[摘要] 目的探討基于階段變化理論的運動行為干預(yù)對老年急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI） 后生活質(zhì)量的影響。方法選取2019年5月～2020年5月廣西柳州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的急性心肌梗死實施PCI術(shù)的老年患者100例，按隨機數(shù)表法分為對照組（50例）和觀察組（50例）。對照組采用常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施階段變化理論干預(yù)，觀察組由心血管內(nèi)科醫(yī)護團隊根據(jù)階段變化理論為不同行為階段患者制定運動治療計劃，干預(yù)期均為1年，評估兩組患者自我管理能力、生活質(zhì)量、焦慮、抑郁和再入院情況。結(jié)果干預(yù)1年后，觀察組的冠心病自我管理量表總分及不良嗜好管理、癥狀管理、急救管理、疾病知識管理、治療依從性管理維度的評分均高于對照組，生活質(zhì)量評價中生理功能、生理職能、一般健康狀況、精力、情感職能、精神健康評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）;兩組干預(yù)前后的焦慮、抑郁評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;觀察組主要心血管不良事件再入院率低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論基于階段變化理論干預(yù)急性心肌梗死PCI術(shù)后老年患者的運動行為效果好，提升患者的自我管理能力，提升患者生活質(zhì)量，降低心血管不良事件發(fā)生，不增加患者病后的負(fù)性情緒。

[關(guān)鍵詞] 階段變化理論；急性心肌梗死；運動行為；生活質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.02.021

InfluenceofInterventionBasedonTranstheoreticalModelandStagesofChangeon PostoperativeQualityofLifeinOlderPatientswithAcuteMyocardialInfarction

QinYueai，TangZhiyin

Liuzhou Peoples Hospital of Guangxi，Liuzhou 545006

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of exercise behavior intervention based on transtheoretical model and stages of change（TIM）on the quality of life of older patients with acute myocardial infarction（AMI）after percutaneous coronary interven- tion（PCI）.MethodsOne hundred of AMI patients undergoing PCI in Liuzhou Peoples Hospital of Guangxi from May 2019 to May 2020 were enrolled in this study.The patients were divided into a control group（50 cases）and an observation group（50 cases）ac- cording to the random number table.The control group reeived routine nursing，the observation group reeived routine nursing and intervention based on TTMfor 1 year.Theself-managementability，qualityof life，anxietyanddepression，and readmission were evaluated in the two groups. ResultsAfter 1 yearof intervention，thetotalscoreof CoronaryHeartDiseaseSelf -management Scale，thescoresofbadhabitmanagement，symptommanagement，emergencymanagement，diseaseknowledgemanagement，and treatment compliance management were higher in the observation group than in the control group.In the assessment of quality of life， thescoresof physicalfunctioning，role-physical，generalhealth，vitality，role -emotionalandmental health were higherin theob- servationgroupthaninthecontrolgroup.Thedifferenceswerestatisticllysignificantbetweenthetwogroups（Plt;0.05）.There were no significant differences in anxiety and depression scores between the two groups before and after the intervention（Pgt;0.05）. The rate of readmission due to major adverse cardiovascular events was lower in the observation group than in the control group（Plt;0.05）.ConclusionThe exercise behavior intervention based on TTM may enhance the self-management ability，improve the qual ity of life，reduceMACE，and does not increase the negative emotions in older patients with AMI after PCI

[Keywords]Transtheoretical modelandstages of change;Acute myocardial infarction;Exercisebehavior;Quality of life

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction， AMI）的病死率高且呈上升趨勢，嚴(yán)重影響了人類的生活質(zhì)量1。有關(guān)研究表明，運動療法能有效緩解 AMI患者的負(fù)性情緒，促進心功能康復(fù)，提升生活質(zhì)量2-61。多數(shù)老年 AMI患者有這方面的意識，但是主客觀因素導(dǎo)致他們?nèi)狈τ行Э茖W(xué)的運動行為管理方法?；诖吮驹簩夏闍MI 患者的術(shù)后運動行為開展了一項針對性的研究，引入階段變化理論（Transtheoretical model and stages of change，TTM）予以干預(yù)。TTM是在多種心理學(xué)理論的基礎(chǔ)上，構(gòu)建出的健康行為改變理論7，該理論已經(jīng)被應(yīng)用于學(xué)習(xí)、工作和生活中，并取得了不錯的反響?；?TTM 的目的就是循序漸進地幫助老年 AMI 患者建立一個科學(xué)的運動習(xí)慣，以期達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2019年5月～2020年5月在廣西柳州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）的100例老年 AMI 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②首次確診為 AMI的 PCI患者；③生命體征穩(wěn)定者；④意識清晰，具有正常溝通能力；⑤家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥；②肝腎等功能嚴(yán)重受損；③具有PCI 術(shù)史；④存在出血傾向；⑤伴有癡呆、軀體殘疾、認(rèn)知功能障礙或精神疾病者。按隨機數(shù)表法分為兩組，各50例。對照組男38例，女12例，年齡（69.97±9.10）歲，學(xué)歷初中及以下22例，高中15例，大專及以上13例；觀察組男35例，女15例，年齡（69.25±9.06）歲，學(xué)歷初中及以下25例，高中13例，大專及以上12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

對照組實施常規(guī)護理干預(yù)。①基礎(chǔ)護理：評估病情，監(jiān)測生命體征，經(jīng)PCI 后進行心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察術(shù)后情況，做好生活護理工作。②出院指導(dǎo)：為患者發(fā)放疾病管理手冊，首次主要包括飲食起居等相關(guān)注意事項，若出現(xiàn)疼痛加重情況，及時入院醫(yī)治。

觀察組實施基于 TTM的運動行為干預(yù)。根據(jù) TTM指導(dǎo)原則，觀察組由醫(yī)護團隊成員對患者實施“行為階段”性的干預(yù)策略，干預(yù)時間為1年，即根據(jù)構(gòu)建的運動行為模式及運動行為計劃，按照頻率要求完成運動行為計劃中的各項內(nèi)容，包括：運動類型、運動頻率、運動強度、運動總量、運動進階、血脂監(jiān)測、預(yù)防及處理心絞痛發(fā)作。“行為階段”策略：①無意向期，即患者沒有改變行為意向，習(xí)慣同病前，這個階段以醫(yī)護開展健康講座為主體，建立一個關(guān)于“冠心病的基本知識”“正確地服藥”“規(guī)律健康飲食”“合理運動管理”的整體意識體系，干預(yù)時間為1周；②意向期，即患者有改變行為的跡象但尚未有實際行動改變，這個階段主要是鼓勵患者，將改變的好處展示給患者，通過鮮明對比幫助患者建立信心，干預(yù)2周時間；③準(zhǔn)備期，即患者做好心理建設(shè)準(zhǔn)備采取行動，并得到患者家屬的認(rèn)可愿意配合，同時醫(yī)護團隊做好輔助工作配合患者給出個性化計劃方案，干預(yù)3～8周；④行動期，即患者開始改變行為，在這個階段醫(yī)護團隊開始啟動自我效能策略，對患者進行責(zé)任劃分，幫助患者按照個性化方案按部就班進行，同時修改不適用的個性化方案，干預(yù)時間為第3～6個月，通過嘗試和調(diào)整幫助患者建立一個適合每個患者自己的運動習(xí)慣；⑤維持期，即患者在已經(jīng)適合自己的方案下維持行為改變一段時間，同時醫(yī)護團隊對家屬和患者進行定期的隨訪并進行針對性指導(dǎo)，干預(yù)時間為第7～12個月。通過以上5個環(huán)節(jié)，達(dá)到強化患者建立適合自己的科學(xué)運動行為的目的。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1冠心病自我管理量表（Coronary heart dis- easeself-managementscale，CSMS）該量表由任洪艷等8]于2009年編制，共27個條目，7個維度，每個條目均采用Likert 5級評分法，得分越高代表自我管理行為越好?。

1.3.2 生活質(zhì)量采用浙江大學(xué)社會醫(yī)學(xué)教研室翻譯的中文版SF-36 量表，此量表包括8個維度，36個條目，各個維度轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)的平均值為總評分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好10J。

1.3.3焦慮、抑郁評價采用7項廣泛性焦慮障礙量表（7-item generalized anxiety disorder scale， GAD-7） 評估患者焦慮情況，5～9分為輕度焦慮癥、10～14分為中度焦慮癥，15～21分為重度焦慮癥1。采用患者健康問卷（Patient health question- naire-9，PHQ-9）評估患者抑郁情況，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，20～27分為重度抑郁I1]。GAD-7和 PHQ-9量表具有靈敏度高，簡便易操作的特點，不需要訓(xùn)練有素的人員，大多數(shù)患者能夠在沒有任何幫助的情況下，5 min內(nèi)完成兩項健康狀況調(diào)查。

1.3.4再入院情況記錄兩組因主要心血管不良事件再入院的情況。主要心血管不良事件指在心血管疾病患者病程中因冠狀動脈供血不足而引起的不良事件，包括心肌梗死、心力衰竭、惡化的心絞痛、心臟病引起的高血壓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量資料以x±s 表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗，有序分類變量采用Mann-WhitneyU檢驗；以Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組CSMS評分比較

干預(yù)前兩組CSMS各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;干預(yù)1年后，觀察組的CSMS總分及不良嗜好管理、癥狀管理、急救管理、疾病知識管理、治療依從性管理維度的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組SF-36 量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。干預(yù)1年后，觀察組生理功能、生理職能、一般健康狀況、精力、情感職能、精神健康評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較

兩組干預(yù)前后的焦慮、抑郁評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4兩組主要心血管不良事件再入院情況比較

干預(yù)后1年，主要心血管不良事件入院對照組15例，入院率30.0%;觀察組6例，入院率12.0%;觀察組主要心血管不良事件入院率低于對照組（x2=4.882，P=0.027）。

3討論

AMI 主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛、大汗淋漓、胸悶、咽痛等，通常伴有進行性心電圖變化、心肌酶增高，并發(fā)心力衰竭、休克，嚴(yán)重者會危及生命[12-13]。PCI 是 AMI 患者的重要治療手段，術(shù)后可快速恢復(fù)冠狀動脈血流[141。但術(shù)后如缺乏有效的自我管理會增加心血管不良事件再發(fā)的風(fēng)險，影響患者心功能和生活質(zhì)量15-16。一項Meta 分析報道，多數(shù)AMI 患者心理壓力增加，且常因害怕疾病復(fù)發(fā)而限制自己的活動，更容易導(dǎo)致冠狀動脈再狹窄、缺血性心絞痛7。尤其是老年患者，加之我國人口老齡化的發(fā)展，引起了社會的廣泛關(guān)注。而此類患者缺少強大的知識體系，也不能通過先進的網(wǎng)絡(luò)平臺學(xué)習(xí)相關(guān)的知識，往往得不到一個好的術(shù)后自我管理方案，不利于遠(yuǎn)期預(yù)后，這種遠(yuǎn)期預(yù)后的不良將直接影響老年人的生活質(zhì)量。

TTM的提出，從理論上看特別適合 AMI患者的院后康復(fù)。通過對患者意識形態(tài)的了解，提供具有針對性的應(yīng)對方案，讓患者接受具有針對性的康復(fù)方案才能更好地配合并適應(yīng)院后康復(fù)治療。而每個階段計劃的制定和執(zhí)行都是一個過渡，每個過程產(chǎn)生的效果形同“磨合”過程。本研究顯示， TTM的應(yīng)用可以提高 AMI患者PCI后的運動行為能力，增強患者的自我管理水平，有利于患者身體功能和情志得到改善。

本研究中兩組患者的焦慮、抑郁評分均不是很高，患者會出現(xiàn)輕度的焦慮和抑郁，干預(yù)后焦慮抑郁評分有一定程度的降低，但沒有統(tǒng)計學(xué)意義。本身老年人都會因為身體功能降低、行動不便等客觀因素產(chǎn)生一定程度的焦慮和抑郁，從這個角度看，本研究中的患者焦慮和抑郁程度沒有增加也是一個好的發(fā)展。本研究僅僅是干預(yù)1年的時間，從長遠(yuǎn)角度看，效果可期。

心肌梗死、心力衰竭、惡化的心絞痛、心臟病引起的高血壓等事件是AMI患者主要心血管不良事件，導(dǎo)致患者再入院，甚至導(dǎo)致死亡-18-20。本研究中，干預(yù)1年后觀察組主要心血管不良事件入院率低于對照組，由此可見，TTM干預(yù)的短期效果是可觀的，長期效果還有待于觀察。

綜上所述，基于TTM 的運動干預(yù)對老年 AMI患者 PCI 后效果好，能夠提升患者的自我管理能力，提升患者生活質(zhì)量，降低心血管不良事件發(fā)生，不增加患者病后的負(fù)性情緒。

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（2022-02-09收稿）