黃映琴 黃冬梅 黃 玲 張 波

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院生殖中心,廣西南寧市 530002)

【提要】 三孩政策的實(shí)施使得高齡助孕女性增多,高齡女性行輔助生殖技術(shù)助孕后多胎妊娠及子代出生缺陷問(wèn)題凸顯,如何在遵循有利于患者及保護(hù)后代等倫理原則下幫助高齡女性安全實(shí)現(xiàn)再生育愿望亟須重視。一次移植多枚胚胎是導(dǎo)致多胎妊娠的獨(dú)立影響因素。目前,國(guó)內(nèi)外尚無(wú)實(shí)施選擇性單胚胎移植的嚴(yán)格規(guī)定,本文就如何減少高齡助孕女性多胎妊娠及子代出生缺陷的同時(shí)提高其胚胎著床率的熱點(diǎn)問(wèn)題,針對(duì)高齡女性行選擇性單胚胎移植的現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)進(jìn)行闡述。

高齡女性(年齡≥35歲)的卵巢儲(chǔ)備功能減退,卵母細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量明顯下降,胚胎染色體異常率增加,常出現(xiàn)妊娠率低、流產(chǎn)率高、活產(chǎn)率低及胎兒畸形率高等問(wèn)題[1],有合并癥的高齡女性的不良母嬰結(jié)局發(fā)生率更高[2]。我國(guó)三孩政策的實(shí)施引發(fā)了新一輪高齡女性生育的峰潮和壓力,而更多的高齡女性再生育需要借助輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)。為了提高臨床妊娠率,減少助孕周期數(shù),減輕助孕女性的焦慮情緒,生殖中心醫(yī)師往往會(huì)移植多枚胚胎,而獲得多胎妊娠的高齡女性發(fā)生各種妊娠并發(fā)癥和合并癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]。因此,選擇性單胚胎移植(elective single embryo transfer,eSET)技術(shù)在高齡女性中的應(yīng)用顯得尤為重要,但亦面臨諸多困難。如何在遵循有利于患者及保護(hù)后代等倫理原則下幫助高齡女性實(shí)現(xiàn)安全的再生育愿望,是生殖學(xué)科醫(yī)護(hù)人員面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)。本文針對(duì)高齡女性進(jìn)行eSET所面臨的挑戰(zhàn)及困境等進(jìn)行闡述。

1 高齡女性多胎妊娠的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及eSET臨床應(yīng)用情況

多胎妊娠是人類ART的并發(fā)癥,而不是ART成功的標(biāo)志,ART的目標(biāo)是誕生一個(gè)健康的嬰兒[4]。研究表明,多胎妊娠增加了胎兒和嬰兒的死亡率和相關(guān)疾病的發(fā)生率,與單胎相比,多胎妊娠導(dǎo)致胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加約5倍,新生兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7倍,腦癱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4倍[5]。2021年,國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大型出生隊(duì)列研究顯示,在ART助孕下,多胎妊娠所致的子代出生缺陷是單胎妊娠的兩倍[6]。高齡是孕產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期發(fā)生不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素,其自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期糖尿病、先兆子癇、死產(chǎn)、染色體異常和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)均增加,同時(shí)還可導(dǎo)致如小于胎齡兒和宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、新生兒出生后Apgar 評(píng)分低、新生兒入住重癥監(jiān)護(hù)室和發(fā)生自閉癥譜系障礙等不良結(jié)局[3]。另外,在通過(guò)ART助孕的高齡孕婦中,有瘢痕子宮史的患者數(shù)量較多,而瘢痕子宮容易引發(fā)瘢痕妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤、子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)時(shí)子宮切除等,嚴(yán)重威脅母胎健康[7]。由此可見(jiàn),如高齡疊加多胎妊娠則會(huì)“雪上加霜”。因此,如何避免高齡女性多胎妊娠是健康生育研究的重要內(nèi)容。

eSET已被公認(rèn)為能有效降低多胎妊娠率并可維持總體妊娠率的有效方法。但eSET應(yīng)用于高齡女性是否同樣有效,不少學(xué)者針對(duì)該問(wèn)題展開(kāi)了研究。Niinim?ki等[8]回顧性分析了628名接受體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子注射治療的40～44歲女性的臨床資料發(fā)現(xiàn),與接受卵裂期雙胚胎移植的女性相比,接受卵裂期單胚胎移植的女性可獲得相似的活產(chǎn)率(分別為11.0%、13.6%)和相對(duì)較低的雙胎分娩率(分別為7.5%、0)。Tannus等[9]對(duì)148名接受選擇性單囊胚移植的高齡(40～43歲)女性和162例名接受選擇性雙囊胚移植的高齡(40～43歲)女性進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn),相較于雙囊胚移植,單囊胚移植可顯著降低多胎率,但并不影響活產(chǎn)率。由此可見(jiàn),eSET在高齡女性中的應(yīng)用效果較好。然而,臨床上這一方法仍然難以普遍應(yīng)用于高齡女性,其中胚胎篩選方法及其局限性為重要的影響因素。

2 高齡女性eSET的胚胎篩選方法及其面臨的挑戰(zhàn)

挑選最有發(fā)育潛力的胚胎進(jìn)行移植是eSET成功的關(guān)鍵。對(duì)于高齡助孕女性而言,如何選擇具有高發(fā)育潛能的胚胎進(jìn)行移植對(duì)盡早實(shí)現(xiàn)成功妊娠至關(guān)重要。近十余年來(lái),胚胎篩選方法有了較大改進(jìn),已從傳統(tǒng)的胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分發(fā)展到延長(zhǎng)體外培養(yǎng)時(shí)間、胚胎植入前非整倍體遺傳學(xué)檢測(cè)(preimplantation genetic testing for aneuploidy,PGT-A)、代謝組學(xué)分析等技術(shù)。研究發(fā)現(xiàn),高齡女性采用相關(guān)技術(shù)進(jìn)行eSET,可有不同程度的獲益。Ubaldi等[10]的研究顯示,年齡>35歲女性通過(guò)延長(zhǎng)體外培養(yǎng)時(shí)間及胚胎植入前遺傳學(xué)篩查進(jìn)行eSET,不僅可降低多胎妊娠率,而且還可維持累積妊娠率。郝永秀等[11]發(fā)現(xiàn),基于囊胚期活檢的 PGT-A可顯著提高≥38歲助孕女性在單囊胚解凍移植周期中的生化妊娠率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率,并顯著降低流產(chǎn)率。Hardarson等[12]將接受ART的患者分為對(duì)照組(采用形態(tài)學(xué)方法進(jìn)行篩選,患者中位年齡36歲)和聯(lián)合組(采用代謝組學(xué)和形態(tài)學(xué)方法進(jìn)行篩選,患者中位年齡35歲)進(jìn)行研究,結(jié)果顯示,采用代謝組學(xué)和形態(tài)學(xué)方法對(duì)培養(yǎng)到第2天的胚胎進(jìn)行篩選并行eSET,可能更有利于篩選優(yōu)質(zhì)胚胎;而采用形態(tài)學(xué)方法對(duì)培養(yǎng)到第5天的囊胚進(jìn)行eSET,似乎可獲得更好的結(jié)局。然而在臨床實(shí)踐中,胚胎篩選方法仍存在一定的局限性,在實(shí)施eSET時(shí)選擇適宜的胚胎篩選方法仍面臨一定的挑戰(zhàn)。

2.1 胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分 胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分是目前臨床評(píng)價(jià)胚胎質(zhì)量的常用方法和基礎(chǔ)手段,也是高齡助孕女性行eSET時(shí)用于篩選胚胎的傳統(tǒng)方法。 胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分包括原核評(píng)分、卵裂期胚胎評(píng)分、囊胚評(píng)分等,這些評(píng)分都是根據(jù)胚胎不同發(fā)育階段的“樣貌”來(lái)評(píng)判胚胎質(zhì)量,即停留在“以貌取胚”階段,存在一定的局限性。研究表明,在年齡<30歲的女性中,原核評(píng)分高者囊胚形成率更高,且染色體正常胚胎比例更高;而在年齡>38歲的女性中,原核評(píng)分高者并不能獲得相同的結(jié)果,甚至有部分原核評(píng)分高的女性不能獲得妊娠[13]。Fragouli等[14]分別對(duì)卵裂期胚胎和囊胚進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)估,發(fā)現(xiàn)有77%形態(tài)學(xué)良好的胚胎存在染色體異常,有49%的優(yōu)質(zhì)囊胚存在染色體異常,由此認(rèn)為,即使將形態(tài)學(xué)評(píng)分最佳的卵裂期胚胎或囊胚移植到子宮,仍然存在較高的染色體異常的風(fēng)險(xiǎn);其在對(duì)這兩種不同發(fā)育階段的胚胎進(jìn)行評(píng)估時(shí)還發(fā)現(xiàn),年齡≥37歲女性的胚胎染色體異常率較年齡<37歲女性更高。由此可見(jiàn),基于胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分篩選胚胎的準(zhǔn)確性非常有限,這一問(wèn)題在高齡女性中尤為突出。

2.2 延長(zhǎng)體外培養(yǎng)時(shí)間 研究顯示,與卵裂期胚胎移植相比,囊胚移植的植入率更高,染色體異常率更低,因此將胚胎培養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)至囊胚階段是篩選出“更好”的胚胎的有效方法之一[15]。這種方法對(duì)于行eSET的高齡女性似乎更有利,然而延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間有在培養(yǎng)過(guò)程中胚胎發(fā)生停滯的風(fēng)險(xiǎn)。Warshaviak等[16]的研究顯示,與年齡<38歲的女性相比,年齡≥42歲的女性出現(xiàn)停滯于4～7細(xì)胞階段的胚胎比例更高,且年齡≥42歲的女性能夠獲得達(dá)到8細(xì)胞階段的胚胎比例更低。Pantos等[17]發(fā)現(xiàn),年齡≥40歲的女性的囊胚形成率(22%)明顯低于年齡<40歲的女性(41%)。胚胎基因組的激活始于4～8細(xì)胞階段[18],而高齡女性囊胚形成率低的主要原因是其早期胚胎經(jīng)歷這種激活的能力較低。此外,有研究顯示,高齡患者D5 胚胎的發(fā)育相對(duì)遲緩,即具有充分?jǐn)U張囊胚腔的囊胚較少,且非整倍體發(fā)生率更高[19]。上述研究表明,高齡女性更難獲得囊胚階段的優(yōu)質(zhì)胚胎,在eSET時(shí)延長(zhǎng)體外培養(yǎng)時(shí)間至囊胚期有可能導(dǎo)致無(wú)可移植胚胎而取消新鮮移植周期。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn),囊胚培養(yǎng)和囊胚移植可以顯著提高每個(gè)胚胎移植周期的妊娠率,并且可能適用于一些無(wú)臨床預(yù)后不良高危因素的高齡患者[20]。因此,目前沒(méi)有證據(jù)表明可以將高齡患者排除在采用延長(zhǎng)體外培養(yǎng)時(shí)間進(jìn)行胚胎篩選的人群之外,但對(duì)于有臨床預(yù)后不良高危因素的高齡女性,延長(zhǎng)體外培養(yǎng)時(shí)間的局限性仍不容忽視,其適應(yīng)證有待深入探究。

2.3 PGT-A 有研究表明,卵母細(xì)胞的端粒長(zhǎng)度隨著年齡的增加而逐漸縮短,這可導(dǎo)致遺傳物質(zhì)不穩(wěn)定而細(xì)胞減數(shù)分裂和有絲分裂過(guò)程中發(fā)生染色體不分離,紡錘體畸形,胚胎發(fā)育停滯,以及胚胎染色體異常率增加[21]。胚胎染色體異常率在年齡≤35歲女性中為46.9%,在35～38歲女性中為59.7%,而在年齡>38歲女性中可高達(dá)75.4%[22]。針對(duì)存在胚胎染色體異常高風(fēng)險(xiǎn)的高齡女性,可以通過(guò)PGT-A篩選出染色體整倍體胚胎進(jìn)行移植,從而降低胚胎植入失敗率和流產(chǎn)率,最大限度地提高輔助生殖成功率。2021年一項(xiàng)有關(guān)高齡女性行PGT-A的Meta分析顯示, PGT-A 可以較好地評(píng)估胚胎的整倍體狀態(tài),在囊胚期活檢行PGT-A的高齡女性的持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率較行熒光原位雜交技術(shù)檢測(cè)者更高[23]。因此,利用PGT-A篩選胚胎有助于提高高齡女性行eSET的成功率。然而,對(duì)于PGT-A的臨床應(yīng)用尚存在不少爭(zhēng)議,PGT-A的實(shí)施亦存在局限性:(1)高齡女性的卵子數(shù)量隨著年齡的增長(zhǎng)而減少,因此大多數(shù)高齡女性的胚胎很難培養(yǎng)至囊胚期,最終導(dǎo)致沒(méi)有胚胎用于囊胚期活檢,而卵裂胚活檢可能降低囊胚形成率,檢測(cè)結(jié)果的假陽(yáng)性和假陰性比率相對(duì)較高,可用胚胎率、臨床妊娠率相對(duì)較低[24]。(2)活檢后的胚胎往往需要凍存,待遺傳檢測(cè)結(jié)果為可移植胚胎后方可行復(fù)蘇移植,而與新鮮移植周期相比,胚胎冷凍復(fù)蘇周期增加了孕婦先兆子癇、大于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25],其對(duì)后代的長(zhǎng)期影響值得進(jìn)一步研究。(3)胚胎活檢是一種有創(chuàng)的侵入性操作,不同的胚胎活檢方法對(duì)被檢胚胎均有不同程度的損傷,PGT-A對(duì)于胎兒的潛在傷害、出生子代健康及女性孕期并發(fā)癥的影響還有待進(jìn)一步研究。

2.4 代謝組學(xué)分析 代謝組學(xué)分析通過(guò)氣相色譜分析、拉曼光譜分析和近紅外光譜分析等技術(shù)來(lái)確定存在的代謝物及其性質(zhì),并可量化代謝物,其已被應(yīng)用于囊胚腔液、胚胎培養(yǎng)基等的成分分析中,其相較于基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)可提供更多的胚胎信息。2019年,Liang等[26]使用拉曼光譜分析對(duì)87個(gè)已知遺傳結(jié)果的人類廢胚胎培養(yǎng)基樣品行整倍體倍性檢測(cè)(其中23個(gè)樣品供者為年齡35～41歲的高齡女性),總體準(zhǔn)確性可達(dá)95.9%,與PGT-A的檢測(cè)結(jié)果一致。還有學(xué)者聯(lián)合采用液相色譜和氣相色譜法分析了9名女性(其中5名年齡為35～38歲)不同級(jí)別的囊胚培養(yǎng)基樣品中的469 種有機(jī)酸代謝物,結(jié)果顯示代謝組學(xué)分析有助于評(píng)估胚胎質(zhì)量,可用于挑選具有更高存活率的胚胎[27]。因此,代謝組學(xué)分析有可能成為評(píng)估胚胎質(zhì)量的非侵入性方法,目前其在高齡女性eSET的研究中已受到越來(lái)越多的關(guān)注。然而,一項(xiàng)Meta分析納入了4項(xiàng)使用近紅外光譜分析技術(shù)對(duì)年齡為18～43歲女性的胚胎培養(yǎng)基進(jìn)行檢測(cè)的隨機(jī)對(duì)照研究,分析結(jié)果顯示,沒(méi)有證據(jù)表明植入前胚胎的代謝組學(xué)評(píng)估結(jié)果對(duì)ART結(jié)局有影響,也沒(méi)有充分的證據(jù)支持或反對(duì)將代謝組學(xué)應(yīng)用于ART[28]。此外,代謝組學(xué)分析還需要對(duì)胚胎進(jìn)行單一培養(yǎng),但業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為成組培養(yǎng)優(yōu)于單一培養(yǎng)[29]。鑒于代謝組學(xué)分析自身的局限性及其在高齡女性患者中應(yīng)用的有限性,今后仍需開(kāi)展更多的臨床研究以證實(shí)該方法在高齡女性eSET的胚胎篩選中的應(yīng)用價(jià)值。

3 高齡女性行eSET的全球趨勢(shì)及臨床推廣面臨的困境

3.1 高齡女性行eSET的全球趨勢(shì)及相關(guān)政策 雖然eSET的胚胎篩選方法尚不完善,但全球高齡女性行eSET的比例持續(xù)上升。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的數(shù)據(jù)表明,2007—2016年美國(guó)年齡為36～37歲、38～40歲、>40歲的高齡女性行eSET的比例均在上升[30]。2021年,國(guó)際輔助生殖技術(shù)檢測(cè)委員會(huì)對(duì)76個(gè)國(guó)家共2 746個(gè)ART中心的193萬(wàn)個(gè)ART周期開(kāi)展了全球調(diào)研,結(jié)果顯示,全球新鮮周期單胚胎移植率從2010年的30%上升至2014年的40.0%,2014年凍融周期單胚胎移植率達(dá)到61.6%;澳大利亞、新西蘭、芬蘭、日本的新鮮單胚胎移植率分別高達(dá)77.8%、83.3%、79.8%、78.2%,且在新鮮單胚胎移植的女性中,年齡≥35歲女性的占比均超過(guò)50%[31]。

部分國(guó)家制定了符合本國(guó)國(guó)情的eSET指南[32],其中包含針對(duì)高齡女性的條目。加拿大指南建議在至少有2個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎可用時(shí),預(yù)后好(至少有兩個(gè)高質(zhì)量胚胎可供移植)的高齡(36歲和37歲)女性應(yīng)該考慮eSET;比利時(shí)指南提出,35歲的高齡助孕女性必須行eSET。芬蘭、荷蘭、挪威、丹麥等國(guó)雖然沒(méi)有出臺(tái)專門針對(duì)單胚胎移植的法規(guī),但eSET已被廣泛應(yīng)用;而瑞典則規(guī)定,除特殊情況外,原則上只允許移植1枚胚胎。2018年我國(guó)發(fā)布了《關(guān)于胚胎移植數(shù)目的中國(guó)專家共識(shí)》[33],其中提到無(wú)論任何年齡、移植周期次數(shù),建議每周期移植胚胎數(shù)目都不超過(guò)2枚,并通過(guò)eSET策略,減少移植胚胎數(shù)目以降低多胎妊娠率,對(duì)于存在子宮因素不宜雙胎妊娠者,例如瘢痕子宮、子宮畸形或矯形手術(shù)后、子宮頸機(jī)能不全或既往有雙胎妊娠流產(chǎn)/早產(chǎn)等女性,推薦行eSET。 盡管各國(guó)指南或共識(shí)的制定為部分高齡女性進(jìn)行eSET提供了實(shí)踐依據(jù),但尚無(wú)明確針對(duì)年齡≥38歲的高齡女性的eSET指南,這反映出目前該年齡段女性行eSET仍存在不確定性。在全球高齡女性助孕比例和eSET比例不斷攀升的國(guó)際形勢(shì)下,高齡女性行eSET的適應(yīng)證仍需要開(kāi)展更多的研究深入探討。

3.2 高齡女性行eSET面臨的困境 雖然全球行eSET高齡女性的比例不斷上升,不少國(guó)家也制定了符合本國(guó)國(guó)情的eSET指南,但在大多數(shù)國(guó)家,高齡女性行多胚胎移植依然是主流。這種現(xiàn)象與多種因素有關(guān)[32]:(1)在臨床上,患者及初入ART行業(yè)的醫(yī)生往往會(huì)追求多胚胎移植帶來(lái)的更高妊娠率而忽視多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn),如果選擇eSET則需要經(jīng)歷更多助孕周期才能達(dá)到相似的妊娠率,對(duì)于高齡助孕女性,這似乎更易引發(fā)醫(yī)患焦慮,令雙方都難以接受;(2)ART中心缺乏良好的胚胎凍融技術(shù);(3)缺乏可用于預(yù)測(cè)高齡eSET患者的高發(fā)育潛能胚胎的良好模型;(4)缺乏準(zhǔn)確評(píng)估胚胎質(zhì)量的方法等。以上因素均直接影響eSET在高齡女性中的推行。同時(shí),eSET在高齡女性中的應(yīng)用受阻也受到一些社會(huì)因素的影響,例如缺乏國(guó)家政策的引導(dǎo);社會(huì)不認(rèn)為雙胎妊娠有風(fēng)險(xiǎn);有些國(guó)家甚至禁止冷凍胚胎;患者對(duì)雙胎妊娠的渴望;有些國(guó)家完全尊重患者的自主權(quán),患者擁有最終選擇權(quán)等。此外,ART治療項(xiàng)目無(wú)政府層面的經(jīng)濟(jì)資助也極大地影響了eSET的推行。

在實(shí)施三孩政策后,我國(guó)高齡助孕女性增多,因此eSET對(duì)于有效避免因多胎妊娠所致的產(chǎn)科并發(fā)癥、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥有著更為重要的意義[34]。然而,目前我國(guó)在eSET臨床應(yīng)用推廣中仍存在很大阻力,主要有:(1)高齡女性卵巢儲(chǔ)備功能低下,即使選擇ART助孕也會(huì)受助孕時(shí)間的限制,為了追求單次移植成功妊娠率,縮短受孕時(shí)長(zhǎng),大部分醫(yī)生和患者希望通過(guò)一次移植多枚胚胎來(lái)提高妊娠率;(2)大多數(shù)患者對(duì)eSET有抵觸心理,只關(guān)注短期內(nèi)的成功率,往往忽略了后期多胎妊娠所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期影響,沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)到eSET的優(yōu)點(diǎn)與重要性;(3)移植胚胎次數(shù)增加會(huì)造成治療費(fèi)用增多,而在我國(guó)大多數(shù)省份ART尚不納入醫(yī)保范疇,其費(fèi)用均需患者自行承擔(dān),再次移植會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等;(4)雖然行eSET時(shí)挑選胚胎的方法不斷地更新迭代,但目前尚無(wú)安全有效且經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)手段來(lái)精確選擇最有發(fā)育潛能的胚胎進(jìn)行移植;(5)行政管理及專業(yè)評(píng)價(jià)指標(biāo)未引入“累積活產(chǎn)率”的概念,而是更加強(qiáng)調(diào)“單次移植的臨床妊娠率”,從而導(dǎo)致更多生殖醫(yī)學(xué)臨床工作者為達(dá)到行政管理及專業(yè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)而移植更多胚胎,忽視多胎妊娠給患者和社會(huì)帶來(lái)的近期和遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。上述多種因素阻礙了eSET在高齡女性中的應(yīng)用。

4 小結(jié)與展望

2021年我國(guó)三孩政策的實(shí)施使更多的高齡女性進(jìn)入妊娠、分娩階段,多胎妊娠給醫(yī)療衛(wèi)生體系和患者家庭都帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)高齡多胎妊娠所帶來(lái)的一系列影響母嬰健康安全的問(wèn)題,在遵循有利于患者及保護(hù)后代等倫理原則下,實(shí)施eSET迫在眉睫。因此要加強(qiáng)對(duì)eSET指征的研究,只有嚴(yán)格把握eSET的指征,權(quán)衡利弊,才能在不降低累積妊娠率的情況下有效減少醫(yī)源性多胎妊娠的發(fā)生,改善母嬰結(jié)局,這將更符合我國(guó)婦幼衛(wèi)生發(fā)展堅(jiān)持的“母親安全,兒童優(yōu)先”的宗旨。