèi)容,同時發(fā)放課題組編制的《糖尿病前期健康教育手冊》。建立健康管理微信群,每個月推送糖尿病相關科普文章2～3篇。每3個月電話隨訪1次,了解研究對象的基本情況,解答其相關疑問。研究期間舉辦健康教育講座2期,第1期講座主題為糖尿病前期的相關知識,第2期講座主題為糖尿病前期飲食運動及生活方式指導,均由課題組中的內(nèi)分泌科主任醫(yī)師主講。

1.2.2 觀察組:在對照組干預基礎上引入個案管理優(yōu)勢模式進行干預,具體措施如下。(1)成立個案管理小組。該小組由6名工作年限≥3年,護師及以上職稱,有健康管理相關工作經(jīng)驗,具有良好的協(xié)調(diào)、溝通及交流能力的護理人員組成,主要負責研究對象的健康管理。由內(nèi)分泌科主任醫(yī)師對小組成員進行3次培訓,培訓內(nèi)容分別為糖尿病前期及糖尿病相關知識、個案管理優(yōu)勢模式相關理論及實踐文獻、個案管理優(yōu)勢模式與健康管理融合后的相關步驟及注意事項。培訓結(jié)束后對每位小組成員進行模擬考核,考核合格者方能參與個案管理優(yōu)勢模式干預的實施。(2)構(gòu)建微信管理平臺。6名個案管理小組組員每人負責11～12名研究對象,構(gòu)建微信管理群,管理小組組員每月通過微信推送糖尿病相關科普文章,同時利用微信群與研究對象進行溝通交流及行為督促。(3)優(yōu)勢評估。采用問卷調(diào)查法和訪談法開展優(yōu)勢評估。干預期間進行3次訪談,每次訪談由個案管理小組組員與研究對象一對一進行。第1次訪談在研究對象入組當天進行,在訪談的同時開展問卷調(diào)查。在訪談過程中,個案管理小組組員結(jié)合糖尿病前期自我管理量表、焦慮自評量表以及抑郁自評量表的條目內(nèi)容對研究對象進行詢問并完成問卷填寫,以此來評估研究對象對糖尿病相關知識的了解程度,自我管理能力,焦慮、抑郁等個人心理狀況,以及家庭和社會支持等情況。第2次和第3次分別在研究對象入組后第4個月和第8個月時進行,在第1次訪談的基礎上更加深入地了解研究對象的自身優(yōu)勢和社會資源。例如,某研究對象的焦慮測評結(jié)果顯示為重度焦慮,經(jīng)詢問獲知該研究對象母親為糖尿病患者,其焦慮的原因主要是擔心自己可能會進展為糖尿病。傳統(tǒng)健康管理將糖尿病遺傳史評估為劣勢,但我們在進行優(yōu)勢評估的過程中發(fā)現(xiàn),由于家中有糖尿病患者,該研究對象具備一定的糖尿病基礎知識,而焦慮讓她具有一定的主觀能動性來改善血糖水平較高的狀況,因此焦慮及患有糖尿病的母親可評估為該研究對象的優(yōu)勢,在健康管理中我們應該從以上優(yōu)勢角度出發(fā)對該名研究對象進行健康教育。每次訪談結(jié)束時,需將訪談內(nèi)容記錄在優(yōu)勢評估跟蹤表中,明確研究對象的優(yōu)勢及劣勢,并取得研究對象的認同。(4)制訂改進的目標和計劃。個案管理小組組員根據(jù)優(yōu)勢評估結(jié)果并結(jié)合研究對象自身需求及愿望,制訂糖尿病前期患者的自我管理改進計劃,確立研究對象認為有信心改進的項目及目標,并對目標進行分解,制定具體步驟,逐項進行,明確每個分目標的完成時間。例如,某肥胖型研究對象的身高為165.5 cm,體重為82.6 kg,體質(zhì)指數(shù)為30.2 kg/m2,該研究對象希望將體質(zhì)指數(shù)降到28 kg/m2以下。經(jīng)訪談發(fā)現(xiàn),該研究對象喜甜食及油膩食物、不愛運動,因此我們首先確定總目標為將體重降至76 kg,完成時間為2個月。為順利達到該目標,我們確定了3個分目標。一是戒甜食,計劃2周完成該目標,具體步驟為逐漸減少飯后甜點及睡前甜點;二是減少油膩食品的攝入,計劃2～4周完成,具體步驟為采用課題組發(fā)放的控油勺嚴格控制每日食用油攝入,減少油炸食品攝入;三是逐步增加運動時間及運動量,計劃4周后從晚飯后散步30 min逐漸過渡到每周有氧運動次數(shù)不低于3次,運動時間不少于60 min/次。(5)開發(fā)健康工具箱。此處的健康工具即研究對象的優(yōu)勢資源,通過總結(jié)、整理和評估研究對象擁有的優(yōu)勢資源,構(gòu)建個性化的健康工具箱。研究過程中,個案管理小組組員與研究對象保持聯(lián)系,持續(xù)開發(fā)研究對象的健康工具箱,鼓勵研究對象保持良好的行為,并從優(yōu)勢角度出發(fā),幫助研究對象尋找解決不良行為的路徑。如針對一位退休后長期在家不愛運動的研究對象,除對其進行健康教育,提高自我效能外,還需要幫助其豐富健康工具箱:如居住環(huán)境靠近公園,兒子是健身愛好者,退休后有空閑時間且居住在單位大院,同年齡段同事較多等,這些都屬于能幫助研究對象改變不愛運動這一行為的健康工具,在溝通交流時突出強調(diào)這個優(yōu)勢,以幫助研究對象改變不良行為。(6)健康復原行動。個案管理小組組員通過個人微信、小組微信群及電話等手段督促研究對象落實計劃,對研究對象的優(yōu)勢行為及時給予強化,引導其利用自身及周圍優(yōu)勢資源解決問題,并將完成進度、實際完成時間、未完成原因等記錄在改進計劃表中。每月月底組織研究對象在小組微信群中反饋各自計劃的完成情況,進行同伴交流及互動,利用同伴交流促進優(yōu)勢影響。(7)小組督查。課題組每季度開展小組督查工作1次,檢查個案管理小組工作開展情況。針對無法完成計劃或目標的重點人群,小組成員采用頭腦風暴法討論解決疑難問題的辦法并持續(xù)改進。兩組均干預1年。

1.3 評價指標 在干預前及干預1年后,記錄兩組研究對象的自我管理能力、焦慮及抑郁情緒、體質(zhì)指數(shù)、血糖、血脂等指標,統(tǒng)計干預1年后兩組研究對象正常血糖及糖尿病的比例。

1.3.1 自我管理能力:采用葛果等[11]編制的糖尿病前期自我管理量表評估研究對象的自我管理能力。該量表包含健康觀念、自我效能、飲食管理、運動管理、休息與睡眠管理、壓力應對、依從性管理、家庭環(huán)境管理及社會環(huán)境管理等9個維度,共32個條目。采用Likert 5級評分法(1～5分)計分,總分32～160分,得分越高代表自我管理能力越好。該量表總體Cronbach α系數(shù)為0.892,具有良好的信效度。

1.3.2 焦慮和抑郁:采用Zung編制的焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[12]評估研究對象的焦慮和抑郁情況,每個量表均包含20個條目,每個條目采用Likert 4級評分法(1～4分)計分,評分越高說明焦慮或者抑郁情緒越嚴重。

1.3.3 體質(zhì)指數(shù):測量研究對象的身高和體重,并計算體質(zhì)指數(shù),體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高(m)2。

1.3.4 生化指標:包括空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平、三酰甘油和總膽固醇。其中,HbA1c水平采用AU700全自動化生化儀(Beckman Coulter Life Science公司)檢測,方法為免疫比濁法(Beckman Coulter Life Science公司,批號:1058C),空腹血糖、餐后2 h血糖和三酰甘油、總膽固醇水平均采用AU5800全自動化生化儀(Beckman Coulter Life Science公司)檢測,方法分別為己糖激酶法、酶法/磷酸甘油氧化酶-過氧化物酶法,試劑盒均購自Beckman Coulter Life Science公司(批號:AUZ0776、AUZ0965)。血糖正常范圍:3.9 mmol/L≤空腹血糖水平<6.1 mmol/L且餐后2 h血糖水平<7.8 mmol/L。糖尿病前期包括IFG和糖耐量減低,IFG定義為6.1 mmol/L≤空腹血糖水平<7.0 mmol/L且餐后2 h血糖水平<7.8 mmol/L;糖耐量減低定義為空腹血糖水平<7.0 mmol/L且7.8 mmol/L≤餐后2 h血糖水平<11.1 mmol/L。糖尿病定義為空腹血糖水平≥7.0 mmol/L和/或餐后2 h血糖水平≥11.1 mmol/L?？偰懝檀妓?6.2 mmol/L為正常;三酰甘油水平<2.3 mmol/L為正常。HbA1c水平<6.5%為血糖控制良好。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內(nèi)干預前后的比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預前后兩組研究對象自我管理能力得分的比較 干預前,兩組自我管理能力量表各維度得分及總分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);干預后,對照組健康觀念、飲食管理、休息與睡眠管理3個維度得分均高于干預前,觀察組自我管理能力各維度得分及總分均高于干預前及對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組研究對象自我管理能力量表各維度得分及總分的比較(x±s,分)

2.2 干預前后兩組研究對象SAS和SDS評分的比較 干預前,兩組SAS和SDS評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);干預后,對照組SAS評分高于干預前,而觀察組SAS和SDS評分均低于對照組及干預前(均P<0.05)。見表3。

表3 干預前后兩組研究對象SAS和SDS評分的比較(x±s,分)

2.3 干預前后兩組研究對象糖脂代謝相關指標水平的比較 干預前,兩組體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、三酰甘油和總膽固醇水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);干預前后,對照組糖脂代謝指標水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),干預后,觀察組體質(zhì)指數(shù)、血糖、血脂等指標水平均低于對照組及干預前(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組研究對象糖脂代謝相關指標水平的比較(x±s)

2.5 血糖轉(zhuǎn)歸情況 隨訪1年后,對照組轉(zhuǎn)歸為正常血糖21例(31.34%),轉(zhuǎn)為糖尿病6例(8.95%),觀察組轉(zhuǎn)歸為正常血糖38例(55.07%),轉(zhuǎn)為糖尿病3例(4.35%),觀察組正常血糖轉(zhuǎn)歸率高于對照組(χ2=7.988,P=0.018),兩組轉(zhuǎn)為糖尿病患者的比例差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.168,P=0.280)。

3 討 論

3.1 個案管理優(yōu)勢模式可以更有效地提高糖尿病前期人群的自我管理能力 糖尿病前期是2型糖尿病進展過程中唯一可逆轉(zhuǎn)的階段,自我管理可以讓處于該階段的人群將血糖逆轉(zhuǎn)至正常水平。但多項研究顯示,我國針對糖尿病及糖尿病前期人群開展的自我管理干預方案并不完善[5-6]。常規(guī)的自我管理干預模式多以缺失為導向,首先找出干預對象的缺點及不足,然后通過健康教育、隨訪督促進行督導糾正。該干預模式在提高糖尿病及糖尿病前期人群的自我管理能力方面有一定的成效,但因為干預過程中重點突出干預對象的不足及缺點,導致部分干預對象不能很好地發(fā)揮其主觀能動性,無法建立良好的長效干預機制。

個案管理優(yōu)勢模式的干預理念是將干預對象作為一個有一定優(yōu)勢的整體,干預者在實施干預過程中重點關注如何發(fā)現(xiàn)并利用干預對象的相關優(yōu)勢信息帶動干預對象進行繼續(xù)學習、成長和改變。個案管理優(yōu)勢模式引入我國后,首先被應用于精神病患者的管理,隨后該管理模式逐漸被應用到糖尿病、慢性腎臟疾病等慢性病患者的自我管理干預中。本研究對觀察組糖尿病前期人群采用個案管理優(yōu)勢模式進行干預,結(jié)果顯示,干預1年后,采用常規(guī)健康管理模式干預的對照組僅在健康觀念、飲食管理、休息與睡眠管理3個維度上的得分高于干預前,而觀察組在健康觀念、自我效能、飲食管理、運動管理、休息與睡眠管理、壓力應對、依從性管理、家庭環(huán)境管理及社會環(huán)境管理等維度上的得分及自我管理能力總分均高于干預前及對照組(均P<0.05)。金學勤等[13]的研究結(jié)果顯示,糖尿病患者實施個案管理優(yōu)勢模式干預1年后,患者的自我管理水平優(yōu)于常規(guī)干預組。侯璐蒙等[14]發(fā)現(xiàn),接受個案管理優(yōu)勢模式干預的腹膜透析患者的自我管理能力優(yōu)于常規(guī)干預組。這些研究結(jié)果均與本研究結(jié)果相似。其原因可能是,個案管理優(yōu)勢模式強調(diào)優(yōu)勢,注重協(xié)同性和成長性。通過多次一對一深入評估訪談,不僅了解干預對象的性格、心理狀況等個體優(yōu)劣勢,還能了解其周圍環(huán)境、人際關系等一切與干預對象個體相關的其他優(yōu)勢資源。同時,在干預過程中制訂的每一個總目標及分目標均經(jīng)干預對象本人深思熟慮后確定,個案管理護士僅起到引導作用。這一賦權行為能更好地提高干預對象的參與感,提升其主觀能動性。在干預過程中,個案管理護士通過挖掘和指導干預對象運用個體及個體以外的優(yōu)勢,幫助其建立長期的自我效能機制,有助于自我管理行為的長期保持。

3.2 個案管理優(yōu)勢模式可以有效降低糖尿病前期人群的焦慮及抑郁情緒 糖尿病前期人群作為糖尿病高危人群之一,常伴有焦慮、抑郁等負性情緒[15]。有研究發(fā)現(xiàn),47.0%的糖尿病前期人群存在焦慮癥狀,37.8%存在抑郁癥狀[16]。焦慮、抑郁等情緒會影響個體的自我管理效能,因此幫助個體保持良好的心理健康狀況,改善負性情緒,可以有效提高個體的自我管理能力。常規(guī)干預模式主要是對個體存在的問題進行成因挖掘,并將結(jié)果與個體責任掛鉤,這容易導致個體陷入自責與懊悔中。個案管理優(yōu)勢模式的核心在于運用心理學策略,以優(yōu)勢導向取代傳統(tǒng)缺失導向。本研究結(jié)果顯示,干預后,對照組焦慮評分高于干預前,而觀察組焦慮和抑郁評分均低于干預前及對照組(均P<0.05),表明個案管理優(yōu)勢模式可有效緩解糖尿病前期人群的焦慮及抑郁情緒,改善個體心理健康狀況。魏愛榮等[10]的研究結(jié)果證實,個案管理優(yōu)勢模式能有效改善抑郁癥患者的抑郁情緒,幫助患者掌握有效的應對技能,促進疾病的康復。金學勤等[17]報告,個案管理優(yōu)勢模式能有效改善糖尿病患者的非特異性心理憂郁狀態(tài)。本研究中,在觀察組初次訪談時,研究對象普遍存在焦慮和沮喪狀態(tài),此時個體的負性情緒多來源于對疾病的恐懼和不確定感;實施個案管理優(yōu)勢模式干預4個月后進行第2次訪談時發(fā)現(xiàn),個體的負性情緒主要來源于干預過程中遇到的各種困難;實施個案管理優(yōu)勢模式干預8個月后進行第3次訪談時發(fā)現(xiàn),此時研究對象的生活方式基本穩(wěn)定,自我管理行為已處于維持階段,大部分研究對象的負性情緒得到較大的改善,僅少數(shù)個體對長期的疾病自我管理仍缺乏信心。因此,在對糖尿病前期人群進行干預時,應積極關注干預對象的心理變化情況,通過正性激勵不斷強化個體潛能,挖掘干預對象內(nèi)在及周圍的優(yōu)勢資源,豐富其健康工具箱,幫助個體在不同時期選擇對應的優(yōu)勢資源,另辟蹊徑解決問題,從而幫助干預對象建立積極正性的心理健康狀態(tài)。

3.3 個案管理優(yōu)勢模式可以有效降低糖尿病前期人群糖脂代謝等指標,利于血糖轉(zhuǎn)歸 本研究中,干預前兩組研究對象的體質(zhì)指數(shù)、三酰甘油和總膽固醇水平均高于正常值,這與趙婭等[18]的研究結(jié)果相似,表明糖尿病前期人群存在代謝指標異常。超重、肥胖、血脂代謝紊亂與血糖升高相互影響、相互作用,而膳食不合理、缺乏運動、休息與睡眠不足、負性情緒增加等是機體代謝指標異常的高危因素?？梢?改變個人不良的生活方式,保持積極樂觀的心態(tài),建立長效管控機制,對改善機體代謝指標具有重要意義。本研究中,觀察組干預1年后的各項糖脂代謝指標水平均低于干預前及對照組(均P<0.05)。其原因可能是,個案管理優(yōu)勢模式強調(diào)以患者為主導,同時引入心理學策略,通過正性強化改變患者的認知理念,從而提高其自我管理效能,促使其改變不良的生活方式、心理認知。個案管理優(yōu)勢模式在常規(guī)健康管理的基礎上進行了內(nèi)容升華,開發(fā)的健康工具箱不僅在研究期間可幫助研究對象改善個人行為,在研究結(jié)束后研究對象依然可以通過優(yōu)勢角度篩選自己的優(yōu)勢面并進行強化,從而起到長效管控的作用。李琳等[19]的研究顯示,在不進行任何干預的情況下,214例糖尿病前期受試者3年轉(zhuǎn)歸為正常血糖者78例,正常血糖轉(zhuǎn)歸率為36.4%。本研究中,對照組轉(zhuǎn)歸為正常血糖者21例(31.34%),觀察組轉(zhuǎn)歸為正常血糖者38例(55.07%),觀察組正常血糖轉(zhuǎn)歸率高于對照組(P<0.05),也高于李琳等[19]的研究結(jié)果,可見個案管理優(yōu)勢模式有利于扭轉(zhuǎn)糖尿病前期人群的血糖轉(zhuǎn)歸。然而,本研究中兩組糖尿病發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可能與本研究的樣本量較小有關。

綜上所述,個案管理優(yōu)勢模式干預可以提高糖尿病前期人群的自我管理能力,降低負性心理情緒,改善機體代謝指標,阻止或延緩該人群轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿　５珎€案管理優(yōu)勢模式干預的實施對護理人員技術水平要求較高,因此在開展個案管理優(yōu)勢模式干預前,需對護理人員進行培訓,以確保干預的順利開展。