周理 齊曉軒 韓艷芳 王偉揚 劉再英 王琨

在過去的十幾年里,術(shù)前過長的禁食方案一直有很大的爭議,但縮短術(shù)前禁食時間在臨床推廣遲緩,很多臨床醫(yī)生仍然對縮短禁食時間的方案存在疑慮。1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[1]就提出了縮短擇期手術(shù)病人的禁食時間;在2011年和2017年ASA又進一步對禁食指南進行了更新,指出無胃腸動力障礙的擇期手術(shù)病人在術(shù)前2 h可飲清飲料[2-3],國內(nèi)也將術(shù)前2 h可飲用清飲料寫入了中國專家共識[4]。5%葡萄糖水是清飲料的一種,也是常見的碳水化合物(preoperative oral carbohydrates, POC)飲料,術(shù)前飲用POC不會引起術(shù)前血糖的過度升高,而且能夠降低胰島素抵抗,維持血糖的穩(wěn)定[5-6];還有助于減輕病人術(shù)前口渴、饑餓、焦慮的不適感,減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生,促進術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[7-8]。老年人由于器官功能減退和血管硬化等因素,在圍術(shù)期極易出現(xiàn)循環(huán)的劇烈波動,本文采用胃竇部超聲評估老年胸科病人術(shù)前2 h飲用4 mL/kg的POC飲料的安全性,探究其對老年胸科病人麻醉誘導(dǎo)前胃容量及圍術(shù)期低血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準,病人及家屬均簽署知情同意書。選擇2021年8月至2022年3月?lián)衿谛行厍荤R下肺葉切除術(shù)的當天第一臺病人共60例,擬于08:00入室,08:30開始麻醉誘導(dǎo)。納入標準:年齡≥65歲,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,BMI 18～28。排除標準:控制不良的高血壓、糖尿病病人;有缺血性心臟病,NYHA心功能>Ⅱ級;有消化道梗阻、幽門梗阻、賁門失弛緩癥、反流性食管炎等胃排空障礙的病人;既往有胃腸道手術(shù)史病人;有心、肝、腎、腦等重要臟器功能障礙的病人;發(fā)熱、感染的病人。按照隨機數(shù)表法將病人分為對照組和試驗組。

1.2 麻醉誘導(dǎo)及進食方法 本研究選擇5%葡萄糖水作為飲用的POC飲料,在麻醉誘導(dǎo)前2 h通知試驗組病人飲用5%葡萄糖水4 mL/kg,囑咐病人適當加溫后飲用,10 min內(nèi)飲用完畢,對照組術(shù)前1 d晚12點開始禁食禁飲。入室后護士開放外周靜脈,滴注復(fù)方氯化鈉注射液5 mL/(kg·h),入室后常規(guī)監(jiān)測,并有創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測橈動脈血壓。使用麻醉深度監(jiān)護儀,在腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測下進行麻醉誘導(dǎo),充分去氮給氧后,2組病人靜脈誘導(dǎo)給予咪達唑侖0.05～0.4 mg/kg,舒芬太尼0.3～0.6μg/kg,維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg,依托咪酯0.1～0.4 mg/kg,病人意識消失,呼吸逐漸停止后,行呼吸機輔助通氣,在BIS<60,下頜松弛后行雙腔支氣管插管,設(shè)置潮氣量為8～10 mL/kg,呼吸頻率為10～12次/min進行機械通氣,單肺通氣后降低潮氣量至6～8 mL/kg,呼吸頻率為14～16次/min,維持呼氣末PaCO2在35～45 mmHg。以七氟烷1%～2%、右美托咪定0.2～0.7μg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)、維庫溴銨0.075 mg/(kg·h)靜脈泵入維持麻醉,維持BIS值在40～50。2組病人術(shù)后繼續(xù)靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液2 mL/(kg·h)補液,術(shù)后對照組繼續(xù)禁食禁飲,試驗組病人在意識清醒、吞咽反射恢復(fù)后早期給予20～50 mL 5%葡萄糖溫水。2組病人均在術(shù)后6 h評估胃腸功能,允許進流食。術(shù)中及術(shù)后SBP若低于T1時刻基線值的20%且持續(xù)時間超過30 s,使用麻黃堿或去甲腎上腺素維持血壓,心率(HR)低于50次/min時給予阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 胃竇部超聲測量方法 經(jīng)過胃竇部超聲培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師對2組病人分組情況不知情,麻醉誘導(dǎo)前麻醉醫(yī)師使用華聲彩色多普勒超聲儀,在病人45°半臥位下使用腹部凸陣探頭,頻率設(shè)置為2～5 Hz,測量頭尾徑(d1)和前后徑(d2)的距離,測量3次,取平均值,見圖1。計算2組病人胃竇橫截面積(CSA),CSA=π×d1×d2(橢圓形面積公式),半臥位時胃容量(GV)采用Bouvet[9]基于胃管抽吸與超聲評估數(shù)學(xué)預(yù)測模型公式,GV(mL)=-215+57log CSA(mm2)-0.78×年齡(年) -0.16×身高(cm)-0.25×體質(zhì)量(kg)-0.8×ASA分級+16 mL(急診手術(shù))+10 mL(術(shù)前服用抑酸劑100 mL),進一步計算GV與體質(zhì)量的比值(GV/W),評估反流誤吸的風(fēng)險,GV/W<0.8為極低風(fēng)險,0.8≤GV/W≤1.5為低風(fēng)險,GV/W>1.5為高風(fēng)險。

注:a為肝左葉;b為腸系膜上動脈;c為腹主動脈;d為胃竇;d1為頭尾徑;d2為前后徑圖1 麻醉誘導(dǎo)前胃竇超聲測量切面

1.4 觀察指標 記錄2組病人胃竇CSA、GV以及GV/W;記錄2組病人T1(入室后5 min)、T2(麻醉誘導(dǎo)后3 min)、T3(手術(shù)開始時)、T4(手術(shù)進行1 h)、T5(手術(shù)結(jié)束時)、T6(術(shù)后2 h)、T7(術(shù)后6 h)的SBP、平均動脈壓(MAP)、HR;記錄2組病人圍術(shù)期SBP下降幅度>20%持續(xù)時間超過30 s的發(fā)生例數(shù);記錄麻黃堿和去甲腎上腺素的使用人數(shù)和使用量。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 2組共有2例病人無法清晰顯示胃竇部予以排除,余下58例完成胃竇部超聲的測量,每組29例病人。2組病人一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組病人一般情況比較

2.2 2組病人半臥位下胃竇部超聲及反流誤吸風(fēng)險比較 2組病人半臥位下CSA、GV及GV/W差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組病人的反流誤吸風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),2組均無反流誤吸高風(fēng)險者。見表2。

表2 2組病人半臥位下CSA、GV、GV/W及返流誤吸風(fēng)險比較

2.3 2組病人圍術(shù)期血壓和心率比較 2組病人的SBP和HR在整個圍術(shù)期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),SBP、MAP和HR隨著手術(shù)時間的改變而波動(P<0.05);試驗組病人在T2、T5時刻的MAP高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其余時刻2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。對照組病人圍術(shù)期SBP降幅>20%超過30 s的發(fā)生率為75.86%(22/29),高于試驗組的44.83%(13/29)(P<0.05)。

表3 2組病人不同時刻SBP、MAP、HR比較

2.4 2組病人使用麻黃堿和去甲腎上腺素情況比較 試驗組病人麻黃堿和去甲腎上腺素的使用率和使用量均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組麻黃堿和去甲腎上腺素的使用率和使用量比較(n=29)

項目對照組試驗組使用麻黃堿(n,%)22(75.9)13(44.8)*麻黃堿用量(x±s, mg)15.82±6.2910.62±7.61*使用去甲腎上腺素(n,%)20(69.0)10(34.5)*去甲腎上腺素用量(x±s, mg)1.95±0.651.34±0.83*注:與對照組比較,*P<0.05

2.5 2組病人術(shù)后情況比較 試驗組病人術(shù)后首次排氣時間短于對照組(P<0.05),術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05);2組病人在術(shù)后住院時間以及肺部并發(fā)癥未見明顯差異(P>0.05)。見表5。

表5 2組病人術(shù)后情況比較(n=29)

3 討論

圍術(shù)期低血壓可造成心、腦及腎等器官供血供氧不足,與許多術(shù)后不良反應(yīng)事件有密切的關(guān)系,尤其對于老年病人來說,維持圍術(shù)期血壓的穩(wěn)定能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進老年病人術(shù)后的快速康復(fù)。而圍術(shù)期病人血壓的穩(wěn)定與病人自身血容量有關(guān),如何補液防止病人血容量不足一直是研究的熱點。對于老年胸科手術(shù)病人,過多的補液容易導(dǎo)致術(shù)中心臟負荷過重、心力衰竭、術(shù)后肺水腫和支氣管殘端漏等發(fā)生[10]。補液過少的病人圍術(shù)期血壓不穩(wěn)定,容易受麻醉和手術(shù)的影響。目前圍術(shù)期的補液方式更多傾向于限制性補液和目標導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy, GDFT)。GDFT目前尤為受到推崇,但是它需要對病人的血流動力學(xué)進行監(jiān)測,對設(shè)備要求高,臨床實際應(yīng)用較為困難。因此本研究試圖探索POC這種簡單方便的口服補液方式對行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的老年病人圍術(shù)期低血壓的影響。

本研究在麻醉誘導(dǎo)前使用超聲測量評估半臥位下胃容量,保證在無反流誤吸風(fēng)險的情況下進行麻醉誘導(dǎo),確保了病人的安全性。本研究在預(yù)試驗階段選擇了2、4、6 mL/kg的5%葡萄糖水負荷,2 mL/kg的5%葡萄糖水負荷對維持血壓穩(wěn)定作用較小,能一定程度上緩解病人口渴、緊張等主觀不良感受;6 mL/kg的5%葡萄糖水負荷不僅增加胃容量及反流誤吸的風(fēng)險,還存在腹脹、尿意頻繁和依從性差等問題;4 mL/kg的5%葡萄糖水負荷病人依從性較好,既能有效緩解病人術(shù)前口渴、緊張及焦慮等不適,又能維持病人圍術(shù)期血壓的相對穩(wěn)定。本研究中試驗組老年病人通過術(shù)前2 h飲用4 mL/kg的5%葡萄糖水進行補液,圍術(shù)期沒有出現(xiàn)反流誤吸現(xiàn)象,證實了術(shù)前飲用4 mL/kg的POC在老年胸科病人麻醉誘導(dǎo)過程中是安全可靠的。

圍術(shù)期低血壓的發(fā)生可能與病人年齡有很大關(guān)系,在健康的青中年病人中,長期的禁食禁飲并不一定會影響圍術(shù)期血壓的穩(wěn)定[11]。本試驗對老年病人減少禁食時間,其圍術(shù)期低血壓的發(fā)生率有所降低。

老年病人屬于臨床麻醉中的特殊和高危人群,作為易發(fā)生圍術(shù)期低血壓事件的高危人群,是否會受到長期禁食的不利影響值得深入探索。本研究中試驗組病人在麻醉誘導(dǎo)后3 min以及手術(shù)結(jié)束時的MAP高于對照組,說明POC能夠減輕麻醉誘導(dǎo)后低血壓。雖然在臨床上實際意義并不顯著,但從整體上看,試驗組老年病人在整個圍術(shù)期的血壓波動更小,低血壓發(fā)生比例更低,麻黃堿和去甲腎上腺素的用量也相對較少,證實了其維持老年病人圍術(shù)期血壓穩(wěn)定的積極意義。此外,試驗組病人術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低,腸道功能恢復(fù)更快,這也有利于老年病人術(shù)后的快速康復(fù)。

本研究的不足之處在于試驗條件有限,沒有使用無創(chuàng)胸阻抗心排量監(jiān)測設(shè)備對病人整個圍術(shù)期進行持續(xù)的監(jiān)測,以及本研究為單中心的小樣本研究,未來需要對老年病人進行多中心更大樣本量的探索。