敏書琪 張 雯

（甘肅省第三人民醫(yī)院泌尿外科，甘肅 蘭州 730020）

上尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)多發(fā)病，在我國(guó)泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率中可占5%～10%，以35～45 歲人群最多見，近些年其發(fā)病率不斷上升的同時(shí)，也逐漸年輕化發(fā)展，幼兒群體不斷有病例報(bào)告出現(xiàn)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，臨床對(duì)于上尿路結(jié)石的治療手段也在不斷進(jìn)步。目前，軟性輸尿管腎鏡聯(lián)合激光治療上尿路結(jié)石，因其良好的安全有效性已在泌尿科有廣泛應(yīng)用。我院將軟性輸尿管鏡碎石術(shù)應(yīng)用于上尿路結(jié)石中，并對(duì)治療效果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2021 年3 月我院治療上尿路結(jié)石患者60 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30 例。對(duì)照組男18 例，女12 例；年齡28～72 歲，平均（46.7±5.4）歲；結(jié)石直徑0.9～2.9cm，平均（1.37±0.50）cm；結(jié)石數(shù)量：1 個(gè)15 例，2 個(gè)15 例；結(jié)石位置：左側(cè)17 例，右側(cè)13 例。觀察組男19 例，女11 例；年齡27～70 歲，平均（46.6±5.0）歲；結(jié)石直徑0.9～2.7cm，平均（1.35±0.46）cm；結(jié)石數(shù)量：1 個(gè)17 例，2個(gè)13 例；結(jié)石位置：左側(cè)18 例，右側(cè)12 例。兩組一般資料組間比較差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：復(fù)合麻醉后取截石位，將輸尿管逆行置入后轉(zhuǎn)俯臥位進(jìn)行腎盂穿刺建立通道，擴(kuò)張通道后將應(yīng)用腎鏡探查結(jié)石并粉碎，取出碎片留置雙J 管。

1.2.2 觀察組 軟性輸尿管鏡碎石術(shù)：患者全麻后取膀胱截石位，常規(guī)消毒處理，應(yīng)用硬性輸尿管鏡對(duì)膀胱、尿道情況進(jìn)行探察，找到輸尿管開口位置后置入導(dǎo)絲，通過留置的導(dǎo)絲擴(kuò)張輸尿管并留置軟鏡鞘，自軟鏡鞘置入軟性輸尿管探查結(jié)石，持續(xù)推注灌注液以保證視野清晰，將軟性輸尿管送至結(jié)石位置后軟鏡通道置入200μm 光纖，調(diào)節(jié)鈥激光脈沖能量為0.6～1.5J，頻率10～20Hz，逐個(gè)粉碎結(jié)石，較大顆粒應(yīng)用套石網(wǎng)籃取出。再次探查，確保無殘留后將鈥激光光纖安全退出，同時(shí)再次置入導(dǎo)絲，退出輸尿管軟鏡、鏡鞘，但依然保留導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲將硬鏡置入，逆行放置雙J管后將硬鏡、導(dǎo)絲退出，留下導(dǎo)尿管，24h 后再將導(dǎo)尿管拔除。若進(jìn)境失敗，則需留置雙J 管，在1w 后進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，次日對(duì)患者進(jìn)行尿路平片檢查，觀察雙J 管放置位置和碎石效果。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療效果：觀察兩組治療后碎石率、一次性清石率、一個(gè)月后清石率以及并發(fā)癥發(fā)生率。（2）腎功能指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后腎功能指標(biāo)血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血尿酸（BUA）及β2-微球蛋白（β2-MG）變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 納入SPSS23.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果觀察組碎石率、一次性清石率及術(shù)后一個(gè)月后清石率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組碎石率及清石率比較（n，%）

2.2 腎功能指標(biāo) 術(shù)后觀察組BUN、Scr、BUA、β2-MG 較術(shù)前無明顯變化，對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前有明顯升高（P<0.05），見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)變化比較

3 討論

上尿路結(jié)石發(fā)病機(jī)制目前尚無明確定論，普遍認(rèn)為其發(fā)生與飲食習(xí)慣、水質(zhì)、代謝等多種因素相關(guān)。臨床表現(xiàn)以尿頻、腰背部疼痛為主，部分患者會(huì)因結(jié)石對(duì)泌尿系統(tǒng)造成的損傷，而誘發(fā)出血、炎癥等反應(yīng)，甚至威脅患者生命安全[2]。臨床治療上尿路結(jié)石的方法眾多，但仍以藥物及手術(shù)治療為主。藥物治療極易導(dǎo)致結(jié)石殘留，反復(fù)發(fā)作，相對(duì)來說，手術(shù)治療更能獲得良好效果。隨著醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療器械的發(fā)展，經(jīng)人體自然通道建立的侵入性小、創(chuàng)傷性小的手術(shù)途徑被廣大患者所接受，逐漸取代開放性手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是臨床治療上尿路結(jié)石的常用方法，其對(duì)于直徑較大及復(fù)發(fā)結(jié)石效果顯著，但對(duì)于肥胖患者或結(jié)石嵌頓效果較差，且創(chuàng)傷較大，需經(jīng)皮膚表面層層切開到達(dá)腎臟，出血、感染幾率增加，恢復(fù)較慢，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)[3]。軟性輸尿管鏡碎石術(shù)作為發(fā)展迅速的新型治療手段，近幾年在上尿路結(jié)石的治療中被推廣應(yīng)用。軟性輸尿管鏡碎石術(shù)是經(jīng)輸尿管這一自然通道利用碎石、取石裝置在腔內(nèi)擊碎結(jié)石并清除，其治療優(yōu)勢(shì)主要有：經(jīng)人體自然通道進(jìn)入，不需要進(jìn)行開刀處理；手術(shù)留置鏡鞘軟鏡進(jìn)出方便，不用再次建立通道便可對(duì)位置分散的較多結(jié)石進(jìn)行治療，有利于緩解腎盂壓力，預(yù)防腎內(nèi)反流；鈥激光由外向內(nèi)對(duì)結(jié)石進(jìn)行削切，較小結(jié)石可直接將其粉末化，直接清除，較大結(jié)石則逐個(gè)擊碎后再自行排除；穿透組織淺，降低了血管出血率并保護(hù)黏膜，避免胃腸損傷[4]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組碎石率、一次性清石率及術(shù)后一個(gè)月后清石率均明顯高于對(duì)照組，這說明軟性輸尿管鏡碎石術(shù)的確具有良好治療效果，這是因?yàn)檐涚R底油的末端彎曲特點(diǎn)，能根據(jù)手術(shù)情況隨時(shí)調(diào)整方向，使得術(shù)野清晰開闊，更加精準(zhǔn)擊碎、清除結(jié)石，提升清除效果[5]。并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組，說明軟性輸尿管鏡碎石術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低，安全性高，能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，是一種安全可靠的治療方法。資料分析發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后腎周圍炎及尿路感染并發(fā)癥的發(fā)生均與術(shù)中移位碎石有關(guān)，其中腎周圍炎患者在術(shù)后1～3 個(gè)月均自行好轉(zhuǎn)，未造成不利影響，尿路感染經(jīng)相應(yīng)對(duì)癥處理后復(fù)查好轉(zhuǎn)。膿毒血癥是最危險(xiǎn)并發(fā)癥，與術(shù)前感染、手術(shù)時(shí)間、腎壓力有關(guān)，兩組患者均在術(shù)前經(jīng)頭孢菌素抗感染預(yù)防治療，術(shù)后對(duì)照組出現(xiàn)1 例膿度感染，及時(shí)轉(zhuǎn)ICU 治療后脫離危險(xiǎn)，此后恢復(fù)良好[6]。術(shù)后觀察組BUN、Scr、BUA、β2-MG 較術(shù)前無明顯變化，對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前有明顯升高，這是因?yàn)槠つI鏡碎石術(shù)需經(jīng)腎臟穿刺到達(dá)腎盂建立通道，對(duì)腎臟損傷相對(duì)增加，尤其對(duì)于較大結(jié)石來說，腎臟損傷尤為明顯，而軟性輸尿管鏡碎石術(shù)選擇尿路建立通道，是一種自然的生理性通道，不涉及對(duì)腎臟損傷，不影響腎小球?yàn)V過作用，腎功能指標(biāo)不發(fā)生異常波動(dòng)。

綜上，應(yīng)用軟性輸尿管鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石療效良好，安全性高，能保證較高的碎石及清石率，降低了二次手術(shù)痛苦，對(duì)腎臟幾乎不會(huì)產(chǎn)生損傷，有利于預(yù)后恢復(fù)，維護(hù)腎功能，可推廣應(yīng)用。