周志行

德陽(yáng)市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 四川德陽(yáng) 618000

冠脈慢性完全閉塞性病變是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全閉塞且持續(xù)時(shí)間3 個(gè)月及以上的疾病，冠狀動(dòng)脈造影是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，占總患者的33%～52%[1，2]?；颊呤苈孕募∪毖挠绊?，機(jī)體會(huì)通過(guò)血管新生、動(dòng)脈新生代償機(jī)制，形成側(cè)支循環(huán)，維持血供、心肌存活。國(guó)內(nèi)有專家共識(shí)指出冠脈慢性完全閉塞性病變患者接受介入治療前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估側(cè)支循環(huán)形成情況[3]。但是臨床對(duì)冠脈慢性完全閉塞性病變患者心肌存活與側(cè)支循環(huán)形成關(guān)系存在一定爭(zhēng)議。18 氟-脫氧葡萄糖雙探頭復(fù)合線路單光子計(jì)算機(jī)斷層顯像術(shù)（18F-FDG SPECT/CT）心肌代謝顯像是臨床評(píng)估心肌存活的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究回顧我院收治患者資料，探究18F-FDG SPECT/CT 心肌代謝顯像與側(cè)支循環(huán)形成的關(guān)系，為臨床診療積累經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧2018 年1 月～2022 年12 月我院收治的93 例冠脈慢性完全閉塞性病變患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查，臨床確診冠脈慢性完全閉塞性?。唬?）1 周內(nèi)接受18F-FDG SPECT/CT 心肌代謝顯像檢查；（3）臨床資料、影像學(xué)圖像完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性心肌梗死、心肌病、心臟瓣膜病等其他心臟疾??；（2）造影劑過(guò)敏、妊娠期及哺乳期婦女、凝血功能異常等檢查禁忌證；（3）18F-FDG SPECT/CT 心肌血液灌注、代謝顯像質(zhì)量差。

1.2 檢查方法

1.2.1 18F-FDG SPECT/CT 檢查

使用GE Infinia VC Hawkeye 4 SPECT/CT 檢查，首先進(jìn)行心肌血流灌注檢查，然后進(jìn)行心肌代謝檢查，具體操作：靜息狀態(tài)靜脈注射99mTC-MIBI 740～925MBq，等待1.5～2h 后顯像，采集角度180°（右前斜45°-左右血45°），每個(gè)心動(dòng)周期采集8 幀，放大倍數(shù)1，矩陣128×128。等待45min，檢測(cè)患者血糖水平，根據(jù)情況服用葡萄糖或注射胰島素，維持患者血糖5.55～7.77mmol/L，達(dá)標(biāo)后靜脈注射0.12～0.15mCi/Kg18F-FDG，等待90min 后顯像。（3）圖像處理：由2 名臨床經(jīng)驗(yàn)5 年以上核醫(yī)學(xué)醫(yī)師閱片，使用迭代法重構(gòu)心肌血流灌注、心肌代謝檢查均圖像。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影檢查

取患者平臥位，2%利多卡因局部麻醉，常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺、肝素化，由導(dǎo)絲引導(dǎo)，行左、右冠狀動(dòng)脈造影，造影劑為優(yōu)顯維。常規(guī)觀察6 個(gè)體位，分別左冠狀動(dòng)脈的正頭位、蜘蛛位、右肩位、右肝位，右冠狀動(dòng)脈的正位、斜位。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心肌存活評(píng)價(jià)

使用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)17 節(jié)段評(píng)分法評(píng)價(jià)圖像，將左心室心肌內(nèi)放射性計(jì)數(shù)最高點(diǎn)設(shè)為100%，每節(jié)段心肌根據(jù)放射性分布程度分為5級(jí)，0分：放射性攝?。?5%，1分：放射性攝取51%～75%，2分：放射性攝取25%～50%，3分：放射性攝?。?5%，4 分：未顯示放射性攝取。心肌存活判定：使用QPS 軟件進(jìn)行匹配血流灌注、代謝圖像匹配度分析，結(jié)果二者不匹配為存活心肌，二者匹配為梗死心肌[4]。

1.3.2 側(cè)支循環(huán)形成評(píng)價(jià)

根據(jù)定位病變部位側(cè)支循環(huán)，采用Rentrop評(píng)分評(píng)價(jià)，分為4 級(jí)，0 級(jí)：冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)側(cè)支循環(huán)形成，1 級(jí)：病變血管遠(yuǎn)端側(cè)支小分支血管顯影，2 級(jí)：病變血管遠(yuǎn)端側(cè)支大分支血管部分顯影，3 級(jí)：病變血管遠(yuǎn)端側(cè)支大分支血管完全顯影[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

不同側(cè)支循環(huán)形成程度患者一般資料、心肌存活情況（心肌存活患者占比、存活心肌面積、梗死心肌面積）、心肌存活與側(cè)支循環(huán)形成的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

93 例冠脈慢性完全閉塞性病變患者，病變血管115 支，單只病變75 例，雙支病變20 例；Rentrop 評(píng)分：1 級(jí)15 例，2 級(jí)32 例，3 級(jí)46 例；不同側(cè)支循環(huán)形成患者性別、年齡、病變血管分布、病史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1

表1 兩組不同病變直徑診斷率對(duì)比 [（n，%）,]

表1 兩組不同病變直徑診斷率對(duì)比 [（n，%）,]

2.2 不同側(cè)支循環(huán)形成患者心肌存活情況比較

見(jiàn)表2

表2 不同側(cè)支循環(huán)形成患者心肌存活情況比較[（n，%）,]

表2 不同側(cè)支循環(huán)形成患者心肌存活情況比較[（n，%）,]

2.3 心肌存活與側(cè)支循環(huán)形成的相關(guān)性

Spearman 相關(guān)性分析顯示，存活心肌面積、梗死心肌面積與Rentrop 評(píng)分無(wú)相關(guān)性（r=0.237、-0.394，P=0.038、0.131）。

3 討論

冠脈慢性完全閉塞性病變臨床治療復(fù)雜，雖然實(shí)踐顯示患者接受介入治療效果欠佳，存在較高再狹窄、閉塞風(fēng)險(xiǎn)，但仍被認(rèn)為成功恢復(fù)冠脈血運(yùn)后可使患者獲益，國(guó)外一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10 年的隨訪結(jié)果顯示，較單純用藥治療，聯(lián)合血運(yùn)重建能避免患者因缺血性心衰死亡[6]。18F-FDG SPECT/CT 心肌代謝顯像利用心肌血流灌注聯(lián)合心肌代謝顯像，提供心肌灌注及代謝信息，通過(guò)比對(duì)二者匹配情況判斷心肌狀態(tài)存活或梗死，為血運(yùn)重建治療計(jì)劃構(gòu)建提供參考。

本研究結(jié)果顯示不同側(cè)支循環(huán)形成患者一般資料及心肌存活患者占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），而存活心肌面積、梗死心肌面積差異顯著（P ＜0.05）。分析：（1）側(cè)支循環(huán)形成利用冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)，此法對(duì)側(cè)支大分支血管顯影效果明顯，但對(duì)部分微小血管檢測(cè)效果較差，而微小的側(cè)支循環(huán)形成仍可發(fā)揮心肌存活維持作用，因此僅使用冠狀動(dòng)脈造影檢查側(cè)支循環(huán)形成判斷心肌存活可出現(xiàn)較大誤差。（2）側(cè)支循環(huán)形成程度更高的患者血管分支更多，血管直徑越大，有助于維持心臟血流灌注，幫助心肌存活，Ripley 等[7]認(rèn)為良好的側(cè)支循環(huán)更有可能提供存活心肌。（3）需要注意閉塞病變部位與梗死面積的關(guān)系，有研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞范圍較近端閉塞導(dǎo)致的梗死范圍更小[8]。值得一提的是Spearman 相關(guān)性分析顯示，存活心肌面積、梗死心肌面積與Rentrop 評(píng)分無(wú)相關(guān)性（P ＞0.05），提醒僅利用冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前檢查側(cè)支循環(huán)形成判斷心肌存活具有一定局限性。若僅以側(cè)支循環(huán)形成為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)選擇血運(yùn)重建實(shí)施，則可能導(dǎo)致少部分側(cè)支微小血管豐富患者無(wú)法從手術(shù)中獲益。

綜上所述，冠脈慢性完全閉塞性病變患者中側(cè)支循環(huán)形成程度越高的患者存活心肌面積越大、梗死心肌面積越小，但相關(guān)性不明顯，早期診療進(jìn)行18F-FDG SPECT/CT 心肌代謝顯像檢查有助于確定存活心肌、梗死心肌范圍，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)有積極意義。