袁藝丹 劉增 盧錫華

最新流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示,肺癌占據(jù)我國(guó)癌癥發(fā)病率和死亡率首位[1]?，F(xiàn)今,胸腔鏡輔助下肺癌根治術(shù)是治療肺癌的主要方式,術(shù)中需進(jìn)行單肺通氣(OLV),OLV期間會(huì)出現(xiàn)肺內(nèi)分流(Qs/Qt)和通氣/血流比(V/Q)失調(diào),導(dǎo)致氧合下降,甚至發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥[2]。老年病人的呼吸系統(tǒng)功能隨年齡增長(zhǎng)而減退,肺順應(yīng)性、肺泡表面積及呼吸中樞對(duì)低氧的敏感性均下降,在OLV期間易發(fā)生低氧血癥。有學(xué)者認(rèn)為,術(shù)前使用抗膽堿藥物可以改善病人肺功能[3],格隆溴銨是一種高選擇性季胺類抗膽堿藥物,主要作用于平滑肌和腺體的M3受體,而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)M1受體和心肌M2受體無(wú)明顯作用[4]。術(shù)前應(yīng)用格隆溴銨可以有效地抑制腺體分泌,擴(kuò)張支氣管并改善肺功能,同時(shí)對(duì)病人心血管系統(tǒng)影響較小[5]。此外,因其不易通過(guò)血腦屏障的藥理特性,格隆溴銨對(duì)中樞系統(tǒng)的影響更小,不影響圍術(shù)期老年病人的認(rèn)知功能[6]。本研究在老年病人行胸腔鏡肺癌根治術(shù)前應(yīng)用格隆溴銨,觀察其對(duì)病人肺功能及肺內(nèi)分流率的影響,討論格隆溴銨作為術(shù)前用藥是否可以改善老年病人OLV期間低氧血癥的發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年5～8月于本院擬行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的老年病人90例,其中男51例,女35例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);(2)年齡65～80歲,BMI<30。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦血管疾病病史,如腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作;(2)患有其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病(嚴(yán)重的心臟、腎臟或者肝臟疾病)的病人;(3)既往患有慢性肺部疾病,如COPD、支氣管哮喘等;術(shù)前PaO2<70 mmHg或者肺部感染者;(4)嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)疾病病史;(5)麻醉藥物過(guò)敏者;(6)惡性高熱或惡性高熱家族史。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中因其他原因改變手術(shù)方式;(2)術(shù)中出現(xiàn)意外情況,如大量失血、心跳驟停等;(3)術(shù)中OLV時(shí)SpO2難以維持在90%以上。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(2022-KY-0109-002),所有病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 樣本量估算及分組 按照隨機(jī)數(shù)表法將病人分為格隆溴銨組(G組)和對(duì)照組(N組)。本研究主要觀察指標(biāo)為Qs/Qt,結(jié)合預(yù)試驗(yàn)情況,在OLV 30 min后G組Qs/Qt為(26.7±9.3)%,N組為(37.8±6.5)%。在檢驗(yàn)效能為0.8,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05的情況下,計(jì)算出每組樣本量為40例,考慮臨床研究中失訪率為10%～20%,本研究每組隨機(jī)納入45例病人。

1.3 麻醉誘導(dǎo)與維持 病人術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。入室后開(kāi)放外周靜脈,監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、SpO2、心電圖(ECG)、肌松監(jiān)測(cè)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓,局麻下行超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。氣管插管前10 min,G組病人靜脈注射格隆溴銨5μg/kg(成都苑東生物制藥股份有限公司,批號(hào):H20203546),N組病人靜脈注射等量0.9%氯化鈉注射液(石家莊四藥有限公司,批號(hào):H13023200)。充分預(yù)充氧后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo),2組均給予依托咪酯0.25 mg/kg,舒芬太尼0.5μg/kg,羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg,待BIS達(dá)到45～55、4個(gè)成串刺激(TOF)=0時(shí)插入可視雙腔支氣管導(dǎo)管,調(diào)整導(dǎo)管位置滿意后行機(jī)械通氣。2組均靶控輸注丙泊酚2.5～3.5μg/mL維持麻醉,持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·min),根據(jù)BIS、肌松監(jiān)測(cè)調(diào)整麻醉深度并追加羅庫(kù)溴銨,使BIS維持在45～55、TOF=0,術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物維持血壓、心率波動(dòng)幅度在基礎(chǔ)心率的20%以內(nèi)。手術(shù)結(jié)束前5 min停止使用麻醉藥物,待病人清醒及4個(gè)成串刺激比值(TOFr)>0.9,符合拔管指征后予以拔除氣管導(dǎo)管,送往麻醉后恢復(fù)室(PACU)觀察,完全蘇醒后返回病房。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄OLV時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、補(bǔ)液量、尿量、手術(shù)側(cè)肺例數(shù)。(2)于入室后(T0)、氣管插管后雙肺通氣15 min(T1)、OLV 15 min(T2)、OLV 30 min(T3)、OLV 40 min(T4)、OLV 50 min(T5)6個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2。(3)于T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻記錄氣道阻力(Raw)、肺順應(yīng)性(Comp)、氣道峰壓(Ppeak)。(4)分別采集T1、T2、T3時(shí)刻動(dòng)脈血和頸內(nèi)靜脈血行血?dú)夥治霾⒂涗汸aO2、PaCO2,計(jì)算Qs/Qt。相關(guān)計(jì)算公式如下:CaO2(動(dòng)脈氧含量)=Hb×1.34×SaO2(動(dòng)脈血氧飽和度)+PaO2×0.00315;CcO2(肺毛細(xì)血管血氧含量)=Hb×1.34×SaO2+(713-PaCO2/0.8)×0.00315;CvO2(混合靜脈氧含量)=Hb×1.34×SvO2(混合靜脈血氧飽和度)+PvO2(混合靜脈血氧分壓)×0.00315;Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 N組有1例因出血較多中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,1例因術(shù)中SpO2<90%而被剔除,G組有2例術(shù)中胸腔鏡下操作困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。最終2組均納入43例病人。2組病人性別、年齡、BMI、術(shù)前PaO2以及肺功能1秒率(FEV1/FVC)、手術(shù)時(shí)間、出血量、補(bǔ)液量、OLV時(shí)間、尿量、左/右手術(shù)肺占比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組呼吸力學(xué)參數(shù)變化情況比較 與T1時(shí)刻相比,2組病人在T2～T5時(shí)刻Raw和Ppeak明顯升高,N組病人Comp于T2～T5時(shí)刻明顯降低,G組病人Comp于T3～T5時(shí)刻明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組間相比,G組Comp在OLV后T3～T5時(shí)刻明顯高于N組,Ppeak明顯低于N組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組病人Comp、Raw、Ppeak比較()

2.3 2組MAP、HR、SpO2比較 2組間相同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但2組病人MAP、HR、SpO2隨著時(shí)間變化而改變(P時(shí)間<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組病人MAP、HR、SpO2比較()

2.4 2組血?dú)夥治鲋笜?biāo)及Qs/Qt比較 與T1時(shí)刻比較,2組病人在T2～T3時(shí)刻PaO2明顯降低(P<0.05),PaCO2、Qs/Qt明顯增高(P<0.05)。T2、T3時(shí)刻G組Qs/Qt明顯低于N組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組病人PaO2、PaCO2、Qs/Qt比較()

3 討論

目前,對(duì)于接受全身麻醉的老年病人,術(shù)前可選擇的抗膽堿藥物很有限。我國(guó)臨床常使用的術(shù)前抗膽堿藥物有阿托品和鹽酸戊乙奎醚。阿托品對(duì)M受體的各類亞型皆有一定作用,可非選擇性地作用于心臟M2受體,從而增加心率,導(dǎo)致心律失常。而老年病人全身各器官系統(tǒng)的功能儲(chǔ)備進(jìn)行性喪失,心肺儲(chǔ)備能力下降,圍術(shù)期易發(fā)生心律失常甚至心力衰竭等并發(fā)癥,所以老年病人和有心臟疾病的病人慎用阿托品[7]。鹽酸戊乙奎醚是一種可以選擇性作用于M1、M3受體而對(duì)心臟M2受體無(wú)明顯作用的抗膽堿藥物,對(duì)心率的影響較小[8]。疏樹(shù)華等[9]發(fā)現(xiàn),術(shù)前使用高劑量的鹽酸戊乙奎醚可能會(huì)通過(guò)血腦屏障影響中樞膽堿能系統(tǒng),導(dǎo)致老年病人出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。因此,格隆溴銨因其高選擇性作用于M1受體且不易通過(guò)血腦屏障的特性而逐漸被應(yīng)用于老年病人[10-11]。Thorburn等[12]的研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前使用格隆溴銨可以有效改善病人肺功能,而且其安全性優(yōu)于阿托品。

肺順應(yīng)性是反映肺組織彈性的指標(biāo),可以早期、快速地反映肺實(shí)質(zhì)性改變[13]。有研究顯示,在全麻誘導(dǎo)40 min后,正常成年人的肺順應(yīng)性呈下降趨勢(shì),可能是因?yàn)闄C(jī)械通氣影響肺泡表面活性物質(zhì)的代謝途徑,使活化的肺泡表面活性物質(zhì)失活,所以肺順應(yīng)性會(huì)隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)而顯著下降[14]。隨著年齡的增長(zhǎng),氣道和肺泡的彈性回縮力進(jìn)行性降低,機(jī)械通氣后老年病人可能會(huì)更早出現(xiàn)肺順應(yīng)性下降趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示,與格隆溴銨組相比,對(duì)照組老年病人在OLV后較早出現(xiàn)肺順應(yīng)性下降趨勢(shì),且下降更為顯著。可能是因?yàn)楦衤′邃@抑制腺體分泌并擴(kuò)張支氣管,減少了肺不張的形成,而且小氣道遠(yuǎn)端的持續(xù)開(kāi)放使肺泡保持?jǐn)U張狀態(tài),避免了肺泡反復(fù)擴(kuò)張和萎陷,增加肺順應(yīng)性[15-16]。此外,本研究結(jié)果顯示同一時(shí)刻2組病人的MAP、HR、SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這說(shuō)明術(shù)前使用格隆溴銨不會(huì)使老年病人發(fā)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)。因?yàn)楦衤′邃@對(duì)起負(fù)反饋調(diào)節(jié)的M2受體幾乎沒(méi)有作用,所以格隆溴銨并不會(huì)使心率增快、心肌氧耗增加。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,OLV期間約有9%～27%的病人會(huì)出現(xiàn)低氧血癥,是術(shù)中麻醉管理的挑戰(zhàn)[17]。本研究中血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)至OLV后30 min,可以避免因術(shù)中阻斷或結(jié)扎肺血管對(duì)Qs/Qt產(chǎn)生的影響,且麻醉誘導(dǎo)后調(diào)整吸入氣中氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)為0.7,相比較純氧可以減少Q(mào)s/Qt,改善氧合。在OLV時(shí),非通氣側(cè)肺泡塌陷但血流灌注仍在繼續(xù),肺內(nèi)有未經(jīng)過(guò)氧合的血液直接流入左心使得V/Q增加。V/Q失調(diào)將會(huì)導(dǎo)致肺內(nèi)分流的發(fā)生,使得動(dòng)脈血PaO2下降,最終導(dǎo)致低氧血癥。本研究結(jié)果顯示,OLV開(kāi)始后,2組病人的Qs/Qt均增加且PaO2出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì),但T2、T3時(shí)刻G組Qs/Qt明顯低于N組(P<0.05)。這表明老年病人的氧合功能與肺換氣功能在OLV時(shí)均受到影響,而在OLV前使用格隆溴銨可改善老年病人肺順應(yīng)性,減少肺內(nèi)分流的發(fā)生,從而減輕OLV后的肺損傷。原因可能是格隆溴銨能較好地抑制膽堿能作用,解除小血管平滑肌痙攣,擴(kuò)張小血管,使得肺動(dòng)脈壓力降低,減輕肺內(nèi)分流;其還可以降低肺毛細(xì)血管靜水壓,改善肺微循環(huán)和肺泡彌散功能,降低氣道阻力。綜上所述,OLV前給予格隆溴銨可有效改善動(dòng)脈氧合及減少肺內(nèi)分流,改善術(shù)后肺功能,從而對(duì)行肺癌根治術(shù)的老年病人有一定的肺保護(hù)作用。