喻紅艷

福州市長(zhǎng)樂(lè)區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 福建福州 350200

目前臨床上，常見(jiàn)人工流產(chǎn)方式有手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)[1]，其中手術(shù)方式主要包括負(fù)壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)等，在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中出血少、操作簡(jiǎn)單安全，但易存在感染等情況，有研究表明[2]，藥物流產(chǎn)的效果與停經(jīng)時(shí)間關(guān)系不大，但是孕周大小影響其藥物流產(chǎn)的預(yù)后，采取藥物終止妊娠，不僅可避免上述因手術(shù)操作導(dǎo)致的創(chuàng)傷，同時(shí)空氣栓塞、子宮穿孔及感染等并發(fā)癥得以減少。米非司酮作為一種新型抗孕激素藥物[3]，其終止妊娠作用機(jī)制在于與孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合其受體，使體內(nèi)孕酮水平下降，蛻膜組織變性、壞死，引起蛻膜和絨毛版的分離，可提高子宮肌層對(duì)前列腺的敏感性，使得宮頸軟化、擴(kuò)張。而米索前列醇藥物在宮頸軟化基礎(chǔ)上可誘發(fā)子宮收縮，可降低機(jī)械性擴(kuò)張宮頸的阻力，兩種藥物相輔相成，可起到終止妊娠的目的[4]，米非司酮合并米索前列醇序貫口服給藥已經(jīng)成為臨床研究證實(shí)較為安全有效的非手術(shù)終止早孕的方式?，F(xiàn)以本院早孕女性394 例作為研究對(duì)象，探討米非司酮配伍米索前列醇藥物在不同孕周女性流產(chǎn)效果，其結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月～12 月本院就診的不同孕周進(jìn)行終止妊娠的女性394 例開(kāi)展回顧性研究。以5～7 周作為觀察組（210 例），8～12 周作為對(duì)照組（184 例），其中觀察組年齡22～38 歲，平均年齡（28.45±1.05）歲；對(duì)照組年齡20～37 歲，平均年齡（27.27±1.41）歲。兩組一般資料對(duì)比無(wú)明顯差異（P ＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有孕婦經(jīng)B 超檢查證實(shí)為宮內(nèi)妊娠[5]；②自愿要求終止妊娠；③符合藥物流產(chǎn)指征；④孕婦精神意識(shí)正常；⑤心、肝、腎等檢測(cè)正常；⑥研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)，受試者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在藥物過(guò)敏史；②患有嚴(yán)重心、肝、腎等疾?。虎垡騻€(gè)人信息資料丟失無(wú)法統(tǒng)計(jì)者；④患者精神意識(shí)不正常。

1.2 方法

所有孕婦于服藥前禁食2小時(shí)，服用米非司酮片（生產(chǎn)企業(yè)：湖北葛店人福藥業(yè)有限公司；規(guī)格：25mg/片；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20033551）藥物，口服25mg/片,間隔12 小時(shí)服用1 次，連續(xù)服用3 天，總量達(dá)到150mg后，于第4d 開(kāi)始服用米索前列醇藥物（生產(chǎn)企業(yè)：華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司；規(guī)格：200ug/片；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000668）,首次服用600ug/次，后視宮縮情況，每間隔2h，可增服200ug，最大增服量不超過(guò)800ug，直至宮口開(kāi)大2cm，宮縮規(guī)律，注意服用劑量按照說(shuō)明書執(zhí)行或遵醫(yī)囑。對(duì)孕婦服用藥物后的情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，包括宮縮時(shí)間、排胎時(shí)間、出血量，觀測(cè)其不良反應(yīng)，排胎后視情況進(jìn)行清宮手術(shù)，若孕婦用藥量已達(dá)1200ug 未排胎，則采取鉗刮術(shù)等終止妊娠，干預(yù)時(shí)間為14d，需根據(jù)女性身體具體恢復(fù)情況進(jìn)行進(jìn)度調(diào)整，需遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥或清宮手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組排出胚胎組織時(shí)間、出血量及感染情況

1.3.2 統(tǒng)計(jì)兩組流產(chǎn)率，包括成功流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)、流產(chǎn)失敗

1.3.3 記錄兩組清宮情況

1.4 療效評(píng)估

孕婦完全流產(chǎn)表現(xiàn)為胎囊自行完整的排出，流血量少，且經(jīng)B 超復(fù)查顯示無(wú)妊娠圖像；不完全流產(chǎn)表現(xiàn)為患者胎囊自然排出，在隨診過(guò)程當(dāng)中因出血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或出血過(guò)多而接受清宮；流產(chǎn)失敗則表現(xiàn)為患者服用藥物（米索前列醇）后24h 后沒(méi)有排出胎盤組織，通過(guò)鉗刮手術(shù)結(jié)束妊娠者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組療效

見(jiàn)表1

表1 治療總有效率（例,%）

2.2 兩組綜合指標(biāo)情況

見(jiàn)表2

表2 綜合指標(biāo)情況（）

表2 綜合指標(biāo)情況（）

2.3 兩組清宮情況

見(jiàn)表3

表3 兩組清宮情況（n,%）

2.4 兩組干預(yù)前、后激素水平變化

見(jiàn)表4

表4 兩組干預(yù)前、后激素水平變化（）

表4 兩組干預(yù)前、后激素水平變化（）

注：與治療前相比，△P ＜0.05；與對(duì)照組相比，*P ＜0.05

3 討論

對(duì)于早期宮內(nèi)孕是可以通過(guò)手術(shù)或藥物流產(chǎn)等達(dá)到終止妊娠的目的，手術(shù)進(jìn)行流產(chǎn)方式屬于侵入式操作，具有擴(kuò)張宮頸困難、操作難度較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，且器械易刺激宮頸、宮腔等，易導(dǎo)致疼痛、損傷等出現(xiàn)[6]。另外，因胎盤覆蓋子宮面積大、質(zhì)脆，使得胎體及胎盤的殘留率較高，術(shù)后需要進(jìn)行清宮手術(shù)，從而增加其感染幾率[7]。同時(shí)，產(chǎn)后出血、感染及宮頸損傷等，會(huì)增加希望再次生育、疤痕子宮患者痛苦和危險(xiǎn)性，因此，使用藥物流產(chǎn)可在一定程度上避免鉗刮術(shù)及手術(shù)帶來(lái)的痛苦[8]。藥物流產(chǎn)是指早期妊娠，年齡小于40 歲的孕婦，自愿口服藥物終止妊娠的方式。此方式較為常見(jiàn)，其中米非司酮和米索前列醇藥物的適應(yīng)癥廣泛，故臨床將其用于早孕藥物流產(chǎn)中[9]。米非司酮與孕酮化學(xué)結(jié)構(gòu)類似，與孕酮受體結(jié)合能力是孕酮的3～5 倍，阻斷孕酮和孕酮受體的結(jié)合，繼而阻止胚胎發(fā)育[10]。而米索前列醇可降解宮頸結(jié)締組織中的膠原纖維，與孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合孕酮受體，使得體內(nèi)孕酮水平下降，引起蛻膜與絨板分離，干擾體內(nèi)雌激素受體與孕激素受體之間平衡，加快自然排空宮腔的過(guò)程，并使宮頸膠原纖維發(fā)生降解和溶解作用，從而起到軟化宮頸的作用，降低迷走神經(jīng)的興奮性并避免人工流產(chǎn)的綜合征，促使子宮收縮，使得妊娠產(chǎn)物得以排出[11]。

本次研究中，對(duì)不同孕周的流產(chǎn)率進(jìn)行比較，觀察組的流產(chǎn)成功率高于對(duì)照組，孕囊排出時(shí)間少于對(duì)照組，但無(wú)明顯差異（P ＞0.05），但觀察組陰道流血時(shí)間和月經(jīng)轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間均低于對(duì)照組，陰道流血量少于對(duì)照組（P ＜0.05），可見(jiàn)針對(duì)不同孕周孕婦使用米非司酮配伍米索前列醇藥物可以提升流產(chǎn)成功率，孕周越小，其陰道流血時(shí)間越短，可縮短月經(jīng)轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間，藥物流產(chǎn)最佳時(shí)間為懷孕35d～49d 左右，因此，及早干預(yù)效果更好，其中早孕5～7 周采取米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物效果更好，原因在于米非司酮能提高子宮肌層對(duì)前列腺素的敏感性，而子宮收縮進(jìn)一步刺激前列腺素產(chǎn)生[12]，形成外源性前列腺素，啟動(dòng)內(nèi)源性前列腺素合成的循環(huán)，使得宮頸膠原崩解，促進(jìn)蛻膜組織出血壞死，使得絨毛和蛻膜進(jìn)行分離，易于剝離，促進(jìn)宮頸軟化成熟，進(jìn)而有利于終止妊娠。而米索前列醇藥物對(duì)妊娠子宮有收縮作用，可軟化宮頸，增強(qiáng)子宮張力和宮內(nèi)壓，二者聯(lián)合作用可產(chǎn)生協(xié)同作用[13]，能夠安全、有效的終止妊娠，還可以減少胃腸道反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，可縮短平均流產(chǎn)時(shí)間，還可以降低用藥劑量和不良反應(yīng)，聯(lián)合用藥可減輕患者痛苦感、減少創(chuàng)傷，安全簡(jiǎn)便、療效確切，與李春花[13]研究結(jié)果一致，另外，干預(yù)后，二組E2、P、hCG 激素水平較干預(yù)前下降，且觀察組以上各數(shù)值下降更為明顯，可見(jiàn)米非司酮配伍米索前列醇藥物應(yīng)用于不同孕周女性流產(chǎn)中，孕周越小干預(yù)效果更加明顯，E2是卵泡發(fā)育過(guò)程中產(chǎn)生的主要雌激素，其在流產(chǎn)后呈下降趨勢(shì)，P 主要是由卵巢黃體產(chǎn)生，對(duì)維持妊娠尤其是早期妊娠子宮肌肉處于相對(duì)安靜狀態(tài)作用明顯，hCG 激素水平不同孕周其數(shù)值不同，終止妊娠后其下降幅度均有所差異，早期孕周流產(chǎn)其數(shù)值下降更為明顯，與van den Berg J 等[14]研究結(jié)果一致，研究?jī)?nèi)容真實(shí)可靠，可見(jiàn)米非司酮配伍米索前列醇藥物在不同孕周女性可改善其激素水平，效果較好，均具有較高成功率。

【參考文獻(xiàn)】(略）