李 儀, 顏曉紅, 李友筑

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，福建 廈門 361005）

在自然生殖周期中，通常為單個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)和排卵，而體外受精（in vitrofertilization，IVF）治療周期采用超生理劑量的卵泡刺激素（folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH）誘導(dǎo)多個(gè)卵泡同時(shí)生長(zhǎng)，當(dāng)卵泡發(fā)育至合適大小，模擬促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）高峰以促卵泡成熟，為取卵手術(shù)做準(zhǔn)備。在臨床實(shí)踐中普遍將扳機(jī)日≥14 mm 的卵泡認(rèn)為是目標(biāo)卵泡，卵泡過(guò)小則可能是不成熟的卵母細(xì)胞［1-2］；反之，過(guò)大的卵泡可能是過(guò)成熟的卵母細(xì)胞，甚至是空卵泡。隨著輔助生殖技術(shù)不斷發(fā)展，妊娠成功率逐步提高，但如何界定合適的卵泡大小及不同大小卵泡的最佳百分率以確定扳機(jī)時(shí)機(jī)尚未完全闡明，甚至在某些情況下，存在理想大小的卵泡卻無(wú)法成功獲卵。BRAGA 等［3］發(fā)現(xiàn)：在胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）周期可獲得成熟卵母細(xì)胞，人 絨 毛 膜 促 性 腺 激 素 （human chorionic gonadotropin，HCG）給藥日直徑為14.0～21.0 mm的卵泡中卵母細(xì)胞所占百分率明顯高于直徑為11.6～14.6 mm 的卵泡。ABBARA 等［4］發(fā)現(xiàn)：扳機(jī)日直徑為12～19 mm的卵泡在藥物使用后的第2 天最有可能產(chǎn)生成熟的卵母細(xì)胞。本研究探討IVF 中獲卵的影響因素，闡明提高獲卵數(shù)和獲卵率的方法，為臨床選擇扳機(jī)時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2017 年7 月—2020 年10 月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF/ICSI 的女性患者950 例，年齡20～48 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：2017 年—2020 年在本中心接受 IVF/ICSI 治療的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：有慢性疾病、參與其他臨床試驗(yàn)或研究前使用過(guò)其他激素類藥物或中成藥的患者。

1.2 主要試劑和儀器FSH（普麗康，德國(guó)默克公司），促性腺激素釋放激素類似物（達(dá)必佳，德國(guó)輝凌公司），拮抗劑（思則凱，瑞士默克公司），醋酸甲羥孕酮（medroxy progesterone，MPA）（浙江仙居藥業(yè)股份有限公司）。陰道超聲診斷儀（SSD900 型，日本ALOKA 公司），雙腔取卵針（K-OPSD-1735-A-L 型，美國(guó)Cook 公司）。

1.3 促排卵方案IVF 方案參考文獻(xiàn)［5-6］，長(zhǎng)方案組：根據(jù)女性體質(zhì)量和抗苗勒氏激素（anti-Mullerian hormone，AMH）水平在月經(jīng)周期的第2～4 天或黃體中期使用長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素類似物3.750 或1.875 mg，25 d 后達(dá)到降調(diào)水平時(shí)，給予75～225 U·d－1促性腺激素誘導(dǎo)卵泡發(fā)育；拮抗劑方案組：由月經(jīng)第2 天開(kāi)始控制性超促排卵，采用重組FSH 單獨(dú)或聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）促卵泡發(fā)育，當(dāng)檢測(cè)到卵泡平均直徑≥14 mm 或LH 水平為10 IU·L－1時(shí)，每日皮下注射拮抗劑0.25 mg；高孕激素促排卵（progesterone-primed ovarian stimulation，PPOS）方案組：根據(jù)超聲和激素檢測(cè)結(jié)果，從月經(jīng)的第2 或3 天開(kāi)始，每天服用8～10 mg MPA，同時(shí)予150 IU·d－1HMG（珠海麗珠醫(yī)藥有限公司）及75～150 IU·d－1HMG（馬鞍山豐原制藥有限公司）促排卵；自然周期方案組：與既往研究［7］描述類似，即在1 個(gè)卵泡大小達(dá)到14 mm 時(shí)每天使用拮抗劑0.25 mg，同時(shí)加用150 IU·d－1HMG。周期中根據(jù)患者血清中激素水平和卵泡大小調(diào)整HMG 劑量，至少有1 個(gè)主導(dǎo)卵泡達(dá)到18 mm 或3 個(gè)主導(dǎo)卵泡達(dá)到17 mm 時(shí)，采用不同的扳機(jī)方式觸發(fā)最終卵泡成熟，扳機(jī)后34～36 h 進(jìn)行取卵，取卵時(shí)抽取所有超聲可見(jiàn)且直徑≥10 mm 的卵泡。HCG給藥日，≥14 mm 的卵泡數(shù)少于4 個(gè)時(shí)進(jìn)行雙腔針取卵。根據(jù)精子質(zhì)量進(jìn)行IVF 或ICSI 受精。

1.4 扳機(jī)方式基于卵巢儲(chǔ)備功能和既往周期的卵泡反應(yīng)及胚胎質(zhì)量選取不同的扳機(jī)方式：?jiǎn)伟鈾C(jī)即250 μg 重組HCG（德國(guó)默克公司）；雙扳機(jī)即250 μg 重組HCG（馬鞍山豐原制藥有限公司）和0.2 mg 短效促性腺激素釋放激素類似物；三扳機(jī)即在雙扳機(jī)用藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合2 000 IU HCG（馬鞍山豐原制藥有限公司）。

1.5 扳機(jī)日和取卵日卵泡大小測(cè)定所有患者在扳機(jī)日當(dāng)天進(jìn)行超聲檢查，以評(píng)估卵泡的大小，按卵泡大小將其分為大卵泡組（卵泡直徑≥18 mm）、中卵泡組（14 mm≤卵泡直徑＜18 mm）和小卵泡組（卵泡直徑＜14 mm）。為減少測(cè)量誤差，由2 名具有3 年以上卵泡監(jiān)測(cè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生采用7.5 MHz 探頭經(jīng)陰道超聲診斷儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。取卵日大卵泡組按大卵泡占穿刺卵泡總數(shù)的百分率分為＜20%組、≥20%且＜40%組和≥40%組，HCG給藥日各卵泡組按其在≥10 mm 卵泡總數(shù)中所占百分率分為＜20%組、≥20%且＜40%組和≥40%組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊吣挲g和HCG 給藥日雌二醇（estradial，E2）水平以±s 表示，不孕類型、卵巢儲(chǔ)備功能、扳機(jī)方式、促排卵方案、手術(shù)醫(yī)生、不同大小卵泡百分率及不同取卵針等分類資料以百分率（%）表示，采用最優(yōu)尺度回歸模型分析IVF/ICSI 周期中獲卵數(shù)及獲卵率的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 IVF/ICSI 周期獲卵數(shù)影響因素回歸分析結(jié)果顯示：患者年齡、卵巢儲(chǔ)備功能、HCG 給藥日E2 水平、取卵日大卵泡百分率、HCG 給藥日大卵泡百分率、HCG 給藥日中卵泡百分率及促排卵方案是獲卵數(shù)的影響因素（P＜0.05）。其中患者年齡與獲卵數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（β=－0.068，P＜0.01），取卵日大卵泡百分率與獲卵數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（β=－0.243，P＜0.01），HCG 給藥日大卵泡百分率與獲卵數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（β=－0.073，P＜0.01）。HCG 給藥日E2 水平和卵巢儲(chǔ)備功能與獲卵數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系（β=0.270，P＜0.01；β=0.196，P＜0.01），HCG 給藥日中卵泡百分率與獲卵數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系（β=0.098，P＜0.01）；促排卵方案長(zhǎng)方案組、拮抗劑方案組、PPOS 方案組和自然周期方案組患者獲卵數(shù)逐漸減少（β=0.227，P＜0.01）。其中HCG 給藥日E2 水平、取卵日大卵泡百分率和促排卵方案對(duì)獲卵數(shù)的影響最明顯，分別為24.6%、22.0%和20.9%。最優(yōu)尺度回歸校正后，R2＝0.723。見(jiàn)表1～8。

表1 IVF/ICSI 獲卵數(shù)影響因素Tab.1 Influence factors of number of oocytes retrieved

表2 不同年齡IVF/ICSI 患者獲卵數(shù)及其量化值Tab.2 Numbers of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients with different ages

表3 不同促排卵方案組IVF/ICSI 患者獲卵數(shù)及其量化值Tab.3 Numbers of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different ovulation induction protocols groups

表4 不同卵巢儲(chǔ)備功能組IVF/ICSI 患者獲卵數(shù)及其量化值Tab.4 Numbers of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different ovarian reserve functions groups

表5 HCG 給藥日不同血清E2 水平組IVF/ICSI 患者獲卵數(shù)及其量化值Tab.5 Numbers of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different levels of serum E2 groups on HCG administration day

表6 HCG 給藥日不同大卵泡百分率組IVF/ICSI 患者獲卵數(shù)及其量化值Tab.6 Numbers of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different percentages of big follicles groups on HCG administration day

表7 HCG 給藥日不同中卵泡百分率組IVF/ICSI 患者獲卵數(shù)及其量化值Tab.7 Numbers of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different percentages of middle follicles groups on HCG administration day

表8 獲卵日不同大卵泡百分率組IVF/ICSI 患者獲卵數(shù)及其量化值Tab.8 Numbers of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different percentages of big follicles groups on oocyte retrieved day

2.2 IVF/ICSI 周期獲卵率影響因素回歸分析結(jié)果顯示：不同取卵針、患者年齡、扳機(jī)方式、HCG 給藥日E2 水平、HCG 給藥日大卵泡百分率對(duì)獲卵率無(wú)影響（P＞0.05）。卵巢儲(chǔ)備功能、取卵日大卵泡百分率、取卵日中卵泡百分率、促排卵方案及不同手術(shù)醫(yī)生是獲卵率的影響因素（P＜0.05）。取卵日大卵泡百分率和取卵日中卵泡百分率與獲卵率呈正相關(guān)關(guān)系（β=0.168，P＜0.01；β=0.194，P＜0.01）；卵巢儲(chǔ)備功能、促排卵方案和不同手術(shù)醫(yī)生對(duì)獲卵率均有影響（β=0.086，P=0.04；β=0.137，P＜0.01；β=0.270，P＜0.01）；促排卵方案中自然周期方案組患者獲卵率最高，PPOS 方案組、拮抗劑方案組和長(zhǎng)方案組患者獲卵率逐漸降低。各影響因素中，取卵日大卵泡百分率、促排卵方案和不同手術(shù)醫(yī)生對(duì)獲卵率的影響最明顯，分別為15.6%、16.3%和38.4%。最優(yōu)尺度回歸校正后，R2=0.147。見(jiàn)表9～14。

表9 IVF/ICSI 獲卵率影響因素Tab.9 Influence factors of rate of oocyte retrieved

表10 不同促排卵方案組IVF/ICSI 患者獲卵率及其量化值Tab.10 Percentages of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different induction protocols groups

表11 不同卵巢儲(chǔ)備功能組IVF/ICSI 患者獲卵率及其量化值Tab.11 Percentages of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different ovarian reserve functions groups

表12 不同手術(shù)醫(yī)生組IVF/ICSI 患者獲卵率及其量化值Tab.12 Percentages of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different operators groups

表13 獲卵日不同大卵泡百分率組IVF/ICSI 患者獲卵率及其量化值Tab.13 Percentages of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different percentages of big follicles groups on occytes retrieved day

表14 獲卵日不同中卵泡百分率組IVF/ICSI 患者獲卵率及其量化值Tab.14 Percentages of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different percentages of middle follicles group on occytes retrieved day

3 討 論

本研究探討IVF/ICSI 患者IVF 周期中獲卵數(shù)和獲卵率的影響因素。研究［8］顯示：在卵巢控制性刺激過(guò)程中，獲卵數(shù)隨年齡、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）、AMH 和卵泡大小而變化。獲卵數(shù)與AFC 和AMH 呈正相關(guān)關(guān)系，與患者年齡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。IVF/ICSI 周期中卵母細(xì)胞回收機(jī)制尚未完全闡明。研究［9］發(fā)現(xiàn)：取卵日卵泡直徑＞16 mm 的卵泡數(shù)增加，成熟卵泡百分率增加；直徑＞23 mm 的成熟卵泡百分率最高，為95.3%。取卵日直徑為16～22 mm 的卵泡更有可能產(chǎn)生成熟的卵母細(xì)胞［2］。扳機(jī)日直徑為12～19 mm的卵泡對(duì)獲取卵母細(xì)胞和成熟卵母細(xì)胞作用明顯［4］。本研究結(jié)果顯示：患者年齡和卵巢儲(chǔ)備功能與獲卵數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；HCG 給藥日血清E2 水平與獲卵數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系。在不同促排卵方案中，長(zhǎng)方案組、拮抗劑方案組、PPOS 方案組和自然周期方案組獲卵數(shù)逐漸減少，原因可能是本中心對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降的患者采用拮抗劑方案；對(duì)傳統(tǒng)方案誘導(dǎo)刺激效果較差的患者，采用PPOS 方案；而自然周期方案通常用于基礎(chǔ)卵泡數(shù)為1～2 個(gè)的患者。

本研究結(jié)果顯示：在HCG 給藥日，隨著大卵泡百分率增加，獲卵數(shù)逐漸減少；隨著中卵泡百分率增加，獲卵數(shù)逐漸增加。提示在HCG 給藥日直徑≥18 mm 的卵泡百分率應(yīng)控制在20%以下；中等大小的卵泡百分率越高，獲卵數(shù)越多。與HU 等［10］的研究結(jié)果相似，HCG 給藥日卵泡直徑≥10 mm 和≥17 mm 的卵泡進(jìn)行低（≤30%）、中（＞30% 且60%）和高百分率（＞60%）分層比較，其中低百分率組患者獲卵數(shù)最多。

取卵日隨著大卵泡百分率增加，獲卵數(shù)減少。HCG 給藥日后，卵泡直徑繼續(xù)每日增長(zhǎng)1.7～2.0 mm，取卵日卵泡直徑預(yù)計(jì)較HCG 給藥日增長(zhǎng)超過(guò)4 mm，較大的卵泡中過(guò)成熟卵泡的百分率增加，容易出現(xiàn)空卵泡。本研究結(jié)果顯示：取卵日穿刺所有直徑≥10 mm 的卵泡以獲得更多的卵母細(xì)胞，超過(guò)40%的患者卵巢儲(chǔ)備功能更差，小卵泡較少，因此結(jié)果與獲卵率不一致。

多因素最優(yōu)尺度回歸分析結(jié)果顯示：獲卵率調(diào)整后的R2為0.147。不同扳機(jī)方式對(duì)獲卵數(shù)和獲卵率影響比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究［11］發(fā)現(xiàn)：曲普瑞林扳機(jī)可升高血清中LH 和FSH 的峰值水平，使其與自然周期相似。LIN 等［12］發(fā)現(xiàn)：添加曲普瑞林后增加了卵母細(xì)胞數(shù)。也有研究［13］顯示：雙扳機(jī)使用2 次促性腺激素釋放激素類似物組和單次促性腺激素釋放激素類似物組的卵母細(xì)胞提取率、受精率和臨床妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究針對(duì)不同人群采用不同的扳機(jī)方式和促排卵方案，長(zhǎng)方案采用單純HCG 扳機(jī)，其他方案采用雙扳機(jī)，既往獲卵失敗或未獲成熟卵泡患者常采用三扳機(jī)，可能導(dǎo)致不同扳機(jī)方式對(duì)獲卵率的影響降低。卵巢儲(chǔ)備功能下降的患者獲卵率較高，這與ZHANG 等［14］的研究結(jié)果相似。卵泡輸出率（follicular output rate，F(xiàn)ORT）定義為HCG 給藥日直徑為16～22 mm 的卵泡數(shù)與直徑為3～8 mm 的卵泡數(shù)的比值，F(xiàn)ORT 和AFC 在自然周期第3 天陰道超聲測(cè)量獲取，其被認(rèn)為是卵巢反應(yīng)的可靠指標(biāo)，與高FORT 組比較，低FORT 組的AFC 降低［15-16］。與長(zhǎng)方案組比較，拮抗劑方案組和PPOS方案組LH 抑制率降低，LH 參與了卵泡發(fā)育早期

雌激素底物的合成，在卵泡發(fā)育過(guò)程中LH 水平與自然周期接近，有利于提高卵母細(xì)胞質(zhì)量［17-18］。長(zhǎng)方案中LH 受到明顯抑制，可能影響卵泡發(fā)育。此外，PPOS 方案中孕激素抑制促排卵過(guò)程LH 峰值水平，患者血清中LH 水平的變化也與長(zhǎng)方案不同［19-20］。對(duì)于預(yù)期獲卵數(shù)較少的患者，未發(fā)現(xiàn)雙腔針取卵對(duì)獲卵率的額外益處，臨床中大多全部采用單腔針取卵［21-22］。對(duì)于單個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡的穿刺，研究［23］發(fā)現(xiàn)：與單腔抽吸組比較，雙腔卵泡沖洗（8 次）組患者獲卵率增加，成熟卵母細(xì)胞百分率增加，但2 組患者受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究［24］顯示：雙腔取卵中1～2 次卵泡沖洗可提高獲卵率，但超過(guò)3 次沖洗可能產(chǎn)生劣質(zhì)胚胎。本研究中雙腔針取卵應(yīng)用于目標(biāo)卵泡＜4 個(gè)的患者，目標(biāo)人群不一致可能導(dǎo)致結(jié)果差異。取卵日大卵泡和中卵泡百分率增加，獲卵率逐漸增加。獲卵率的影響因素中最重要的是手術(shù)醫(yī)生，重要程度為38.4%，因此，不排除卵母細(xì)胞漏吸的可能，需加強(qiáng)取卵手術(shù)的規(guī)范操作。

本研究結(jié)果顯示：最優(yōu)尺度回歸分析R2分別為0.723 和0.147，均大于0.10，提示本研究可信度較高。IVF 周期中HCG 給藥日卵泡直徑≥18 mm 的卵泡數(shù)建議控制在20%以下，此時(shí)獲卵數(shù)更多。隨著女性年齡增長(zhǎng)和卵巢儲(chǔ)備功能的下降，獲卵率逐漸降低，同時(shí)需加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的規(guī)范操作來(lái)保證卵泡的獲取率，為后續(xù)移植胚胎提供更多的可能性。