劉鳳梅，劉 揚(yáng)，黃毅華，肖新華（通信作者）

（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院影像科 廣東 深圳 518133）

乳腺癌是全球及我國(guó)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。目前，保乳術(shù)已成為早期乳腺癌的主要手術(shù)方式。在保乳術(shù)中，腫瘤的切緣是決定保乳手術(shù)是否成功及影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。MRI作為乳腺癌早期診斷、評(píng)估準(zhǔn)確分期的重要檢查方法，可全面、準(zhǔn)確地評(píng)估乳腺癌病灶范圍，已成為乳腺癌保乳術(shù)前診斷的推薦檢查方式[1]。增強(qiáng)MRI檢查對(duì)乳腺的軟組織有較高的分辨能力，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可以增加病灶與周圍組織的對(duì)比度，清晰地顯示腫瘤的形態(tài)、邊緣，并顯示病灶的血管灌注情況、血管生成程度[2]。保乳手術(shù)術(shù)中切緣陽(yáng)性是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要因素[3]。本研究旨在探討3.0T MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)病灶影像下乳腺癌保乳手術(shù)切緣陽(yáng)性的預(yù)測(cè)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2023年3月于深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院接受保乳手術(shù)治療的75例乳腺癌患者（14 例切緣陽(yáng)性），所有患者均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診?；颊呔鶠榕?，其中病灶位于右乳29例，左乳46例；患者年齡25～78歲，平均年齡（48.3±7.7）歲。臨床表現(xiàn)：觸診有腫塊65例，乳頭潰爛2例，乳頭溢血3例，體檢發(fā)現(xiàn)鈣化5例。臨床pTNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期45例。病理類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌47例、浸潤(rùn)性小葉癌2例、黏液腺癌2例、髓樣癌1例、Paget病1例；導(dǎo)管原位癌18例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌4例。分子分型：Luminal A型14例（18.67%）、Luminal B型（HER-2陽(yáng)性）18例（24.0%）、Luminal B型（HER-2陰性）12例（16.0%）、HER-2過(guò)表達(dá)型18例（24.0%）、三陰性乳腺癌13例（17.33%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照我國(guó)《乳腺癌診治指南（2013版）》[4]中乳腺癌保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和患者的意愿確診為乳腺癌，且接受保乳手術(shù)治療；②單側(cè)乳房?jī)?nèi)單個(gè)病灶，且腫瘤直徑＜3 cm，邊界較清楚；③原位癌及Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌；④腫瘤邊緣距乳頭的距離＞3 cm；⑤腋窩無(wú)淋巴結(jié)腫大或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較小；⑥乳房豐滿，能保證術(shù)后乳腺外形較好；⑦患者在術(shù)后有條件接受綜合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙乳癌患者；②臨床病理數(shù)據(jù)不完整者；③MRI檢查前于外院已行手術(shù)者；④MRI檢查前已接受化療者；⑤首次手術(shù)方式為乳房全切術(shù)。

1.2 方法

所有患者在術(shù)前均接受MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。采用Prisma 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀（德國(guó)西門子公司），乳腺專用表面線圈，患者取俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂。掃描序列包括：軸位脂肪抑制序列T2WI、軸位T1WI、軸位彌散加權(quán)成像、擴(kuò)散敏感系數(shù)b值取50、1 000 s/mm2；乳腺軸位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)3D掃描；在注射對(duì)比劑前先采集一期平掃蒙片，注射對(duì)比劑后連續(xù)無(wú)間隔重復(fù)掃描5期，每一時(shí)相掃描時(shí)間均為85 s，層厚2.5 mm，延時(shí)掃描冠狀位下觀察腋下淋巴結(jié)影像特征。對(duì)比劑采用釓貝葡胺注射液，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注,注射劑量為0.2 mL/kg，流率控制在2.0 mL/s，隨后以同樣的方法注入20 mL 0.9%氯化鈉溶液。在Prisma 3.0T圖像工作站進(jìn)行圖像后處理。選取動(dòng)態(tài)增強(qiáng)第1期圖像上病灶強(qiáng)化最顯著處作為感興趣區(qū)，同時(shí)避開囊變、壞死區(qū)，繪制病灶的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)曲線；在表觀彌散系數(shù)圖上選取病灶的區(qū)域處，調(diào)整感興趣區(qū)避開囊變或壞死區(qū)，測(cè)量病灶的表觀彌散系數(shù)值。由2名高年資乳腺M(fèi)RI影像診斷醫(yī)師先對(duì)掃描的圖像進(jìn)行判讀，符合診斷要求的圖像才共同閱片并達(dá)成一致意見。臨床醫(yī)師根據(jù)MRI影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)病灶進(jìn)行切除。手術(shù)切除病灶范圍采用距離腫物邊緣1 cm（觸診）。對(duì)病灶整體切除標(biāo)本進(jìn)行快速病理檢查，外科醫(yī)師將病灶整體切除后用絲線標(biāo)記內(nèi)、外、上、下、基底及乳頭側(cè)切緣送快速冰凍病理，殘腔取1 mm厚度環(huán)切緣標(biāo)記送石蠟病理。若切緣內(nèi)觀察到腫瘤細(xì)胞即為切緣陽(yáng)性，未觀察到為切緣陰性。

1.3 觀察指標(biāo)

經(jīng)單因素分析不同MRI影像學(xué)征象患者的保乳術(shù)切緣陽(yáng)性影響因素，包括腫瘤強(qiáng)化類型、腫瘤周圍點(diǎn)狀強(qiáng)化情況、腫瘤大小、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線、表觀彌散系數(shù)值的分布情況。通過(guò)多因素Logistic回歸分析影響乳腺癌保乳術(shù)切緣陽(yáng)性的MRI征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。選取經(jīng)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的乳腺癌患者的保乳術(shù)切緣陽(yáng)性影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，強(qiáng)化類型非腫塊型、腫瘤周圍點(diǎn)狀強(qiáng)化乳腺癌患者的保乳術(shù)切緣陽(yáng)性率較高（P＜0.05）；而患者不同腫瘤大小、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線形態(tài)、表觀彌散系數(shù)值在切緣陽(yáng)性率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，強(qiáng)化類型非腫塊型、腫瘤周圍點(diǎn)狀強(qiáng)化均為影響乳腺癌保乳術(shù)切緣陽(yáng)性的MRI征象（P＜0.05），見表2。

表2 乳腺癌保乳術(shù)切緣陽(yáng)性的多因素Logistic回歸分析

2.3 典型病例

不同病理特征的MRI影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

圖1 不同病理特征的MRI影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

乳腺癌是我國(guó)女性最常見的惡性腫瘤，當(dāng)病情發(fā)展至晚期預(yù)后往往較差。因此，早期發(fā)現(xiàn)及早期治療是臨床治療乳腺癌的關(guān)鍵。臨床針對(duì)早期乳腺癌患者主要采取保乳手術(shù)治療。而保乳手術(shù)能否成功實(shí)施的關(guān)鍵因素就是確保切緣陰性[5]。據(jù)報(bào)道，約1/3的接受保乳手術(shù)治療的導(dǎo)管原位癌患者需要至少1次重新切除才能獲得陰性切緣[6]。因此，術(shù)前的影像學(xué)評(píng)估至關(guān)重要。MRI作為乳腺癌保乳術(shù)前評(píng)估的重要方法，可全面評(píng)估乳腺癌的病變范圍，清晰顯示腫瘤的形態(tài)、邊緣及周圍血管，診斷效果明顯優(yōu)于乳腺X線攝影和超聲檢查[5]。在進(jìn)行保乳手術(shù)時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床查體和MRI影像學(xué)診斷結(jié)果制定保乳手術(shù)具體方案，以進(jìn)一步降低陽(yáng)性切緣的比例，從而提高保乳手術(shù)的成功率。

保乳手術(shù)能否成功實(shí)施，確保切緣陰性是關(guān)鍵。術(shù)前病灶大小、多中心病灶的MRI特征以及浸潤(rùn)性乳腺癌伴DCIS成分是浸潤(rùn)性乳腺癌在保乳術(shù)中出現(xiàn)切緣陽(yáng)性最有價(jià)值的預(yù)測(cè)因素[7-8]。早期乳腺癌由于具有沿導(dǎo)管跳躍性生長(zhǎng)特性，MRI影像表現(xiàn)為非腫塊型強(qiáng)化病灶，切緣陽(yáng)性率高，導(dǎo)致在術(shù)后容易復(fù)發(fā)，故在保乳手術(shù)前評(píng)估病灶范圍很重要[9-10]。本研究結(jié)果顯示，單因素分析結(jié)果顯示，強(qiáng)化類型非腫塊型、腫瘤周圍點(diǎn)狀強(qiáng)化乳腺癌患者的保乳術(shù)切緣陽(yáng)性率較高（P＜0.05）；而患者不同腫瘤大小、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線形態(tài)、表觀彌散系數(shù)值在切緣陽(yáng)性率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，強(qiáng)化類型非腫塊型、腫瘤周圍點(diǎn)狀強(qiáng)化均為影響乳腺癌保乳術(shù)切緣陽(yáng)性的MRI征象（P＜0.05）。非腫塊型導(dǎo)管原位癌可沿導(dǎo)管擴(kuò)散，并超過(guò)陰性切除切緣所定義的范圍，因此，需要足夠大的切除量以減少?gòu)?fù)發(fā)[11]?；紓?cè)病灶周圍存在多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)化征象是保乳手術(shù)切緣陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素，這與病灶周圍可能性存在子灶或腫瘤血管再生有關(guān)[12]。脈管內(nèi)癌栓是指腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)血管或淋巴管，是實(shí)體腫瘤轉(zhuǎn)移重要步驟，發(fā)生率為5%～50%。趙凱華等[13]研究發(fā)現(xiàn)，脈管內(nèi)癌栓與保乳術(shù)的切緣陽(yáng)性存在顯著的相關(guān)性（P＜0.05），但未發(fā)現(xiàn)脈管內(nèi)癌栓與MRI影像特征存在相關(guān)性（P＞0.05）。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線、表觀彌散系數(shù)值與保乳術(shù)切緣狀態(tài)無(wú)關(guān)，但MRI影像顯示的強(qiáng)化類型非腫塊型與腫塊型乳腺癌及腫瘤周圍是否有點(diǎn)狀強(qiáng)化與保乳術(shù)切緣陽(yáng)性有關(guān)?？紤]原因是MRI檢查的最大信號(hào)強(qiáng)度投影圖能幫助臨床醫(yī)師直觀地了解腫瘤形態(tài)、邊緣、位置及腫瘤周圍血管情況，術(shù)前排除多灶性乳腺癌，降低術(shù)前乳腺癌患者選擇保乳手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

綜上所述，非腫塊型乳腺癌、腫塊周圍有點(diǎn)狀強(qiáng)化是乳腺癌保乳術(shù)中切緣陽(yáng)性的預(yù)測(cè)因素，具有上述征象的乳腺癌患者在進(jìn)行保乳手術(shù)時(shí)要慎重。本研究不足之處是病例數(shù)偏少，有待臨床進(jìn)一步證實(shí)。