陳思文 徐世平

作者單位：100853北京市,中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心消化內(nèi)科

高齡老年人由于共病多,膽管炎的治療選擇趨向于微創(chuàng)化,但是臨床療效不是很理想。本文報道8例高齡老年人復發(fā)性膽管炎的治療和隨訪病例,為高齡老年人復發(fā)性膽管炎的治療策略選擇提供參考。

1 病歷資料

病例1:男,96歲,2007年行膽囊切除術,術后第5年(2012年)發(fā)現(xiàn)膽總管結石,2014年行十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(EST)+膽總管取石+鼻膽管引流術,13 d后鼻膽管膽道造影發(fā)現(xiàn)殘留結石,再次行十二指腸鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)球囊取石并拔除鼻膽管。2017年5月、2020年10月均發(fā)作急性膽管炎,行內(nèi)科保守治療;2021年3月行ERCP取石+支架更換,8月行ERCP取石+膽管支架取出。2021年11月再次發(fā)作急性膽管炎,后長期住院臥床,一般情況差。

病例2:男,95歲,2005年行膽囊切除術。2016年4月、2017年10月、2018年7月、2019年9月分別因急性膽管炎予內(nèi)科保守治療;感染控制后于同月行ERCP+支架植入術;2019年12月發(fā)作急性膽管炎合并肺部感染和心肌損傷,予內(nèi)科保守治療;2020年3月再次因急性膽管炎予內(nèi)科保守治療,2020年6月膽管支架自行脫落。后未再發(fā)作膽管炎。

病例3:男,91歲,2006年發(fā)現(xiàn)膽囊結石,2016年因急性梗阻化膿性膽管炎行腹腔鏡膽囊切除并膽總管探查取石術;2019年5月因膽源性胰腺炎行EST+網(wǎng)籃碎石+支架植入術;2021年1月行ERCP取支架+膽道清理,后未再發(fā)作膽管炎。

病例4:男,90歲,2015年6月發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)結石+膽總管下段結石+膽管擴張,行腹腔鏡膽囊切除并膽總管探查取石術;2017年 2月發(fā)現(xiàn)膽總管下段結石及膽總管擴張,于4月行ERCP膽管取石+膽管支架植入術,2周后取支架;2018年10月行ERCP膽管取石+膽管支架植入術,4周后取支架;因殘留膽管結石,于2019年9月行ERCP網(wǎng)籃取石術;2020年6月再次因急性膽管炎行ERCP網(wǎng)籃取石術;2020年9月因復發(fā)性膽管炎行機器人輔助探查取石+膽腸吻合術,術后仍反復發(fā)作膽管炎,行磁共振胰膽管成像(MRCP)和正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET-CT)檢查排除膽管癌,考慮膽腸吻合口炎性狹窄,于2021年6月嘗試行CT引導下膽腸吻合口置管內(nèi)引流失敗,改行超聲引導下膽管置管引流術(PTCD),2021年8月和2022年3月兩次因膽管引流不暢導致膽管炎,行內(nèi)科保守治療治愈。目前長期留置膽管引流管行外引流。

病例5:男,93歲,2017年11月因膽總管結石行ERCP膽管取石+支架植入術。2020年1月,因膽總管多發(fā)結石再次行ERCP膽管取石+支架取出及植入術;2021年2月行ERCP膽管取石+支架取出,術后發(fā)熱,考慮急性膽源性胰腺炎,再次行ERCP膽管取石+支架植入術;2021年5月和7月兩次因急性膽管炎行內(nèi)科保守治療,12月行ERCP膽管取石+支架取出及新支架植入術;2022年1月再次因急性膽管炎行內(nèi)科保守治療治愈。

病例6:男,97歲,有膽囊多發(fā)結石病史多年,2015年9月、2017年6月,2019年1、9、12月,2020年4月因反復急性膽囊炎并膽管炎行內(nèi)科保守治療;2021年5月發(fā)作膽囊炎并膽管炎予內(nèi)科保守治療;2021年12月因合并多臟器功能衰竭死亡。

病例7:男,96歲,2017年4、9月,2018年1、5、9、11月,2019年8月和2021年3月多次發(fā)作急性結石性膽囊炎行內(nèi)科保守治療,2021年12月因急性膽管炎予內(nèi)科保守治療,2022年1月行ERCP取石+支架植入術,后未再發(fā)作膽管炎。

病例8:男,96歲,2004年因膽囊結石、膽總管結石行膽囊切除+膽管取石+T管引流術,2008年6月、2014年9月、2019年1月、2020年4月、2022年3月多次因急性膽管炎行內(nèi)科保守治療,拒絕進一步手術治療或介入治療。

2 討論

所有病例的膽管結石均為陽性結石(含有膽色素成分),且均合并膽囊結石(多為膽固醇結石),其中5例進行過外科膽囊切除術治療,說明膽道系統(tǒng)混合性結石的病人可能更容易反復發(fā)作膽管炎。

對于因為膽總管結石反復發(fā)作膽管炎的治療,可以選擇內(nèi)科保守治療、ERCP治療、超聲引導下膽管置管引流術和外科手術治療。超高齡老年人由于重要臟器的共病較多,單純藥物治療往往不能有效緩解病因,而手術治療創(chuàng)傷大,圍手術期發(fā)生感染及心肺功能不全的風險大,死亡率高,所以更多選擇微創(chuàng)治療[1]。根據(jù)2018年急性膽系感染東京指南[2],合并多臟器功能不全的高齡老年人,其急性膽管炎嚴重程度分級為重度,早期膽汁引流能明顯降低重度膽管炎的死亡率。膽汁引流方法主要包括手術、PTCD以及ERCP治療。相較于外科手術,ERCP具有微創(chuàng)、術后恢復快、療效確切的優(yōu)點,所以臨床上首選ERCP作為急性膽管炎膽汁引流的方式。Labarias等[3]對53例≥75歲接受ERCP治療的老年人進行前瞻性單中心隊列研究,結果發(fā)現(xiàn)ERCP治療成功率可達88.7%,并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.7%。而且ERCP治療除了引流膽汁(如ERCP膽管支架置入術),還能同時清理膽總管結石(網(wǎng)籃碎石或球囊擴張取石),但是如果進行十二指腸乳頭切開操作,術后可能導致Oddi括約肌功能喪失,進而發(fā)生膽道逆行感染、結石復發(fā)等,增加復發(fā)性膽管炎的發(fā)生概率。我們報道的8例反復發(fā)作膽管炎病例中,6例進行了ERCP治療,術后膽管炎病情都得到了緩解。

對于超高齡老年人反復發(fā)作膽管炎的治療方案選擇,是不是微創(chuàng)的ERCP治療效果就會優(yōu)于外科手術治療呢?我們對本組病例進行更深入地分析(圖1)。本組病例中,4例病人單純進行ERCP治療,其中病例1因膽管結石未清理干凈或者發(fā)作急性膽管炎進行了3次ERCP治療,而且術中進行了十二指腸乳頭切開,治療期間和治療后仍有膽管炎發(fā)作;病例2進行了擇期ERCP治療,ERCP術后半年內(nèi)2次發(fā)作急性膽管炎;病例5先后進行了5次ERCP治療(十二指腸乳頭切開),ERCP治療期間曾經(jīng)出現(xiàn)1年內(nèi)4次發(fā)作急性膽管炎的情況;病例7行ERCP治療(十二指腸乳頭切開),病人術后僅隨訪1年,隨訪期內(nèi)未發(fā)作膽管炎。接受外科手術的3例病人,病例8為膽囊切除+膽管取石+T管引流術后病人,術后第4年開始,15年內(nèi)發(fā)作5次急性膽管炎均行內(nèi)科保守治療痊愈;病例3為腹腔鏡膽囊切除并膽總管探查取石術病人,術后第3年因膽源性胰腺炎行2次ERCP治療(一次為EST+網(wǎng)籃碎石+支架植入術,另一次為取支架+膽道清理),術后隨訪期內(nèi)未再發(fā)作急性膽管炎;病例4為腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石術后病人,因反復發(fā)作急性膽管炎,先后進行7次ERCP治療(放置膽管支架或者取出膽管支架),考慮反復發(fā)作膽管炎與膽總管下端狹窄有關,行第二次手術治療(機器人輔助膽管探查取石+膽腸吻合術),但是術后平均1.5個月發(fā)作一次膽管炎,遂行PTCD,術后雖然發(fā)作2次膽管炎,但均與膽汁引流不暢有關,內(nèi)科保守治療后很快緩解。

圖1 反復發(fā)作膽管炎的病例總結

Peng等[4]對ERCP術后膽總管結石復發(fā)的相關危險因素進行統(tǒng)計分析,結果顯示,年齡≥65歲、膽總管切開史、壺腹周圍憩室、膽總管直徑≥1.5 cm、ERCP≥2次、膽總管結石數(shù)量≥2個、總膽管角≤120°和膽管支架的放置是ERCP術后膽總管結石復發(fā)的重要獨立危險因素。說明ERCP操作次數(shù)>2次的病人更容易發(fā)生復發(fā)性膽管炎。我們報道的病例4,外科腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石術后進行了7次ERCP操作,術后因復發(fā)性膽管炎再次行外科膽管探查取石+膽腸吻合術,術后半年內(nèi)發(fā)作4次膽管炎,考慮與反復ERCP操作引起膽管慢性炎癥損傷有關,盡管再次外科手術行膽腸吻合,但是由于膽管已經(jīng)有了慢性炎癥的基礎,術后膽腸吻合口還是發(fā)生了狹窄,最終不得不選擇PTCD進行膽汁引流。

由于病例數(shù)量有限,本研究不能得出有統(tǒng)計學意義的結論,但是總結上述8個病例的治療過程,我們認為,高齡老年人的膽管炎首選ERCP進行膽管引流及清理膽管結石,ERCP術后如果再發(fā)膽管炎,可以選擇內(nèi)科保守治療或者再次ERCP治療,但ERCP治療次數(shù)不宜過多(建議不超過3次),否則容易損傷膽管和十二指腸乳頭括約肌,導致反復發(fā)作膽管炎。如果經(jīng)過3次ERCP治療,仍發(fā)作急性膽管炎,應及時轉外科手術治療,這樣可以對膽管進行探查和較徹底地清理。超聲介入治療作為姑息治療方法,可能會對生活質(zhì)量造成影響。