黃 婷，李 靜（通信作者）

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科 廣西 百色 533000）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）屬于妊娠階段婦女比較常見的一類并發(fā)癥，近些年來伴隨人們生活方式的轉(zhuǎn)變，該病患病率呈現(xiàn)逐漸升高趨勢[1]。長期血糖處在較高狀態(tài)能導(dǎo)致一系列急慢性并發(fā)癥，其中慢性并發(fā)癥更常見，同時(shí)發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜[2]。當(dāng)前，心臟病是妊娠階段女性一類重要死因，GDM患者更易產(chǎn)生心臟異常，甚至危及孕婦和胎兒生命。右心是循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)一個主要構(gòu)成部分，能對心臟整體功能產(chǎn)生影響，并在評估GDM患者預(yù)后中起著重要作用。超聲心動圖屬于臨床首選的心臟檢查技術(shù)，但存在負(fù)荷依賴性等缺陷，妊娠期婦女正處在心血管負(fù)荷變化幅度較大的階段[3]，因此傳統(tǒng)超聲心動圖檢查對孕期女性心臟形態(tài)和功能的評估存在局限性。近些年來，伴隨超聲技術(shù)迅速進(jìn)步，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（two-dimensional speckle tracking echocardiography，2D-STE）是經(jīng)評定二維圖像內(nèi)斑點(diǎn)運(yùn)動以判斷心肌功能，提供出心功能改變，和以往超聲對比不存在角度依賴性，對右心室的形態(tài)和功能評估有著更高準(zhǔn)確度[4]。實(shí)時(shí)三維超聲心動圖（real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE）屬于現(xiàn)代超聲醫(yī)學(xué)一項(xiàng)重要的突破，其探頭是矩陣式排列換能器，能經(jīng)瞬時(shí)容積重建生成金字塔三維數(shù)據(jù)庫，提供房室壁、瓣膜和不同腔室三維立體結(jié)構(gòu)，無需幾何假設(shè)，就能對腔室大小和功能開展準(zhǔn)確評定及測量[5]。本文通過RT-3DE聯(lián)合2D-STE評估GDM患者的右心功能，并分析有關(guān)評估結(jié)果，旨在為該類患者臨床心血管分級管理和防治帶來參考依據(jù)，主要內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2021年9月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院定期產(chǎn)檢的中晚期GDM患者40例為觀察組，另選取同期于本院定期產(chǎn)檢無特殊疾病的中晚期孕婦35名為對照組。觀察組年齡22～34歲，平均（28.25±3.14）歲；孕周24～36周，平均（30.78±3.12）周。對照組年齡21～35歲，平均（28.55±3.20）歲；孕周24～37周，平均（30.10±5.45）周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審查號：YYFY-LL-2020-22），同時(shí)取得研究對象知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中有關(guān)GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即孕24～26周開展糖尿病篩查，若空腹血糖≥5.3 mmol/L，餐后1h血糖≥10 mmol/L，餐后2 h≥8.5 mmol/L，均可診斷為GDM；②對照組均為經(jīng)產(chǎn)前無任何異常者；③處在中晚孕期者；④依從性良好，能配合完成檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在高血壓、冠心病、先天心臟病或者風(fēng)濕心臟病等疾病者；②存在認(rèn)知障礙或者精神病者；③孕早期者；④拒絕開展檢查者。

1.2 方法

檢查儀器選擇飛利浦EPIQ 7C型彩超心動圖設(shè)備，S5-1型二維超聲探頭，頻率為（1～3）MHz；X5-1型實(shí)時(shí)三維超聲探頭，頻率為（1～3）MHz。指導(dǎo)孕婦取左側(cè)臥位，并做好心電圖有關(guān)導(dǎo)線的連接工作，經(jīng)S5-1型二維超聲探頭對心臟切面開展常規(guī)采集，測量右房內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、右室流出道等指標(biāo)；同時(shí)獲得穩(wěn)定3個周期心尖四腔心有關(guān)動態(tài)心動圖，主要通過斑點(diǎn)追蹤法展開分析。經(jīng)X5-1型實(shí)時(shí)三維超聲探頭對心尖的四腔切面開展采集，并聚焦到右心室位置，將全容積有關(guān)成像模式打開，指導(dǎo)孕婦維持屏氣，后連續(xù)收集心動周期3個，采集右心各項(xiàng)數(shù)據(jù)。

將數(shù)據(jù)輸入到二維圖像到量化軟件中，在收縮末期經(jīng)手動方式勾勒出右心室的心內(nèi)膜邊界情況，后系統(tǒng)會自動產(chǎn)生感興趣區(qū)域，同時(shí)將右室的游離壁自動劃分成3個節(jié)段，分別是基底段、中間段以及心尖段，并產(chǎn)生各個節(jié)段應(yīng)變和應(yīng)變率曲線。輸入右心室的全容積三維成像有關(guān)圖像數(shù)據(jù)到工作站內(nèi)，在舒張末期、收縮末期依次手動描記下心室的心內(nèi)膜面，后系統(tǒng)會計(jì)算出相應(yīng)的參數(shù)，如右心室舒張末期容積（right ventricular enddiastolic volume，RVEDV）、右心室收縮末期容積（right ventricular end-systolic volume，RVESV）及右心室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular injection fraction，RVEF）等指標(biāo)。上述各項(xiàng)數(shù)據(jù)均進(jìn)行3次測量，再取3次結(jié)果的平均值當(dāng)作最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組右房內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、右室流出道、右心室游離壁的各節(jié)段應(yīng)變和應(yīng)變率、RVEDV、RVESV及RVEF等各項(xiàng)指標(biāo)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組右房內(nèi)徑、右室內(nèi)徑及右室流出道比較

兩組右房內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、右室流出道比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組右房內(nèi)徑、右室內(nèi)徑及右室流出道比較（，mm）

表1 兩組右房內(nèi)徑、右室內(nèi)徑及右室流出道比較（，mm）

組別例數(shù)右房內(nèi)徑右室內(nèi)徑右室流出道觀察組4035.20±2.1815.78±2.6512.48±2.10對照組3534.78±2.2516.20±2.7812.65±2.56 t 0.8360.6690.316 P 0.4060.5050.753

2.2 兩組游離壁的各節(jié)段應(yīng)變及應(yīng)變率測量數(shù)值比較

觀察組右心室游離壁基底段、中間段、心尖段的應(yīng)變及應(yīng)變率測量結(jié)果均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組右心室游離壁的各節(jié)段應(yīng)變及應(yīng)變率測量數(shù)值比較（）

表2 兩組右心室游離壁的各節(jié)段應(yīng)變及應(yīng)變率測量數(shù)值比較（）

組別右心室游離壁的各節(jié)段應(yīng)變/%基底段中間段心尖段觀察組（n=40）-28.40±1.65-26.54±1.42-24.30±1.56對照組（n=35）-30.52±1.45-28.65±1.58-26.42±1.60 t 5.8716.0915.802 P 0.0010.0010.001組別右心室游離壁各節(jié)段的應(yīng)變率/（s-1）基底段中間段心尖段觀察組（n=40）-1.72±0.34-1.60±0.38-1.50±0.32對照組（n=35）-1.88±0.32-1.80±0.42-1.68±0.45 t 2.0892.1652.015 P 0.0400.0340.048

2.3 兩組RVEDV、RVESV及RVEF數(shù)值比較

觀察組RVEDV、RVESV顯著高于對照組，RVEF顯著低于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組RVEDV、RVESV及RVEF數(shù)值比較（）

表3 兩組RVEDV、RVESV及RVEF數(shù)值比較（）

組別RVEDV/mLRVESV/mLRVEF/%觀察組（n=40）49.90±5.3026.48±4.1046.14±3.52對照組（n=35）44.70±5.9422.20±4.1556.32±3.98 t 4.0074.48511.756 P 0.0010.0010.001

3 討論

妊娠期是育齡女性較為特殊的生理階段，伴隨孕周增加，孕婦心臟伴隨心血管負(fù)荷變化而產(chǎn)生適應(yīng)性改變，在妊娠順利進(jìn)展中必不可少，但可能增加孕婦的心血管負(fù)擔(dān)[7]。妊娠期孕婦總血容量在妊娠第6周開始增加，32～34周到達(dá)高峰，血容量增多導(dǎo)致心臟排出量增加，心率增快[8]。妊娠晚期子宮體積增加和膈肌升高，造成能心臟向左和向下移位，同時(shí)產(chǎn)生大血管扭曲[9]。因此，在糖代謝長期異常引起心臟受損、妊娠期心血管負(fù)荷增加的影響下，GDM孕婦發(fā)生心臟病風(fēng)險(xiǎn)更高。一旦發(fā)生心臟病，不僅會影響孕婦健康，還會增高胎兒并發(fā)癥發(fā)生率。右心室肌壁較薄，右心系統(tǒng)壓力較左心系統(tǒng)低，右心室做功較左心室小，同時(shí)孕婦回心血量增多，下腔靜脈因增大子宮易受壓等因素，均會影響右心功能，因此，早期、準(zhǔn)確評估GDM患者右心功能意義重大[10]。

2D-STE通過分析二維超聲圖像中的斑點(diǎn)運(yùn)動情況評定心肌功能，這些斑點(diǎn)在心肌中均勻分布，能在超聲圖像內(nèi)開展逐幀跟蹤處理[11]。二維超聲獲得的信息需進(jìn)行離線分析，后期處理期間能對超聲圖像內(nèi)斑點(diǎn)開展識別及處理，在幀數(shù)率已知的狀態(tài)下，跟蹤斑點(diǎn)位置改變能測定出其速度。因此，斑點(diǎn)運(yùn)動圖形能提供心肌組織的運(yùn)動模式，也能計(jì)算應(yīng)變以及應(yīng)變率[12]。據(jù)有關(guān)研究顯示，2D-STE能準(zhǔn)確評定糖尿病患者右室功能變化[13]。RT-3DE是通過瞬時(shí)容積重建提供心臟動態(tài)結(jié)構(gòu)的檢查方法，能通過不同切面以及探頭旋轉(zhuǎn)在任意角度獲得心臟特定結(jié)構(gòu)，且金字塔數(shù)據(jù)集能同時(shí)在多個斷層視圖內(nèi)得到良好顯示，同時(shí)任意選擇所需聲學(xué)圖像，進(jìn)而獲取優(yōu)化切面以回答特定臨床問題，開展精準(zhǔn)、可重復(fù)性測量。經(jīng)研究證實(shí)，RT-3DE能協(xié)助臨床評估糖尿病患者的右心室功能[14]。應(yīng)變及應(yīng)變率屬于評定心肌變形能力兩項(xiàng)新型超聲指標(biāo)，應(yīng)變結(jié)果為負(fù)值提示心肌縱向縮短或者徑向變薄，結(jié)果為正值提升心肌縱向伸長或者徑向增厚；應(yīng)變率是每單位長度縮短速度或者伸長速度。本次研究發(fā)現(xiàn)：觀察組右心室游離壁基底段、中間段、心尖段的應(yīng)變及應(yīng)變率測量結(jié)果均低于對照組（P＜0.05），提示2D-STE評估GDM患者能發(fā)現(xiàn)右室心肌縱向縮短或者徑向變薄，從而有助于協(xié)助臨床評定右心室功能。RVEDV、RVESV及RVEF是臨床評定右心室功能的幾項(xiàng)常見指標(biāo)，RVEDV、RVESV水平高，RVEF水平低，提示右心室功能越差。觀察組RVEDV、RVESV顯著高于對照組，RVEF顯著低于對照組（P＜0.01），這和陳崢等[15]研究中結(jié)果一致，但不同之處在于陳崢等研究的對象為2型糖尿病患者，而本此研究的對象為GDM患者。上述結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)RT-3DE聯(lián)合2D-STE評估GDM患者右心功能的可行性。

綜上所述，GDM患者采取RT-3DE聯(lián)合2D-STE評估發(fā)現(xiàn)存在右心功能損傷，能為臨床醫(yī)師制定治療防治方案提供參考依據(jù)。但本文依舊有不足的地方，如納入的樣本總數(shù)不多，樣本全部源自一家醫(yī)院，最終得到的結(jié)果可能存在一定偏倚，還需日后開展大樣本、多中心研究，以進(jìn)一步完善結(jié)論。