王 川 李應(yīng)存,2△

現(xiàn)代生活節(jié)奏快,人們飲食、作息時(shí)間不規(guī)律導(dǎo)致臨床上泄瀉患者越來越多,且臨證復(fù)雜,多兼他癥。泄瀉癥狀表現(xiàn)常為瀉下水樣便或完谷不化,中醫(yī)藥治療泄瀉有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì),對(duì)癥治療,具有不易反復(fù)的特點(diǎn)。

在20世紀(jì)初,在中國(guó)西部敦煌莫高窟發(fā)現(xiàn)大量醫(yī)學(xué)卷子,此為公元10—11世紀(jì)時(shí)收藏于敦煌地區(qū)寺院,由隋唐前后人所寫錄的一批卷子醫(yī)書,彌補(bǔ)了隋唐前后時(shí)期醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的一大空白,是迄今為止除極少數(shù)漢墓出土的醫(yī)書外,中國(guó)最古老的,也是文字和內(nèi)容最多的一批醫(yī)書實(shí)物[1]。敦煌遺書中的治療泄瀉類醫(yī)方與文獻(xiàn)于現(xiàn)今有其重要的實(shí)用價(jià)值,且已經(jīng)在臨床中使用取得了明顯療效。于中醫(yī)臨床對(duì)泄瀉的辨證論治思路及醫(yī)方提供參考意義,實(shí)用價(jià)值重大。李應(yīng)存教授是中國(guó)著名敦煌醫(yī)學(xué)專家,敦煌醫(yī)派代表人物之一,善于運(yùn)用敦煌醫(yī)學(xué)治療疾病。他提出了敦煌醫(yī)學(xué)理法新用觀,如敦煌瀉肝實(shí)脾法、瀉肝宣肺法、 瀉肝補(bǔ)腎法等[2]。他認(rèn)為虛寒型泄瀉常因脾氣虛弱、下元虛寒、病后服食寒涼之物、飲食不節(jié)制、勞累過度等引起。提出了溫陽(yáng)固澀法,運(yùn)用敦煌烏梅丸方進(jìn)行治療,取得了顯著療效。

1 泄瀉的病因病機(jī)

泄瀉以排便次數(shù)增多,糞便稀薄,瀉出如水樣為主癥,中醫(yī)將泄瀉分為風(fēng)寒瀉、濕熱瀉、食積瀉、脾腎兩虛瀉4種。中醫(yī)各家自古對(duì)泄瀉描述甚多,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出泄瀉可由寒邪引起,文中又有“濡瀉”“飧泄”“暴注下迫”[3]等對(duì)泄瀉的描述,提出泄瀉發(fā)病外因有風(fēng)、寒、濕、熱,內(nèi)因有情志、飲食等?！秱s病論》將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為下利,并對(duì)下利的辨證論治非常詳細(xì),有九十條之多。如提出用桂枝人參湯治療表證未解而誤下變成表實(shí)里虛,導(dǎo)致的“利下不止”[4],用桃花湯治療下焦虛寒不固導(dǎo)致滑脫的虛寒血痢,方中巧妙利用赤石脂收斂固澀等。中國(guó)的藥學(xué)專著如《本草綱目》《名醫(yī)別錄》中也收錄了多種止瀉藥物,如陟厘原為南人做紙之用,此藥《本草綱目》[5]言其可“強(qiáng)胃氣,止泄痢”。紫石英《名醫(yī)別錄》[6]云其“鎮(zhèn)下焦,療腹痛,散癰腫”,青黛《本草蒙筌》曰:“止暴注,消膈上痰水”[7]等?！秱浼鼻Ы鹨健分袑?duì)下利的治療論述也較為完善,提出服用止痢藥的注意事項(xiàng):“凡服止痢藥,初服皆劇,愚人不解,即止其藥不服,此特不可,但使藥與病源的相主對(duì),雖劇但服,不過再三服漸漸自知,惟非其主對(duì)者本勿服也”[8]。言到服用藥物雖然初不解但應(yīng)堅(jiān)持服用,后必有療效。又指出飲食宜忌:“凡痢病,通忌生冷酢滑,豬雞魚油,乳酪酥干,脯醬粉成,所食諸食皆須大熟爛為佳,亦不得傷飽,此將患之大經(jīng)也,若將患失所,圣人不救也”[7]。因泄瀉多脾胃虛弱,運(yùn)化失調(diào),所以需忌飲食油膩生冷之物,烹煮食物需熟爛方可,也不能過饑過飽續(xù)傷脾胃,李教授除遣方用藥、對(duì)癥論治外,生活飲食上也常依此對(duì)病患多加叮囑。總之,泄瀉此病認(rèn)識(shí)由來已久,中醫(yī)藥對(duì)其有獨(dú)特的見解與治療優(yōu)勢(shì),如今仍為臨床常見脾胃疾病之一。

李教授認(rèn)為臨床泄瀉常因感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、脾胃虛弱、脾腎陽(yáng)虛引起,其中脾腎陽(yáng)虛型泄瀉多由于外感寒涼或內(nèi)傷飲食導(dǎo)致脾胃虛弱,日久累及腎陽(yáng)。如郭根軍[9]所言,脾陽(yáng)日久不足,易累及腎陽(yáng)而誘發(fā)瀉痢滑脫,導(dǎo)致患者精微外泄,損及臟氣。鄭欽安提到:“人身立命,全在坎中一陽(yáng)”[10]。陽(yáng)氣虛衰,致使水谷不化、下焦虛寒而滑脫不固。臨床上此病又多夾雜濕邪,明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門·泄瀉》中曾提到:“凡瀉皆兼濕,初直分理中焦,滲利下焦,又則升提,必滑脫不禁,然后用藥澀之,其間有風(fēng)勝兼以解表,寒勝兼以溫中”[11]。常因濕氣侵?jǐn)_兼癥復(fù)雜,纏綿難愈。李應(yīng)存教授臨床根據(jù)此病特點(diǎn)以及患者兼癥,發(fā)掘敦煌烏梅丸方,提出脾腎陽(yáng)虛導(dǎo)致的虛寒泄瀉可用敦煌溫陽(yáng)固澀法進(jìn)行治療,其中溫陽(yáng)為治根之策,脾陽(yáng)得溫、下元得暖則脾腎各司其職,運(yùn)化、開闔正常,泄瀉可止;固澀則治急功,借烏梅之酸收,緩泄瀉滑脫之標(biāo),使滑脫緩而患者不致越泄越虛,精氣得保。故李教授治療此類疾病,總以溫陽(yáng)補(bǔ)虛為主,以固澀為輔,使用敦煌烏梅丸方加減他藥進(jìn)行治療,溫陽(yáng)固澀治療虛寒型泄瀉取得了不錯(cuò)的療效。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

李應(yīng)存教授通過挖掘敦煌醫(yī)方,總結(jié)出敦煌烏梅丸方,有顯著的溫陽(yáng)固澀功效,他運(yùn)用此方臨證加減,對(duì)治療因脾腎陽(yáng)虛引發(fā)的虛寒型泄瀉效果明顯。并將此方法命名為:溫陽(yáng)固澀法。臨床運(yùn)用,使患者陽(yáng)氣回復(fù),下焦得暖,泄瀉可止。

2.1 敦煌烏梅丸在敦煌卷子《唐人選方第一種》甲卷(P.2565)中記載有烏梅丸:“烏梅丸。主諸雜痢,無不差方。烏梅肉二兩,熬,黃柏二兩,黃連三兩,熟艾二兩,甘草二兩炙,附子二兩,炮去皮,干姜三兩。上七味搗篩,蜜和為丸,丸如梧子大。一服三十丸,日二服,漸如至四五十丸,飲汁服。禁生冷、魚、油滑、豬”[12]。

此方與《傷寒雜病論》烏梅丸不同,《傷寒雜病論》原方為:“烏梅三百枚,細(xì)辛六兩,干姜十兩,黃連十六兩,附子六兩(炮,去皮),當(dāng)歸四兩,黃檗六兩,桂枝六兩(去皮),人參六兩,蜀椒四兩(出汗)”。藥味上敦煌醫(yī)方之烏梅丸比《傷寒雜病論》烏梅丸少人參、蜀椒、細(xì)辛、當(dāng)歸、桂枝而多甘草、熟艾。各相同藥味用量也不盡相同,《傷寒雜病論》烏梅丸藥物總體用量較大?！秱s病論》言烏梅丸功效可“主久痢”[4],而敦煌本之烏梅丸可“主諸雜痢”,臨床均可用于治療下痢。敦煌本烏梅丸中用烏梅肉二兩,主取烏梅收斂之效,其歸大腸經(jīng),可澀腸止利。黃連,功專清熱燥濕、瀉火解毒。味苦,性寒。歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)?！睹t(yī)別錄》言黃連:“微寒,無毒。主治五藏冷熱,久下泄?jié)?、膿?止消渴、大驚,除水,利骨,調(diào)胃,厚腸,益膽,治口瘡”[6]。黃柏、黃連相須為用,燥濕止利,雖為苦寒之藥但可舍性存用,治療虛寒泄瀉可減少用量,單取其苦味之燥燥濕除痢。后又加熟艾二兩,為敦煌烏梅丸特色藥,入脾、腎經(jīng),溫脾腎陽(yáng),散寒止痛,也可制約黃柏黃連之寒,《本草新編》言:“野艾則天然自長(zhǎng)于野者也,得天地至陽(yáng)之氣,故能逐鬼而辟邪,祛寒而散濕”[13],歸其脾肺腎三經(jīng)。加炮附子二兩,加強(qiáng)全方散寒之能,可消脾腎寒而治冷痢。附子性味辛、甘,大熱;有毒。歸心、腎、脾經(jīng),功補(bǔ)火助陽(yáng),散寒除濕。其性大熱,驅(qū)寒散濕之力強(qiáng),可用之補(bǔ)益脾腎陽(yáng)氣,治療因脾胃虛寒濕氣嚴(yán)重導(dǎo)致的泄瀉,以及因腎火不暖脾土而致的五更瀉效果顯著。《本草新編》言附子可“溫脾胃而通腰腎”[13],附子艾葉組成對(duì)藥,臨床可加大用量治療因脾腎陽(yáng)虛而致泄瀉者。干姜三兩,溫中散寒,為治療脾胃虛寒之冷痢常用藥。李教授認(rèn)為臨床用敦煌烏梅丸可辨病證寒熱進(jìn)行加減,此方寒熱同用,由此雜痢可治。最后加甘草調(diào)和諸藥,補(bǔ)脾益氣,緩急止痛。服藥方式采取漸漸加量的方式,循序漸進(jìn),諸痢可愈。

故其溫陽(yáng)以熟艾溫下焦元陽(yáng),配合附子大補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣,加干姜溫陽(yáng)散寒濕,三味角藥溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng),培補(bǔ)身體之虛,如皓空之陽(yáng),蒸曬土地寒濕。其固澀以烏梅為先,取其酸收之效以固脫,臨床亦可加補(bǔ)骨脂等配合使用。后加黃連、黃柏為常用燥濕止瀉之對(duì)藥,若逢虛寒泄瀉則減少兩藥用量去性存用,或加藿香和中,辟穢,祛濕。

2.2 烏梅敦煌遺書中也有對(duì)烏梅丸之君藥烏梅的描述,其中收錄的《新修本草》甲本(S.4534)中言:“梅實(shí):味酸,平,無毒。主療下氣,除熱煩滿,安心,肢體痛,偏枯不仁,死肌,去青黑志,惡疾。止下痢,好唾,口干。生漢中川谷。五月采,火干。此亦是今烏梅也。用之去核,微熬之,傷寒煩熱,水漬飲汁。生梅子及白梅亦應(yīng)相似,今人多用白梅以點(diǎn)蝕惡肉也。取黃精人,云禁食梅實(shí)。謹(jǐn)按:《別錄》云,梅根,療風(fēng)痹,出土者殺人,梅實(shí),利筋脈,去痹”[12]。此段為敦煌本《新修本草》中對(duì)烏梅的描述,論述了治療下痢的要藥烏梅的性味、產(chǎn)地及功效禁忌等,言梅實(shí)即烏梅,味酸、平無毒,功效可除滿生津,止煩,止下痢,以及肌肉偏枯等,其生長(zhǎng)在漢中地區(qū)的山谷中。其常在五月收采,烤干用。用時(shí)去核,短時(shí)間熬制即可,若有傷寒煩熱則水泡飲汁即可。生烏梅與白梅相似,常用來腐蝕惡瘡壞肉。且提出服用黃精的人禁食烏梅的服用禁忌。

2.3 驗(yàn)案舉隅

亢某,男,43歲。2021年12月15日至甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診。自述小腹冷痛、大便溏、每日2～3次、偶有耳鳴、納可、飲食辛辣生冷刺激后腹瀉,其人腰部不適,入睡困難。舌淡、苔白厚,有齒痕。脈沉細(xì)無力。診斷為脾腎陽(yáng)虛導(dǎo)致的虛寒泄瀉,方用敦煌烏梅丸加減治療,藥用:黃連9 g,艾葉9 g,炙甘草12 g,麩炒山藥20 g,黃柏10 g,烏梅15 g,鎖陽(yáng)20 g,芡實(shí)15 g,炮姜10 g,鹽小茴15 g,烏藥15 g,黨參18 g,麩炒白術(shù)15 g,廣藿香20 g,鹽補(bǔ)骨脂15 g,甘草12 g。7劑,水分煎服,每日1劑,每天3次。飯后1 h服用。

2021年12月22日復(fù)診:自述腹瀉減輕,夜間小腹痛,小便后腹痛減,夜半易醒,仍有耳鳴癥狀,陰囊潮濕,舌淡苔白、水滑、有齒痕,脈左尺弦,右脈沉細(xì),保持原方不變,加滑石20 g,茯苓15 g,炙甘草加至12 g。進(jìn)行治療。方開7劑,水分煎服,每日1劑,每天3次。飯后1 h服用。

12月29日三診:患者腹瀉癥狀已消失,偶有夜間小腹隱痛,大便每日2行,成形,已正常,其人納眠可,舌淡苔薄白有齒痕,脈細(xì)。保持原方,黃柏加至12 g,艾葉加至12 g,炙甘草加至15 g,加一味延胡索15 g進(jìn)行鞏固治療。方開7劑,水分煎服,每日1劑,每天3次。飯后1 h服用。

按語:患者小腹冷痛,大便溏,食生冷則泄,為脾胃虛寒之象。又有耳鳴,腰部不適,腎開竅于耳,耳鳴為腎虛,腰為腎府,腰部不適則為腎部疾患。故患者為脾腎陽(yáng)虛導(dǎo)致的泄瀉。患者又有入睡難的情況,《靈樞·口問》言:“陽(yáng)氣盡、陰氣勝,則目瞑”[14],因陽(yáng)氣虛衰,陰盛格拒不能入里,故夜間入睡困難。舌色淡,苔白厚,有齒痕,舌色淡白皆為陽(yáng)氣虛衰之象,因脾陽(yáng)虛不能運(yùn)化水濕,水濕積滯于脾胃,故苔白厚。齒痕舌亦主示脾陽(yáng)虛水濕內(nèi)停。其人脈沉細(xì)無力,《瀕湖脈學(xué)》中言:“無力而沉虛與氣,沉而有力積并寒”[15]。沉脈無力為陽(yáng)虛之征象,細(xì)脈言:“若非濕氣侵腰腎,即是傷精汗泄來”[15],故此病患脾腎陽(yáng)虛,濕氣侵入腰腎,為虛寒性泄瀉?？傊委煼桨赣枚鼗蜑趺吠韫虧估?溫陽(yáng)止痛。敦煌烏梅丸比《傷寒雜病論》之烏梅丸多熟艾、甘草,而少細(xì)辛、蜀椒、人參、桂枝、當(dāng)歸,其他諸味藥用量也不相同。熟艾,歸脾腎經(jīng),散脾腎之寒,為治療脾腎陽(yáng)虛要藥,且其可止痛可治久痢,是治療虛寒泄的對(duì)癥藥,且為敦煌烏梅丸特色藥。甘草,具和中益氣、調(diào)和諸藥之效。

初診患者脾胃虛寒又兼濕濁,治療意在澀腸止瀉,補(bǔ)益脾腎,助陽(yáng)化濕,方用烏梅,收斂澀腸止瀉,為此方君藥。后加芡實(shí),其收澀力強(qiáng),補(bǔ)脾止瀉,與烏梅相須為用,共奏澀腸止瀉之功,芡實(shí)亦能補(bǔ)益,《本草新編》言其可強(qiáng)志補(bǔ)中、補(bǔ)腎祛濕[13],治療此病尤益。因患者脾陽(yáng)虛衰,寒濕內(nèi)泛,故用白術(shù)健脾燥濕,利水,以麩炒炮制,意在加強(qiáng)其健脾之效,且吳優(yōu)明等[16]提出白術(shù)有提高機(jī)體免疫力的作用。黨參與白術(shù)相須為用,功能補(bǔ)中益氣,補(bǔ)益脾氣。加炮姜,溫中散寒,溫煦中焦陽(yáng)氣,散寒濕之濁。加廣藿香,其藥辛溫,芳香化濁,開胃化瘀阻之濕氣,濕氣得除,則泄瀉自止。加山藥脾腎同補(bǔ),補(bǔ)脾益氣,補(bǔ)腎益精,麩炒意重在補(bǔ)脾健胃。后用烏藥,入脾腎經(jīng),功溫腎散寒,辛溫散氣,助補(bǔ)腎陽(yáng),相火暖則脾土得安,濕氣可除。加鎖陽(yáng),甘溫補(bǔ)腎陽(yáng),為治療腎陽(yáng)虛要藥,且有益腸通便之效,在諸味收澀藥中用之,防收澀太過使?jié)駳鈭F(tuán)解不散。加小茴香,散寒止痛,理氣和胃,以鹽炮制入方,使藥入腎,暖腎散寒,散脾腎寒濕之氣。加補(bǔ)骨脂,溫腎助陽(yáng),溫脾止瀉,是治療火不暖土,脾腎陽(yáng)虛型泄瀉的常用藥。黃連與黃柏相須為用,為敦煌方中治療泄瀉的常用對(duì)藥,苦寒燥濕,因患者為虛寒泄瀉,故用量較少,且在一眾溫陽(yáng)藥中使用,只取其燥濕之性。后一味艾葉,乃敦煌方烏梅丸的特色藥,其歸脾腎經(jīng),散寒止痛,其理氣血,逐寒濕,亦可止瀉?！侗静菥V目》言其:“溫中,逐冷,除濕”[5]。于此處對(duì)癥,散下元寒濕,溫中醒脾胃之能,使其運(yùn)化正常,為治療脾腎虛寒泄利的要藥。此方用生甘草,其性微涼,意在生津調(diào)和諸藥,和中緩急,并制約烏藥之毒,在一眾燥濕藥中用之,使全方不至太燥。后又加炙甘草,乃用其補(bǔ)脾益氣之功。生甘草炙甘草同用,行使其不同藥效,組方甚妙。

后患者二診。腹瀉已減輕,而夜間小腹疼痛,小便后痛減,陰囊潮濕,為下元寒濕凝滯,故得小便可緩解。左手尺脈弦,《瀕湖脈學(xué)》言:“關(guān)右胃寒拘攣痛,尺中陰疝腳拘攣”[15]。此為下焦寒凝之故。右手脈沉細(xì),示脾胃仍有寒象。治療用前方不變,加滑石,取其利尿之功,使小便通暢,將寒濕從小便排出,用茯苓滲濕利水,與滑石相須為用,共起利尿去濕之效,脾喜燥而惡濕,祛濕亦可間接補(bǔ)益脾臟。炙甘草加至12 g,意在加強(qiáng)其補(bǔ)中益氣之效,使中焦得安。

患者三診時(shí)腹瀉癥狀已然消失,而夜間偶有小腹疼痛,大便正常成形,舌苔齒痕,下焦仍有寒濕,脾胃雖已較前大有好轉(zhuǎn),但脾氣仍虛,舌苔由厚轉(zhuǎn)薄,示中焦寒濕已除。故維持原方不變,加黃柏加至12 g,入膀胱經(jīng),燥濕通淋,艾葉加至12 g,散下焦之寒,止少腹冷痛。炙甘草加至15 g,再加強(qiáng)益氣補(bǔ)脾之功,脾氣強(qiáng)健則諸濕可除。加一味延胡索15 g,理氣止痛,使氣行則凝滯去。此時(shí)泄瀉已止,方在鞏固治療,去其兼癥。

三次治療,患者腹瀉已消,敦煌烏梅丸之艾葉于此案起到重要作用,散脾腎之寒,溫下元陽(yáng)氣,泄利得止,陽(yáng)氣得復(fù)。為敦煌烏梅丸特色藥,烏梅丸溫補(bǔ)陽(yáng)氣,燥濕澀腸止瀉,故虛寒泄瀉可除。

3 結(jié)語

此病為脾腎陽(yáng)虛、下元虛寒,運(yùn)化失常,無力固攝導(dǎo)致的滑脫泄瀉,其人又相兼濕氣出現(xiàn)陽(yáng)氣虛衰,寒濕凝滯的虛實(shí)夾雜癥狀,脾腎陽(yáng)虛導(dǎo)致的虛寒型泄瀉兼癥雜多,且極易反復(fù),中醫(yī)治療有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。李教授用溫陽(yáng)固澀法治療此類疾病,用敦煌烏梅丸加減對(duì)癥治療,濕重則加藿香、芡實(shí)等祛濕,寒凝則重烏藥、艾葉、炮姜,減少黃柏用量。既顧本又治標(biāo),標(biāo)本兼治,療效顯著,預(yù)后良好。