周維維 劉云 栗河舟 吳娟

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科 河南鄭州 450052

單絨毛膜雙羊膜囊（monochorionic diamniotic,MCDA）雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限（selective fetal growthrestriction,sFGR）是單絨毛膜雙胎妊娠較為常見的復(fù)雜并發(fā)癥之一，其出現(xiàn)死胎、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較高，而且可能影響新生兒乃至成人后的心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)等功能[1]。目前大量研究證明臍動脈、大腦中動脈、子宮動脈及主動脈弓峽部血流等在sFGR 的分型、宮內(nèi)監(jiān)護(hù)和臨床管理中有重要的臨床意義[2，3]，而關(guān)于臍靜脈血流參數(shù)的研究相對較少。本研究擬通過回顧性分析我院診斷為MCDA 雙胎妊娠sFGR 胎兒的臍靜脈參數(shù)的變化，以期為臨床管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取在我院診斷為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性生長受限的門診和住院患者46 例（92 胎）作為病例組，選取同期84 例（168 胎）無生長受限且無其他結(jié)構(gòu)異常的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠作為對照組（依據(jù)孕周對其進(jìn)一步分為10 組）。對照組孕婦年齡20～38歲，平均（27.02±4.74）歲；孕周18～38 周，平均（26.98±5.29）周。病例組孕婦年齡20～43 歲，平均（29.03±5.13）歲；孕周18～36周，平均（26.48±5.24）周。MCDA 雙胎妊娠中存在sFGR 的胎兒定義為小胎兒（46 胎，病例組2），另一個胎兒定義為大胎兒（46胎，病例組1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙胎中任一胎兒超聲估測體重低于同孕齡兒體重第10 百分位，同時(shí)伴雙胎中2 個胎兒體重相差＞25%[4，5]。（2）雙胎均無明顯結(jié)構(gòu)異常。滿足上述兩個條件納入病例組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎生長受限；（2）雙胎輸血綜合征等并發(fā)癥；（3）雙胎任一胎兒有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形或染色體異常。

1.2 儀器與方法

采用美國GE voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率為：4～8 MHz。孕婦取仰臥位，必要時(shí)側(cè)臥位或活動后再行檢查。首先常規(guī)二維超聲測量胎兒各項(xiàng)生物學(xué)參數(shù)，包括雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長度，將測值分別輸入超聲診斷儀，應(yīng)用機(jī)器自帶軟件計(jì)算并輸出估計(jì)孕周及體重，以核實(shí)胎齡并判斷胎兒的生長發(fā)育狀況。繼而對胎兒各結(jié)構(gòu)及附屬物進(jìn)行詳細(xì)篩查，排除結(jié)構(gòu)畸形。可疑sFGR 時(shí)，由兩名高年資醫(yī)師做出診斷。

在胎兒靜息時(shí)，分別獲取對照組與病例組臍動脈、胎兒大腦中動脈和靜脈導(dǎo)管的血流頻譜圖。在臍帶距臍輪1～2cm 的游離段，留取臍靜脈的二維和血流頻譜圖。二維圖像上臍靜脈長軸垂直于聲束方向；在同一位置旋轉(zhuǎn)探頭調(diào)節(jié)聲速與血流夾角＜30°，取樣容積位于管腔中央，獲取臍靜脈的血流頻譜圖，存儲所有圖像。采用單盲法認(rèn)定另一名醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)測量與后處理，在二維圖像上垂直于臍靜脈管腔測量臍靜脈內(nèi)徑（D），從內(nèi)緣到內(nèi)緣測量最大值（圖1A，圖2A）；在頻譜圖上（圖1B，圖2B）測量臍靜脈的峰值流速（Vmax），數(shù)據(jù)至少測量三次，取平均值。臍靜脈的平均流速（Vmean）和血流量（Q）應(yīng)用以下公式計(jì)算得出：

圖1 正常胎兒臍靜脈內(nèi)徑測量圖（2A）和臍靜脈血流測量圖（2B）

圖2 MCDA 雙胎妊娠sFGR 的臍靜脈內(nèi)徑測量圖（3A）和臍靜脈血流測量圖（3B）

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組臍靜脈內(nèi)徑與血流參數(shù)、評估病理組臍靜脈內(nèi)徑差與超聲估測胎兒體重差的相關(guān)性。隨訪分娩后兩組有無生長受限及嚴(yán)重畸形。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)分析，所有的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；所有數(shù)據(jù)均用P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組胎兒臍靜脈內(nèi)徑、血流速度與血流量的變化

見表1

表1 正常中晚孕期胎兒臍靜脈內(nèi)徑與血流參數(shù)的變化（）

表1 正常中晚孕期胎兒臍靜脈內(nèi)徑與血流參數(shù)的變化（）

注：DUV：臍靜脈內(nèi)徑；VUV：臍靜脈平均血流速度；QUV：臍靜脈血流量。

2.2 病例組與對照組臍靜脈內(nèi)徑與血流參數(shù)

見表2

表2 三組臍靜脈參數(shù)的比較（）

表2 三組臍靜脈參數(shù)的比較（）

注：病例組2 與組1 比較（tD=23.578，P<0.05；tV=0.727，P>0.05；tQ=12.004，P<0.05）；病例組2 與對照組比較（tD=10.194，P<0.05；tV=1.132，P>0.05；tQ=6.889，P<0.05）。病例組1 與對照組比較（tD=1.875，P>0.05；tV=0.702，P>0.05；tQ=1.649，P>0.05）。

2.3 病例組臍靜脈內(nèi)徑差與超聲估測體重差的相關(guān)性

見圖3

圖3 觀察組臍靜脈內(nèi)徑差與兩胎兒體重差的關(guān)系圖

3 討論

sFGR 約占MCDA 雙胎妊娠的11%～14%[6]，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，很大程度上是因?yàn)殡p胎間急性和慢性血流動力學(xué)失衡。生長受限的小胎兒宮內(nèi)病死率明顯升高,大胎兒神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著升高。臍靜脈是胎兒從母體獲取氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)的唯一通道，其血流動力學(xué)變化，可以反應(yīng)胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況。因此，評估胎兒臍靜脈內(nèi)徑及血流量的變化至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，正常妊娠中晚期胎兒臍靜脈內(nèi)徑和血流量與孕周呈正相關(guān)，游離段臍靜脈的內(nèi)徑平均值從妊娠18～20 周時(shí)的3.36mm增長至妊娠38 周時(shí)的8.30mm，血流量也隨之增加，平均值從妊娠18～20 周時(shí)的35.82 ml/min 增長至妊娠37～38 周時(shí)的311.77 ml/min,以滿足胎兒快速生長所需的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，以適應(yīng)胎兒生長發(fā)育的需求，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[7,8]。

本研究中sFGR 的小胎兒與對照組和大胎兒相比，臍靜脈內(nèi)徑明顯減小，血流量明顯減少。血流量大小與器官和組織的代謝狀態(tài)有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道稱MCDA 雙胎中只有一個胎盤，分別供應(yīng)兩胎兒的胎盤面積比例可有不同，雙胎間胎盤份額不均，雙胎間臍靜脈參數(shù)差異(直徑、流量)與胎盤份額和妊娠不同時(shí)間點(diǎn)胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)均有相關(guān)關(guān)系。小胎兒發(fā)揮功能的胎盤面積小，靜脈回流量少是sFGR 的主要原因[9]。反之，當(dāng)臍靜脈血管內(nèi)徑變窄時(shí)，血管的橫截面積變小，其血流量也會相應(yīng)減少，進(jìn)而無法滿足胎兒的生長發(fā)育的需求。胎盤份額不易通過超聲檢查，臍靜脈內(nèi)徑和流速的測量簡便易行，方便用于sFGR 的產(chǎn)前篩查和動態(tài)隨訪。

出生體重不一致的雙胎新生兒綜合發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[10]，差異越大風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果還顯示發(fā)生選擇性生長受限的雙胎間臍靜脈內(nèi)徑差與超聲估測體重差呈正相關(guān)，這為未來雙胎胎兒分層管理提供了理論依據(jù)。在單絨毛膜雙胞胎中，生長不僅由胎盤共享決定，還由雙胞胎間的血流動力學(xué)決定，向胎盤份額較少的胎兒輸血可能會減輕胎盤份額不均的影響。

本研究病例數(shù)較少，尤其是病例組以Ⅰ型sFGR為主，MCDA 雙胎妊娠sFGR 時(shí)臍靜脈參數(shù)的變化特征有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。