敖 平，張玉霖（通信作者）

（1成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院放射科 四川 成都 610100）

（2成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院超聲科 四川 成都 610100）

急腹癥在臨床工作中十分常見(jiàn)，是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，患者起病急，且進(jìn)展較快，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對(duì)臨床合理診治具有重要意義。腹部臟器繁多，且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，部分疾病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，除結(jié)合病人體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查外，超聲、X線(xiàn)攝片及CT等影像學(xué)檢查在急腹癥診斷中扮演著越來(lái)越重要的作用。隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的不斷更新發(fā)展及廣泛普及，多層螺旋CT已在各級(jí)醫(yī)院得到廣泛使用。多層螺旋CT掃描速度快，分辨率高，加上功能強(qiáng)大的后處理軟件的應(yīng)用，為急腹癥的準(zhǔn)確診斷提供了條件[1]。結(jié)腸疾病是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病，以往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道多集中于結(jié)腸腫瘤及炎性腸病等相關(guān)研究，對(duì)于結(jié)腸相關(guān)疾病導(dǎo)致的急腹癥影像研究報(bào)道較少，本文通過(guò)探討表現(xiàn)為急腹癥的結(jié)腸相關(guān)疾病的多層螺旋CT影像表現(xiàn)，分析其臨床及影像特點(diǎn)，旨在提高對(duì)其認(rèn)識(shí)，降低漏診及誤診發(fā)生率，為臨床提供更多、更精準(zhǔn)的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院2020年10月—2022年6月期間收治的行腹部CT檢查并經(jīng)臨床診治證實(shí)的結(jié)腸相關(guān)疾病導(dǎo)致的急腹癥患者24例，患者均有手術(shù)病理結(jié)果或經(jīng)臨床診斷證實(shí)。24例患者中男性15例，女性9例，年齡26～79歲，平均年齡（52.62±11.59） 歲；臨床表現(xiàn)為不同部位、不同程度腹痛，部分伴腹脹、惡心、嘔吐或肛門(mén)停止排氣、排便等癥狀。所有病人自發(fā)病到我科完成影像檢查期間間隔不超過(guò)48 h。

1.2 方法

檢查設(shè)備使用GE公司64層螺旋CT（型號(hào)：Optima CT660），受檢者取仰臥位，去除受檢部位金屬物品，囑患者深吸氣并屏氣狀態(tài)下完成掃描，部分因疼痛不能屏氣者在自然呼吸狀態(tài)下掃描。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，掃描層厚、層距5 mm，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。檢查圖像行層厚為1.25 mm薄層重建，利用后處理軟件進(jìn)行多平面重建（multi-planner reformation，MPR）、曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）等圖像后處理。

1.3 圖像分析

所有圖像由2名副主任醫(yī)師結(jié)合臨床病史，獨(dú)立進(jìn)行分析做出診斷，包括病變的定位、范圍、病因診斷等。診斷意見(jiàn)不一時(shí)通過(guò)共同探討一致或請(qǐng)第三名副主任醫(yī)師會(huì)診決定。

2 結(jié)果

24例急腹癥患者經(jīng)臨床診治證實(shí)包含結(jié)腸憩室炎11 例，其中1例誤診為急性闌尾炎，其余均正確診斷。結(jié)腸腫瘤繼發(fā)腸梗阻病變6例（腫瘤位于乙狀結(jié)腸4例，結(jié)腸肝曲及降結(jié)腸各1例），腸脂垂炎5例（乙狀結(jié)腸2例，降結(jié)腸3例），潰瘍性結(jié)腸炎1例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)1 例，均正確診斷。MSCT定位及范圍診斷準(zhǔn)確率100.00%（24/24），病因診斷符合率95.83%（23/24），見(jiàn)表1。

表1 MSCT對(duì)各種疾病診斷情況

3 討論

結(jié)腸在右側(cè)髂窩區(qū)域與盲腸相連，分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸4部分，大部位固定于腹后壁，大致呈“M”樣走行，結(jié)腸及鄰近結(jié)構(gòu)病變均可導(dǎo)致腹痛等癥狀。隨著人們飲食習(xí)慣的改變和人們對(duì)健康的重視日益提高，結(jié)腸疾病的檢出率逐漸增多，以往結(jié)腸病變?cè)\斷主要依賴(lài)于氣鋇雙重造影、纖維結(jié)腸鏡等檢查，二者對(duì)于結(jié)腸腔內(nèi)病變的檢查具有一定優(yōu)勢(shì)，對(duì)腸壁、腸腔外病變及病變與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系判斷等方面存在較大局限性[1-2]。同時(shí)，氣鋇雙重造影對(duì)結(jié)腸微小病變的檢出效果欠佳，容易出現(xiàn)漏診，疑腸道穿孔者亦無(wú)法進(jìn)行鋇灌檢查。纖維結(jié)腸鏡的檢查準(zhǔn)確率高，但檢查過(guò)程痛苦，部分患者無(wú)法接受，急腹癥患者往往因疼痛無(wú)法耐受腸鏡檢查，若存在腸腔狹窄等病變，腸鏡無(wú)法通過(guò)，檢查受限。近年來(lái)，超聲、MRI亦逐步引用于腸道疾病檢查，但MRI檢查耗時(shí)長(zhǎng)，急腹癥患者難以長(zhǎng)時(shí)間閉氣，圖像質(zhì)量無(wú)法滿(mǎn)足診斷要求。腹部超聲檢查雖簡(jiǎn)便易行，但超聲掃查需要對(duì)患者腹部進(jìn)行按壓，部分患者因疼痛難以耐受檢查。同時(shí)，超聲檢查對(duì)檢查操作者掃查技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較高。多層螺旋CT掃描速度快，尤其是64層及64層以上螺旋CT，可在患者一次閉氣下完成全腹部檢查，尤其適合危重患者。多層螺旋CT所掃描圖像分辨率高，功能強(qiáng)大的后處理軟件可對(duì)原始圖像行多方位重建，更好地顯示病變本身及其周?chē)馄赎P(guān)系，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急腹癥的診斷中[1]。

結(jié)腸憩室是指結(jié)腸黏膜經(jīng)腸壁肌層缺損處向外形成囊狀突出的病理結(jié)構(gòu)，隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化以及檢查技術(shù)的發(fā)展更新，近年來(lái)我國(guó)結(jié)腸憩室的發(fā)病率逐漸增高[3]。結(jié)腸憩室可單發(fā)，也可多發(fā)，CT表現(xiàn)為突出于腸壁的小囊狀突起，單發(fā)或多發(fā)，直徑多在1 cm以?xún)?nèi)，囊腔內(nèi)可見(jiàn)氣體、液體、高密度糞石等。大多數(shù)結(jié)腸憩室是無(wú)癥狀的，有的可伴有排便習(xí)慣改變、腹痛、便血等。部分結(jié)腸憩室患者可繼發(fā)憩室炎，由于憩室缺乏正常腸壁結(jié)構(gòu)，憩室壁薄弱，炎癥容易擴(kuò)散，造成憩室周?chē)?，影像表現(xiàn)為病變腸管周?chē)鹃g隙模糊，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病變腸管明顯強(qiáng)化，病變周?chē)鹃g隙以炎性滲出為主[3]，可伴增大淋巴結(jié)。少數(shù)可并發(fā)膿腫、穿孔、腹膜炎、瘺管和腸梗阻等，存在這些并發(fā)癥者稱(chēng)為復(fù)雜性憩室炎，無(wú)并發(fā)癥的憩室炎稱(chēng)為單純性憩室炎[3]。文獻(xiàn)報(bào)道歐美人群結(jié)腸憩室多發(fā)生在左半結(jié)腸，癥狀多較重，部分需要手術(shù)處理，而亞洲人群結(jié)腸憩室多位于右半結(jié)腸，且癥狀相對(duì)較輕，除復(fù)雜性憩室炎外，多無(wú)需手術(shù)處理[4]。憩室炎急性穿孔時(shí)可導(dǎo)致急性彌漫性糞汁性腹膜炎，出現(xiàn)感染性休克，甚至危及患者生命。憩室炎慢性穿孔則常表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，可伴發(fā)熱、憩室周?chē)仔园鼔K和瘺管形成等。發(fā)生在乙狀結(jié)腸的憩室炎因鄰近膀胱，可刺激膀胱，從而出現(xiàn)尿急、尿頻等癥狀。國(guó)人結(jié)腸憩室多位于回盲部和升結(jié)腸，憩室炎也多發(fā)于此，因其鄰近闌尾，臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎有相似之處，所以回盲部和升結(jié)腸的急性憩室炎被誤診為急性闌尾炎的情況并不罕見(jiàn)。術(shù)前下腹部和盆腔CT檢查有助于二者鑒別[2]，可減少或避免不必要的剖腹探查。本組中存在1例結(jié)腸憩室炎誤診為急性闌尾炎，回顧性分析誤診原因，考慮為病灶鄰近回盲部，且未見(jiàn)正常闌尾影像，診斷醫(yī)師根據(jù)臨床發(fā)病率常見(jiàn)順序，先入為主診斷為急性闌尾炎而造成誤診。

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤之一，結(jié)腸癌早期多無(wú)特異癥狀，隨病情進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)大便性狀改變、便血、腹痛等。結(jié)腸癌一個(gè)重要的并發(fā)癥是其導(dǎo)致的急性腸梗阻，文獻(xiàn)報(bào)道左半結(jié)腸癌較右半結(jié)腸癌更容易出現(xiàn)急性腸梗阻，目前主要治療方式仍是手術(shù)[5-6]。本研究中，6例結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致急性腸梗阻，腫瘤位于乙狀結(jié)腸4例，結(jié)腸肝曲及降結(jié)腸各1例，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。結(jié)腸癌繼發(fā)急性腸梗阻影像表現(xiàn)為病變處腸壁呈腫塊狀或不規(guī)則增厚，腸腔狹窄、僵硬，病變近端腸管明顯擴(kuò)張并積氣、積液，可同時(shí)伴有腸壁變薄等征象。當(dāng)腫瘤累及腸管漿膜面時(shí)，則表現(xiàn)為腸壁漿膜面毛糙，周?chē)?jiàn)增大淋巴結(jié)，可伴有網(wǎng)膜增厚、腹腔積液等轉(zhuǎn)移征象。臨床工作中，當(dāng)懷疑腸梗阻時(shí)，也可選擇腹部X線(xiàn)平片診斷，相較腹部X線(xiàn)平片，CT可更準(zhǔn)確判斷腸梗阻部位以及梗阻原因，對(duì)于腸道腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻，可判斷腸道腫瘤的累及范圍，為臨床合理診治提供更多有用信息。

腸脂垂是由腸壁漿膜下的脂肪組織堆積聚集而成，沿結(jié)腸帶兩側(cè)分布，表現(xiàn)為大小不等、形狀不一的脂肪小突起，一般成人有100余個(gè)腸脂垂。腸脂垂大小約0.5 ～5.0 cm不等，與患者胖瘦有關(guān)，以乙狀結(jié)腸處分布最多[7]。腸脂垂主要通過(guò)一個(gè)狹窄的短蒂供血，正常腸脂垂因其密度與周?chē)的ぶ窘M織相同而難以顯示。當(dāng)腸脂垂血管栓塞或腸脂垂蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，可出現(xiàn)腸脂垂炎，多見(jiàn)于肥胖者，男性多于女性。常表現(xiàn)為突發(fā)性下腹部腹痛，位置較局限，可較準(zhǔn)確指出腹痛位置，部分患者疼痛可以較劇烈，但全身反應(yīng)多不嚴(yán)重[7-8]。隨著超聲及CT、MRI等影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用，本病的檢出率逐步增加。CT表現(xiàn)為結(jié)腸旁與結(jié)腸壁相連的卵圓形低密度脂肪結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，呈中間低密度，邊緣密度較高的環(huán)形改變，增強(qiáng)可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化，少數(shù)病灶中間可見(jiàn)點(diǎn)狀或條狀稍高密度影。腸脂垂炎鄰近腸壁多無(wú)異常表現(xiàn)，腸脂垂炎周?chē)仔愿淖儽憩F(xiàn)為鄰近脂肪間隙模糊，密度增高。超聲和CT都可用于診斷腸脂垂炎，但多層螺旋CT具有更高的空間和密度分辨力，窗技術(shù)的應(yīng)用，加上多平面重組等強(qiáng)大的后處理方法，尤其對(duì)于肥胖患者或盆腔深部病變患者，CT不受脂肪衰減的影響，診斷優(yōu)勢(shì)更明顯[7-9]。

潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性非特異性炎癥性病變，其病因尚不明了，部分學(xué)者認(rèn)為其與免疫異常、感染、遺傳等因素有關(guān)。多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。病變多累及左半結(jié)腸，也可累及整個(gè)結(jié)腸，甚至回腸末端。臨床上慢性發(fā)病者多見(jiàn)，主要癥狀為大便帶血或腹瀉，內(nèi)有黏液膿血，常伴陣發(fā)性腹痛與里急后重，可有發(fā)熱、貧血、消瘦等全身癥狀，常緩解與發(fā)作交替出現(xiàn)。急性暴發(fā)性患者可出現(xiàn)高熱、腹瀉、毒血癥等。CT常表現(xiàn)為腸壁輕度增厚，這種增厚多表現(xiàn)為連續(xù)、對(duì)稱(chēng)和均勻增厚，早中期漿膜面光滑，增厚的結(jié)腸黏膜面由于潰瘍和炎性息肉而凹凸不平，增厚的腸壁可出現(xiàn)分層現(xiàn)象，形成靶征，提示黏膜下水腫。病變區(qū)腸腔變細(xì)，腸管短縮，腸系膜和直腸周?chē)g隙可出現(xiàn)脂肪浸潤(rùn)及纖維化，導(dǎo)致腸管周?chē)g隙增寬[10]。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多發(fā)生在老年患者，尤其是伴有慢性便秘者，發(fā)生扭轉(zhuǎn)的乙狀結(jié)腸一般都較冗長(zhǎng)，系膜根部大多較狹窄，腸襻活動(dòng)度大，淤積的糞便由于重力作用使乙狀結(jié)腸部位較為沉重，誘發(fā)腸扭轉(zhuǎn)。因精神類(lèi)藥物會(huì)影響腸道蠕動(dòng)，有服用精神類(lèi)藥物的患者，結(jié)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病率增高[11]。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)可造成腸腔不完全或完全的阻塞，結(jié)腸系膜血管發(fā)生扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腸壁血供障礙，甚至缺血壞死。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)者主要的臨床表現(xiàn)為突發(fā)的中下腹痛，呈陣發(fā)性絞痛，持續(xù)加重，早期即可出現(xiàn)明顯腹脹，停止肛門(mén)排氣、排便，腸鳴音亢進(jìn)，腹痛腹脹程度較其他類(lèi)型的腸梗阻更明顯。腹部X線(xiàn)平片可見(jiàn)左腹部有一顯著擴(kuò)張充氣的孤立腸襻，直徑可達(dá)15～20 cm，范圍可從盆腔到上腹部，甚至達(dá)膈下，近端結(jié)腸及小腸也會(huì)有不同程度的積氣。CT可見(jiàn)巨大的充氣腸袢，乙狀結(jié)腸系膜扭轉(zhuǎn)呈漩渦狀改變，顯示梗阻和扭轉(zhuǎn)所在部位[12]。

與其他急腹癥的鑒別診斷：臨床常見(jiàn)的急腹癥還包括急性闌尾炎、胃腸道穿孔、肝臟腫瘤破裂、脾破裂、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性腎盂腎炎、腎臟腫瘤破裂、輸尿管結(jié)石、婦科疾病如宮外孕或黃體破裂等。急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的急腹癥，患者多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾區(qū)壓痛，可伴反跳痛及腹肌緊張等，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，CT可見(jiàn)闌尾增粗，闌尾直徑＞6 mm，伴闌尾壁腫脹、增厚，闌尾腔內(nèi)積液，可見(jiàn)高密度糞石，闌尾周?chē)鹃g隙密度增高，可伴有周?chē)馨徒Y(jié)增大。胃腸道穿孔表現(xiàn)為患者突發(fā)劇烈腹痛，呈持續(xù)性腹痛，CT見(jiàn)腹腔游離積氣，極少數(shù)病例可以觀(guān)察到穿孔處胃腸道壁連續(xù)性中斷，胃腸道穿孔常見(jiàn)原因有腫瘤、潰瘍、炎癥、創(chuàng)傷、異物等，需結(jié)合病史仔細(xì)查找病因。肝臟腫瘤破裂多出現(xiàn)右上腹痛，CT見(jiàn)肝臟密度不均勻的腫塊，可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀及片團(tuán)狀高密度出血，肝周及腹盆腔可見(jiàn)積液、積血。脾破裂患者多有左側(cè)胸腹部外傷等相關(guān)病史，CT見(jiàn)脾臟密度不均勻，多于脾周見(jiàn)片狀稍高密度積血，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化呈相對(duì)稍低密度。急性膽囊炎患者臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，部分可表現(xiàn)為右側(cè)胸背痛，CT見(jiàn)膽囊增大、膽囊壁腫脹，膽囊腔內(nèi)結(jié)石可因成分不同而呈現(xiàn)高密度、等密度、低密度或混雜密度，部分等密度結(jié)石可結(jié)合超聲或MRI明確診斷。急性胰腺炎多出現(xiàn)左中上腹部疼痛，多有膽道系統(tǒng)結(jié)石或酗酒、暴飲暴食病史，CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)腫脹，邊緣模糊，周?chē)?jiàn)不同范圍的模糊滲出影，合并出血、壞死可見(jiàn)高密度影及低密度影，部分患者可見(jiàn)膽總管結(jié)石，患者多有血尿淀粉酶增高。急性腎盂腎炎患者多有發(fā)熱，CT見(jiàn)腎臟腫脹，體積增大，腎實(shí)質(zhì)密度減低，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度減低。腎臟腫瘤破裂多見(jiàn)于較大的錯(cuò)構(gòu)瘤，患者表現(xiàn)為突發(fā)患側(cè)腎區(qū)疼痛，腫瘤實(shí)質(zhì)密度不均勻，見(jiàn)片團(tuán)狀高密度出血影。輸尿管結(jié)石患者多表現(xiàn)為患側(cè)腎絞痛，可于輸尿管走行區(qū)見(jiàn)大小不一高密度結(jié)石影，伴或不伴有其近端輸尿管及腎盂積水?dāng)U張，輸尿管周?chē)澳I周可見(jiàn)模糊的絮狀滲出影。宮外孕和黃體破裂患者多表現(xiàn)為下腹部墜痛、脹痛，部分可伴有絞痛或撕裂樣疼痛，CT都可表現(xiàn)為附件區(qū)混雜密度團(tuán)塊，伴有腹腔及盆腔積液、積血?？筛鶕?jù)患者臨床病史等鑒別，宮外孕破裂患者多有停經(jīng)史，伴或不伴陰道不規(guī)則流血，血HCG明顯升高；黃體破裂多在月經(jīng)后半周期，患者多無(wú)停經(jīng)史，多與性生活、劇烈運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷等有關(guān)，HCG多無(wú)異常。

綜上所述，多種結(jié)腸疾病均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)，多層螺旋CT具有簡(jiǎn)便快捷、無(wú)創(chuàng)傷、掃描速度快、密度分辨率高，診斷準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，在急腹癥檢查中應(yīng)用廣泛，對(duì)臨床的診斷、鑒別診斷及治療具有重要的作用。