彭靖萱 謝義鵬 彭嘉穎 龍佳欣 楊龍靖子 蔣海燕 謝 聰 張國(guó)山

《針灸大成》由明代著名針灸學(xué)家楊繼洲,在《衛(wèi)生針灸玄機(jī)秘要》的基礎(chǔ)之上,結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn),修訂刪補(bǔ)明代以前的針灸文獻(xiàn),精心編纂而成。該書(shū)涉獵廣泛,包括針灸理論、操作手法、臨床醫(yī)案及刺灸禁忌等,集合了明代以前針灸理論之精髓,對(duì)現(xiàn)代針灸臨床仍有重要的指導(dǎo)意義,是針灸臨床診斷和治療的必讀之書(shū)。陰蹺、陽(yáng)蹺脈分別是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陰腎經(jīng)的分支,其主要功能是交通一身陰陽(yáng)之氣,司目之開(kāi)合,并主肢體運(yùn)動(dòng),特別是下肢運(yùn)動(dòng)?！峨y經(jīng)·二十九難》:“陰蹺為病,陽(yáng)緩而陰急;陽(yáng)蹺為病,陰緩而陽(yáng)急”。說(shuō)明陰蹺、陽(yáng)蹺脈不僅生理上相互為用,而且在病理上亦相互影響。申脈、照海兩穴均屬八脈交會(huì)穴,其中申脈穴與陽(yáng)蹺脈相通,照海穴與陰蹺脈相通,是調(diào)節(jié)陰蹺、陽(yáng)蹺脈的特定穴組。本文就《針灸大成》中申脈、照海穴的臨床應(yīng)用進(jìn)行整理分析,以期為兩穴在針灸臨床中的應(yīng)用提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 腧穴定位

申脈穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴,與陽(yáng)蹺脈相通;照海穴為足少陰腎經(jīng)腧穴,與陰蹺脈相通,其穴名首見(jiàn)于晉代皇甫謐所撰寫(xiě)的《針灸甲乙經(jīng)》。關(guān)于其位置,《針灸大成》中記載:“申脈在外踝下五分陷中,容爪甲白肉際,前后有筋,上有踝骨,下有軟骨,其穴居中”“照海足內(nèi)踝下四分,前后有筋,上有踝骨,下有軟骨,其穴居中”,由此可見(jiàn),兩穴分別位于足外踝、足內(nèi)踝下凹陷處。歷版《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》教材上的定位與此基本一致,申脈穴位于外踝尖直下,外踝下緣與跟骨之間凹陷中;照海穴位于內(nèi)踝尖下1寸,內(nèi)踝下緣邊際凹陷中[1]。申脈、照海穴作為十二經(jīng)脈與陰陽(yáng)蹺脈的交會(huì)穴,兩穴共用可調(diào)和陰陽(yáng)氣血,達(dá)到陰陽(yáng)平衡、氣血通達(dá)全身的目的[2,3]。

2 臨床應(yīng)用

2.1 五官科疾病在《奇經(jīng)八脈考》中,有對(duì)蹺脈循行詳細(xì)描述:“陽(yáng)蹺者……復(fù)會(huì)任脈與承泣,至目?jī)?nèi)眥,與手足太陽(yáng)、陽(yáng)明、陰蹺五脈會(huì)于睛明穴”,指出陰陽(yáng)蹺脈在循行時(shí)與手足太陽(yáng)經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)交會(huì)于睛明穴,均與眼睛連接。因此,陰陽(yáng)蹺脈氣血調(diào)和與眼部的正常生理功能密切相關(guān),與蹺脈相通之申脈、照海穴也是治療眼部疾患的重要腧穴。

《針灸大成》中記載:“陰蹺脈治病:雷頭赤目痛眉棱,手足麻攣臂冷……先取申脈、照海,次取諸穴以治療目中疼痛、眉棱痛、目睛充血等諸疾”,指出申脈、照海作為與蹺脈相通之八脈交會(huì)穴,可以治療眼睛紅腫赤痛、眼眶疼痛等目系疾病。陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈二脈合入腦,達(dá)于目銳眥,其脈氣能濡潤(rùn)眼目,調(diào)節(jié)眼瞼開(kāi)合。所以,如果這二蹺筋脈平衡失調(diào),那么雙眼就會(huì)產(chǎn)生疾病。雖然現(xiàn)代臨床更多近取眼周穴位治療眼部疾患,但申脈、照海的治療效果依舊顯著[4]。

申脈是陽(yáng)蹺脈氣所發(fā)之穴,且陽(yáng)蹺脈上循口角,間接過(guò)鼻。根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”理論,申脈不僅可以用于治療眼部疾病,還可以治療牙齒疼痛,調(diào)理鼻部的氣血運(yùn)行?！夺樉拇蟪伞ぷ悴俊酚涊d:“申脈主晝發(fā)痓,足腫,牙痛”?！夺樉拇蟪伞け强陂T(mén)》中治療衄血可取“風(fēng)府、風(fēng)池……申脈……”。明確指出申脈作為八脈交會(huì)穴之一,可以治療口鼻部陽(yáng)氣過(guò)盛,火毒上攻所致的牙痛及鼻衄。但這一作用在現(xiàn)代臨床中應(yīng)用較少,而多選用胃經(jīng)或膀胱經(jīng)位于頭面部的腧穴[5]。

《靈樞·脈度》記載:“(陰)蹺脈者,少陰之別……上循胸里,入缺盆,上出人迎之前”?！峨y經(jīng)·二十八難》載:“陰蹺脈者……至咽喉,交貫沖脈”。由此可知,陰蹺脈與足少陰腎經(jīng)相伴循行于咽喉部?！夺樉拇蟪伞ぬm江賦》記載:“痰涎、壅塞及咽干,噤口咽風(fēng)針照海,三棱出血刻時(shí)安”,指出對(duì)于咽喉部有痰涎壅塞、干癢、言語(yǔ)不利等癥狀,使用三棱針對(duì)照海穴放血,可見(jiàn)照海穴有清熱利咽開(kāi)音的作用。對(duì)于照海穴利咽開(kāi)音的功效,該書(shū)具有多次記載,如“咽喉閉塞:少商風(fēng)池照海頰車(chē)”“必準(zhǔn)者,取照海治喉中之閉塞”“咽喉最急先百會(huì),太沖照海及陰交”等。因此,將照海穴作為主穴用來(lái)治療咽喉疾病,值得推廣[6]。

2.2 癲癇癲癇是由于腦神經(jīng)元異常放電導(dǎo)致的大腦功能失調(diào),主要表現(xiàn)為發(fā)作性、重復(fù)性、短暫性和刻板性的慢性神志異常[7,8]。癲癇與陰陽(yáng)的盛衰變化相關(guān),體現(xiàn)在癲癇的晝夜發(fā)作規(guī)律上。白天相對(duì)陽(yáng)盛陰衰,夜晚陰盛陽(yáng)衰。白天發(fā)作癲癇者多陽(yáng)氣偏勝、陰氣不足;夜間發(fā)作癲癇者多陰氣偏盛、陽(yáng)氣不足。癲癇還與腦部氣機(jī)運(yùn)行有關(guān),氣機(jī)上逆于腦,迷閉腦竅,使得元?dú)獠荒苌蟼饔谀X,血無(wú)元?dú)馔苿?dòng)而瘀阻腦絡(luò)、元神失養(yǎng)發(fā)為癲癇[9]。“蓋癇疾之原,必因驚恐而致疾”為《素問(wèn)》言腎在志為恐,可知腎與癲癇發(fā)作息息相關(guān)。

陰陽(yáng)蹺脈交通一身陰陽(yáng)之氣,且陽(yáng)蹺循行入腦,陰蹺脈乃少陰之別,與癲癇發(fā)病及轉(zhuǎn)歸均有一定聯(lián)系[10]?！夺樉拇蟪伞だm(xù)增治法》中載:“癇:俱是痰火……灸百會(huì)……陽(yáng)蹺(晝發(fā))陰蹺(夜發(fā))”“癲疾:上星……后溪、申脈、承山(針三分,速出,灸百壯)”。根據(jù)“實(shí)則瀉之”的原則,通過(guò)瀉陽(yáng)蹺之申脈,能治療晝發(fā)的癇病,瀉陰蹺之照海,能治療夜發(fā)的癇病。因此《針灸大成》中提到:“癇病夜發(fā)灸陰蹺、照海也”。

申脈作為陽(yáng)蹺脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的交會(huì)穴,兩經(jīng)循行皆入腦,若灸療不當(dāng),有導(dǎo)致狂癥發(fā)作的可能。因此,對(duì)于情志狂躁的癲癇患者,應(yīng)慎灸申脈穴,宜采用針刺的方法,瀉其陽(yáng)氣;照海為陰蹺脈與足少陰腎經(jīng)的交會(huì)穴,可針可灸,宜用懸起灸、直接灸等方法,以醒神定痛、祛邪補(bǔ)虛,平衡機(jī)體陰陽(yáng)。

有研究發(fā)現(xiàn),針灸可以調(diào)節(jié)癲癇患者腦內(nèi)神經(jīng)突觸間各種神經(jīng)遞質(zhì)的失衡狀態(tài)[11]。針刺申脈、照海后,癲癇患者的發(fā)作頻率及癥狀均得到改善,腦電圖示癇性放電相應(yīng)減少[12]。進(jìn)一步證實(shí)了申脈、照海在針灸治療癲癇中的意義。

2.3 頭腦相關(guān)神志病陰蹺、陽(yáng)蹺脈均上行至目?jī)?nèi)眥,然后與手足太陽(yáng)、足陽(yáng)明交匯于睛明穴,陽(yáng)蹺脈由睛明穴繼續(xù)上行入發(fā)際,然后下耳后,入風(fēng)池而終。根據(jù)循行即主治的理論,申脈穴、照海穴亦均可治療與頭腦相關(guān)的神志病。

陰蹺脈走行于軀體前部,陰在內(nèi),其氣與五臟相互聯(lián)通,可調(diào)節(jié)陰經(jīng)經(jīng)氣;陽(yáng)蹺脈走行于軀體后部,陽(yáng)在表其氣與六腑相聯(lián)系,可調(diào)理陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣[13]?！镀娼?jīng)八脈考·二蹺為病》載:“陰蹺在肌肉之下,陰脈所行,連貫五臟,主持諸里。陽(yáng)蹺在肌肉之上,陽(yáng)脈所通,連貫六腑,主持諸表”。陰蹺脈與陽(yáng)蹺脈在走行時(shí)雖然經(jīng)過(guò)同一部位,但治療作用卻有所不同,一個(gè)治療偏向于在表之痛,一個(gè)治療偏向于在里之疾。

因此,雖然陰蹺脈與陽(yáng)蹺脈對(duì)與頭腦相關(guān)的神志病皆有較好療效,但申脈穴側(cè)重于改善頭部表氣血運(yùn)行,多用于治療頭痛、頭風(fēng)、目眩等在表疾病,《針灸大成》中:“頭風(fēng)頭痛,刺申脈與金門(mén)”“頭旋:目窗、百會(huì)、申脈”,指出遠(yuǎn)部取穴針刺申脈可緩解頭痛頭暈的癥狀。照海穴為陰蹺脈腧穴,主在里之疾,與五臟之氣相感應(yīng),所以能益精填髓、安神定志,《針灸大成·八脈圖并治癥穴》載:“五心煩熱:照海、內(nèi)關(guān)……”“心內(nèi)怔忡:心俞、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、照?！?可見(jiàn)心中煩熱與怔忡可遠(yuǎn)端取穴針刺照海穴治療。

現(xiàn)代臨床中治療與頭腦相關(guān)的神志病,特別是頭痛、目眩等病癥時(shí),習(xí)慣性局部選用頭面部腧穴,例如風(fēng)池、太陽(yáng)、率谷、百會(huì)等[14]。雖然有部分醫(yī)家在治療頭痛、心悸等頭腦相關(guān)的神志病時(shí),會(huì)選用申脈、照海[15,16],但從現(xiàn)有文獻(xiàn)來(lái)看,其應(yīng)用并不普遍,值得進(jìn)一步思考與探討。

2.4 婦科疾病女子經(jīng)帶胎產(chǎn)與腎氣盛衰關(guān)系密切。照海為腎經(jīng)腧穴,能夠滋陰補(bǔ)腎;申脈為膀胱經(jīng)的腧穴,腎與膀胱相表里,作用相輔相成。

《針灸大成·足太陽(yáng)經(jīng)穴主治考正穴法》中記載申脈穴還可治療婦女氣血不通之痛經(jīng):“主風(fēng)眩,腰腳痛,胻酸不能久立,如在舟中,勞極,冷氣逆氣,腰髖冷痹,腳膝屈伸難,婦人血?dú)馔础?。這與申脈穴為陽(yáng)蹺起始穴有關(guān),陽(yáng)蹺脈主一身左右之陽(yáng),對(duì)于寒滯導(dǎo)致的婦女氣血不通有通經(jīng)散寒作用。照海穴可行氣下胎、固沖束帶、滋陰益腎。《針灸大成·標(biāo)幽賦》中記載照海、外關(guān)穴可“下產(chǎn)婦之胎衣”,《針灸大成·雜病穴法歌》記載:“死胎陰交不可緩,胞衣照海內(nèi)關(guān)尋”。

此外,照海取其滋陰益腎、活血化瘀、清熱利濕的功效,也可治療婦人腎精不足導(dǎo)致的月經(jīng)不調(diào)、腎虛血瘀的痛經(jīng)、濕熱下注的赤白帶下等癥。陰挺相當(dāng)于子宮脫垂癥,如《針灸大成·足少陰腎經(jīng)考正穴法》載:“照海主……婦女經(jīng)逆陰暴跳起或癢,漉清汁,小腹偏痛,淋,陰挺出,月水不調(diào)”。

2.5 中風(fēng)后肢體功能障礙在中醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天,中風(fēng)的病機(jī)被歸納為“竅閉神匿,神不導(dǎo)氣”,其病位在腦[17]。中風(fēng)后患側(cè)肝腎陰虛,筋脈失養(yǎng),可表現(xiàn)為偏癱側(cè)的下肢多有足內(nèi)翻,其病因?yàn)榫貌『髿庋煌?足部經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢,筋脈失于濡養(yǎng)。陰陽(yáng)失衡則為病,而蹺脈能調(diào)節(jié)一身之陰陽(yáng)?！峨y經(jīng)·二十九難》中記載到:“陰蹺為病,陽(yáng)緩而陰急;陽(yáng)蹺為病,陰緩而陽(yáng)急”,即機(jī)體發(fā)病,陰蹺脈失調(diào),會(huì)表現(xiàn)出肢體外側(cè)的肌肉弛緩而內(nèi)側(cè)肌肉拘急癥狀,即為下肢外側(cè)肌張力減小,內(nèi)側(cè)肌張力增加。陽(yáng)蹺脈失調(diào)時(shí),會(huì)表現(xiàn)出肢體內(nèi)側(cè)肌肉弛緩而外側(cè)肌肉拘急癥狀,即為下肢外側(cè)肌張力增加,內(nèi)側(cè)肌張力減小。調(diào)控主持全身陰陽(yáng)的陰、陽(yáng)蹺脈,可調(diào)節(jié)下肢運(yùn)動(dòng),恢復(fù)下肢肌張力不平穩(wěn)水平,使下肢行動(dòng)恢復(fù)正常[18]。因此陰陽(yáng)蹺脈腧穴申脈穴、照海穴具有調(diào)節(jié)中風(fēng)后下肢功能障礙,維持運(yùn)動(dòng)平衡的功能,尤其擅長(zhǎng)于足內(nèi)翻的治療。

“中風(fēng)四肢麻痹不仁:申脈肘謬……”及“中風(fēng)偏枯,疼痛無(wú)時(shí):申脈絕骨……”是《針灸大成》中關(guān)于中風(fēng)后肌肉麻痹、枯萎不用的治療方案,其中都選取了申脈穴。除此之外,血虛生風(fēng)而生癢,《針灸大成》中“中風(fēng)手足瘙癢,不能握物:申脈膈會(huì)腕骨”,可見(jiàn)對(duì)于中風(fēng)后肢體的瘙癢病癥也可選取申脈穴調(diào)和氣血。綜合來(lái)看,申脈穴對(duì)中風(fēng)后機(jī)體出現(xiàn)的半身不遂、肌肉枯萎無(wú)力、言語(yǔ)不清、手足瘙癢等癥有治療效果,但在現(xiàn)代針灸學(xué)治療體系中,主要用于中風(fēng)足內(nèi)翻患者[19],其他治療作用有待考證。對(duì)于照海穴治療中風(fēng)后遺癥本書(shū)相關(guān)記載較少,但在現(xiàn)代針灸學(xué)治療體系中經(jīng)過(guò)臨床考證,驗(yàn)證了照海穴對(duì)于中風(fēng)后功能恢復(fù)起著協(xié)助作用[20]。所以對(duì)于腦卒中患者下肢功能的康復(fù)可以用補(bǔ)申脈瀉照海的方式。臨床上通過(guò)瀉照海補(bǔ)申脈,可以有效地促進(jìn)腦卒中患者下肢功能的恢復(fù)[21]。

3 刺灸方法

《針灸大成》中記載的針刺深度,申脈穴可針刺一寸和三分,照海穴可針刺一寸二分、三分和四分。臨床針刺深度選擇時(shí),根據(jù)書(shū)中針刺深淺規(guī)律,對(duì)于病變部位從深到淺、病變部位氣血從盛到衰,針刺深度選擇宜從深到淺,同時(shí)根據(jù)受術(shù)者體質(zhì)不同辨證施治。灸法操作中,書(shū)中記載申脈穴為禁灸穴之一,不宜針灸并施,“庸醫(yī)針灸一齊用,徒施患者炮烙刑”。但在該書(shū)中提到《針灸銅人經(jīng)》對(duì)申脈的操作描述為:“針三分,留七呼,灸三壯”。照海為陰蹺腧穴,灸之既可清熱利濕,又可溫陽(yáng)散寒,起雙向調(diào)節(jié)作用,多用懸起灸、直接灸,灸法中分為三壯與七壯。

對(duì)于睡眠問(wèn)題,根據(jù)穴位的雙向調(diào)節(jié)作用,對(duì)申脈、照海行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法。其中失眠時(shí),對(duì)照海穴針刺后操作順經(jīng)補(bǔ)法,申脈穴行逆經(jīng)瀉法;嗜睡時(shí)則瀉照海穴,補(bǔ)申脈穴。對(duì)于頭面五官病中的眼疾,可通過(guò)直刺申脈、照海得氣后,行平補(bǔ)平瀉手法。對(duì)于咽喉部痰涎壅堵的癥狀,可針刺照海穴,常使用三棱針使其自然出血。對(duì)于癲癇的治療,常在夜間發(fā)作的癲癇選用照海穴,多使用直接灸或懸起灸法來(lái)治療;常在白天發(fā)作的癇病,選用申脈穴多采用針刺的方法來(lái)治療。在治療腦部經(jīng)絡(luò)病中對(duì)痙攣型腦癱足內(nèi)翻,多采用申脈直刺進(jìn)針,得氣后行提插補(bǔ)法,出針急按針孔,照海穴直刺進(jìn)針得氣后行提插瀉法,出針時(shí)不按針孔,均不留針,以針感向足背放射為度。在針灸治療臨床運(yùn)用中,申脈、照海雖然可以治療同類(lèi)病證,但對(duì)于不同證型的具體操作手法存在差異。

4 小結(jié)

綜上,申脈、照海分別為陽(yáng)蹺脈和陰蹺脈與十二正經(jīng)的交會(huì)穴,雖位于足踝部,但在《針灸大成》中有記載兩穴均可作為遠(yuǎn)部取穴,用來(lái)治療五官科疾病、癲癇、頭腦相關(guān)神志病、婦科疾病、中風(fēng)后肢體功能障礙等疾病,臨床也驗(yàn)證了兩穴治療以上疾病有較好功效。現(xiàn)代診斷治療聚焦于申脈、照海的近治作用,多用于治療足踝扭傷,而容易忽略其所屬經(jīng)脈經(jīng)穴特性,在五官科疾病、癲癇、頭腦相關(guān)神志病、婦科疾病、中風(fēng)后肢體功能障礙等疾病中的應(yīng)用相對(duì)較少。筆者認(rèn)為,應(yīng)該回歸針灸經(jīng)典古籍,挖掘、掌握特定穴位的獨(dú)特功用,靈活運(yùn)用多種穴位配穴方式。在運(yùn)用近端取穴法的同時(shí),注重遠(yuǎn)端取穴相配,在辨證論治的基礎(chǔ)上根據(jù)臨床實(shí)際情況靈活加減運(yùn)用,力求針到而病除。