楊小存,郝鋒,徐勰,王建珠,秦宇航

(南京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,江蘇 南京 210023)

“半脫位”是整脊療法(chiropractic)的核心病理概念[1]。整脊醫(yī)生對疾病的診斷和治療都是圍繞“半脫位”進行的,即先評估和確定相應的半脫位,然后通過手法對其加以矯正。簡而言之,整脊療法就是一種以矯正半脫位為核心的脊柱徒手治療方法。“半脫位”作為整脊療法的核心理論,從一個飽受爭議的哲學概念,不斷豐富、完善、蛻變成為具有循證醫(yī)學證據(jù)和科學理論支撐的學科理論基石,最終得到了美國社會和學術(shù)界的認可。全面梳理和介紹半脫位理論的演變歷程,有利于系統(tǒng)了解整脊學科的全貌,加深我國手法醫(yī)生對整脊療法的認識,為中醫(yī)推拿的傳承發(fā)展提供啟示與借鑒。

1 “半脫位”的由來

1.1 “半脫位”的語義構(gòu)成“半脫位”的英文名“subluxation”由“sub(亞于,次于)”和“l(fā)uxation(脫位)”2個詞組合而成,意思是“不完全脫位”。目前國內(nèi)學者多將“subluxation”翻譯為“半脫位”[2]。骨科學中也有“半脫位”的概念,通常指骨關(guān)節(jié)之間失去正常對位關(guān)系,但還有部分關(guān)節(jié)面相接觸的狀態(tài)。與整脊學中的“半脫位”不同,骨科學中的“半脫位”通常能夠找到影像學證據(jù)。因此可考慮將“subluxation”譯為“亞脫位”,以免與骨科學中的“半脫位”混淆。

1.2 整脊療法創(chuàng)立之前的“半脫位”1746年,Joannes Henricus Hieronymi首次將“半脫位”的特征描述為:“關(guān)節(jié)半脫位是構(gòu)成關(guān)節(jié)的連接骨的位置發(fā)生微小變化,其特點是關(guān)節(jié)運動度減小并伴有疼痛?！盵3]盡管這一描述略顯粗糙,但卻認識到半脫位這種病理變化能夠引發(fā)關(guān)節(jié)的功能障礙,而且Hieronymi認為脊柱關(guān)節(jié)所發(fā)生的錯位多為半脫位而非脫位。1821年,英國內(nèi)科醫(yī)生Edward Harrison對脊柱半脫位作了進一步闡述:“任何一個椎體錯位或過分突出都可能導致局部神經(jīng)功能紊亂,患者因出現(xiàn)一系列的神經(jīng)功能癥狀而感到不適?！盵4]1824年,他再次對椎體錯位或突出作了進一步解釋:“椎體錯位是指構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端發(fā)生了部分位移,關(guān)節(jié)沒有完美地連接在一起,并且由于關(guān)節(jié)面不能完全貼合,關(guān)節(jié)運動不能正常進行?！盚arrison初步論述了脊柱半脫位所包含的脊柱序列不齊和運動功能改變兩個特征,但更重要的是將脊柱半脫位與神經(jīng)功能聯(lián)系在一起,為后來將脊柱半脫位的病理核心確定在神經(jīng)系統(tǒng)奠定了基礎。

1.3 整脊療法創(chuàng)立之后的“半脫位”1895年,Daniel David Palmer創(chuàng)立了整脊療法。Palmer在對解剖學和生理學進行系統(tǒng)研究之后認為,體溫是由神經(jīng)系統(tǒng)而非血液控制的,并據(jù)此確定神經(jīng)系統(tǒng)是唯一能夠調(diào)控疾病的系統(tǒng)。綜合前人對“半脫位”的認識,Palmer將脊柱半脫位的病理核心鎖定在神經(jīng)系統(tǒng),并對脊柱半脫位所致的神經(jīng)功能異常進行了較為詳細的論述:“脊柱半脫位的病理變化是一個級聯(lián)反應,即相鄰椎體發(fā)生錯位或相對位移可刺激脊神經(jīng)而影響神經(jīng)功能,從而導致該神經(jīng)所支配的內(nèi)臟器官功能發(fā)生異常而引發(fā)疾病?！庇捎诳刂粕眢w的大部分神經(jīng)都必須經(jīng)過脊柱,因此脊柱不同節(jié)段的錯位將產(chǎn)生不同的疾病[5-6]。Palmer對脊柱與健康通過神經(jīng)系統(tǒng)緊密聯(lián)系的認識,確立了“半脫位”作為整脊療法診斷和治療核心的地位。

Palmer雖然確立了“半脫位”在整脊療法理論中的核心地位,但這種脊柱關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的細微改變無法在影像學檢查中得到證實,而且椎體位置的改變與患者的臨床表現(xiàn)之間也沒有必然的聯(lián)系。由于級聯(lián)反應學說并不能完全解釋脊柱半脫位的病理變化,Palmer又提出了神經(jīng)刺激學說,認為錯位的椎體對神經(jīng)根造成擠壓,引發(fā)神經(jīng)傳導異常,從而出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)。但除疼痛癥狀外,沒有其他臨床證據(jù)能夠證明神經(jīng)根受壓與神經(jīng)傳導異常有關(guān)。而另一方面,隨著Palmer對神經(jīng)系統(tǒng)認識的提高,他逐漸發(fā)現(xiàn)了控制肌肉收縮和四肢運動的“隨意神經(jīng)系統(tǒng)”和調(diào)節(jié)器官的“非隨意或自主神經(jīng)系統(tǒng)”的區(qū)別,并將這種差別用“先天”和“后天”神經(jīng)來表示[7]。其后這一假說上升至有關(guān)疾病與健康的活力論,該理論認為人體功能的調(diào)節(jié)是由先天智能和后天智能控制[8]。先天智能是“宇宙智能或上帝的一部分”,通過神經(jīng)系統(tǒng)向身體各器官發(fā)送信號來控制人體生命活動;后天智能是人類本身具備的,并且依賴人類意識和后天學習的能力。按照活力論的觀點,人之所以生病是因為脊柱半脫位阻礙了先天智能在體內(nèi)的運行,而手法矯正脊柱半脫位可以恢復其在體內(nèi)的運轉(zhuǎn)[9]。活力論的出現(xiàn),逐漸完善并奠定了半脫位理論的哲學基礎。

由于Palmer的理論不能完全解釋針對半脫位的徒手操作的作用機制并為半脫位引入哲學內(nèi)涵,后來的整脊醫(yī)生對半脫位的真實內(nèi)涵產(chǎn)生了懷疑,導致整脊學界對半脫位理論形成了不同的詮釋[10]。為了進一步解釋半脫位的病理表現(xiàn),修正和補充Palmer的半脫位理論,有學者提出了滑膜囊或脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的半月板樣結(jié)構(gòu)受損,局部肌肉痙攣導致關(guān)節(jié)運動障礙的假說[11];還有學者認為神經(jīng)、肌肉、韌帶、血管和其他結(jié)締組織的病理變化,以及它們之間復雜的相互作用,是導致脊柱半脫位節(jié)段運動功能失常的主要原因[12]。為此,在綜合整脊療法臨床和基礎研究證據(jù)的基礎上,美國整脊協(xié)會(American Chiropractic Association,ACA)于1994年按照術(shù)語學的研究方法結(jié)合德爾菲問卷調(diào)查,對脊柱半脫位的概念進行了研究,將其表述為:“因關(guān)節(jié)面的接觸位置發(fā)生微小位移,(脊柱)運動節(jié)段在序列、運動整體性及(或)生理功能上的改變?！盵13]

2 “半脫位”的內(nèi)涵

隨著整脊療法臨床實踐的發(fā)展,以及對“半脫位”實質(zhì)的深入研究,人們對“半脫位”的內(nèi)涵也有了更為深入的認識。1997年,美國整脊聯(lián)合會提出“脊柱半脫位是一種功能和(或)結(jié)構(gòu)的病理性關(guān)節(jié)改變綜合征,它可能損害神經(jīng)系統(tǒng)完整性,影響器官功能和健康”,這得到了ACA、國際整脊協(xié)會、國際整脊組織和世界整脊聯(lián)盟的一致認可[14-16]。2005年,世界衛(wèi)生組織發(fā)布WHOGuidelinesonBasicTrainingandSafetyonChiropractic,該指南中將“半脫位”的概念表述為:“一種結(jié)構(gòu)完整的關(guān)節(jié)或(脊柱)運動節(jié)段在序列、運動完整性和(或)生理功能上的損傷或功能障礙,這種損傷或功能障礙可能影響其生物力學和神經(jīng)功能?！盵17]不難看出,整脊行業(yè)對“半脫位”的認識已從結(jié)構(gòu)病理變化上升到功能病理和結(jié)構(gòu)病理的統(tǒng)一。

“半脫位”的概念和內(nèi)涵自提出以來一直是學術(shù)界爭論的焦點。根據(jù)Palmer對半脫位的解釋,脊柱半脫位是脊椎關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的相對解剖位置發(fā)生微小位移,擠壓神經(jīng)后導致身體發(fā)生疾病。但這缺乏相應的影像學證據(jù),而且該理論仍不能完全解釋臨床中遇到的問題,加之“半脫位”所蘊含的哲學思想與現(xiàn)代醫(yī)學和科學對疾病的認識相去甚遠,因此“半脫位”的內(nèi)涵及其存在的真實性一直受到質(zhì)疑。通過對半脫位理論演變過程的梳理可以發(fā)現(xiàn),早期人們對“半脫位”的認識主要集中在關(guān)節(jié)解剖位置的變化,但這種認識是有缺陷的。在脊柱解剖結(jié)構(gòu)位置變化的基礎上增加關(guān)節(jié)功能障礙的內(nèi)容,可以更好地解釋整脊療法矯正半脫位所獲得的良好療效。由此可見,“半脫位”的理論內(nèi)涵應該包括兩方面的內(nèi)容,即關(guān)節(jié)解剖位置的微細改變(不論是否具備影像學證據(jù)),以及在此基礎上形成的關(guān)節(jié)功能障礙。

3 “半脫位”對于整脊療法的價值

整脊療法誕生已120余年,“半脫位”一直是行業(yè)內(nèi)外爭論的焦點。對半脫位理論的崇拜者來說,“半脫位”是他們的“圣詞(holy word)”;而對于堅持使用現(xiàn)代醫(yī)學理論充實該理論的從業(yè)者而言,“半脫位”則是一個難以擺脫的苦惱[18-19]?！鞍朊撐弧边@一概念之所以飽受質(zhì)疑,卻仍然被堅持使用,是因為這一概念不僅包含學術(shù)思想,而且整脊療法還為其賦予了更多的哲學內(nèi)涵,使整個行業(yè)牢牢地凝聚在一起。

首先,“半脫位”在早期劃清了整脊療法與同類其他徒手療法的界限,勾勒出了本學科的主體邊際。學科的主體邊際,即學科的主體內(nèi)容,是最能反映學科發(fā)展趨勢和本質(zhì)特征的基本線索,它集中反映了學科演進的歷史進程[20]。Palmer在創(chuàng)立整脊療法之前曾是一名磁療師,多年的磁療工作使他積累了豐富的觸診經(jīng)驗,后來Palmer又跟隨整骨療法創(chuàng)始人Andrew Taylor Still學習了脊柱調(diào)整手法,最終Palmer綜合所學并依據(jù)自身的臨床實踐創(chuàng)立了整脊療法。但整骨療法的從業(yè)者卻認為,Palmer所創(chuàng)立的療法本質(zhì)上是對整骨療法的“抄襲”。因而在整脊療法創(chuàng)立之初,整脊療法從業(yè)者包括Palmer本人在內(nèi),時常因“無證行醫(yī)”而被告上法庭[21-22]。1903年,Palmer對整脊療法的理論進行了總結(jié),將半脫位與神經(jīng)系統(tǒng)之間的關(guān)系作為新的理論核心,而這一點與整骨療法將關(guān)節(jié)錯位和循環(huán)系統(tǒng)密切相關(guān)的認識明顯不同。加之Palmer 堅持認為整脊并非醫(yī)學,而是“使用調(diào)整手法消除半脫位的哲學”。此后,整脊醫(yī)生在“無證行醫(yī)”的訴訟中能夠全身而退,多得益于這種區(qū)分。今天看來,Palmer的這種區(qū)分方法算不上科學,甚至有些勉強,但整脊行業(yè)卻因此實現(xiàn)了他們的意圖,與整骨療法劃清了界限,勾勒出了整脊的學科主體邊際,也為后來整脊療法作為一種全新的脊柱徒手療法問世邁出了關(guān)鍵性的一步。

其次,半脫位理論指導著整脊療法的臨床實踐。通過對整脊基礎理論的梳理不難發(fā)現(xiàn),整脊療法理論最初對于疾病認識的神經(jīng)刺激學說,已與今天我們對脊柱功能單位的認識比較接近。而后,Palmer引入活力論解釋疾病的病理變化,大約在20世紀初,活力論成為整脊療法理論的哲學基礎。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展,尤其是解剖學的進步,人們對半脫位有了新的理解,即神經(jīng)、肌肉、韌帶、血管及其他結(jié)締組織的病理變化及其復雜的相互作用,導致脊柱半脫位節(jié)段運動功能失常,從而成為疾病發(fā)生的關(guān)鍵[23-24]。后來,整脊從業(yè)者認識到,“半脫位”的核心病理變化是一種結(jié)構(gòu)完整的關(guān)節(jié)或(脊柱)運動節(jié)段在序列、運動完整性和生理功能上的損傷或障礙,這便是業(yè)內(nèi)熟知的半脫位理論的現(xiàn)代認識。無論整脊療法理論對于疾病認識的內(nèi)涵如何變化,“半脫位”始終是其臨床治療的核心所在。

再次,圍繞“半脫位”,整脊療法逐漸演變?yōu)橐远谈軛U調(diào)整手法為特色的治療技術(shù)。Palmer采用整脊療法治療的首位患者是其磁療工作室所在大廈的保安Harvey Lillard。Lillard患耳聾17年,Palmer檢查后發(fā)現(xiàn)他存在椎體錯位,以棘突為杠桿將其錯位椎體復位后,Lillard的聽力隨之恢復[25]。這則案例一直被后來的整脊醫(yī)生傳為佳話,其中Palmer所強調(diào)的“以棘突為杠桿”的手法即后來的短杠桿調(diào)整手法。因此,短杠桿調(diào)整手法成為了整脊療法的特色操作技術(shù)。業(yè)內(nèi)人士甚至將該手法作為與整骨療法區(qū)分的重要標志,即整脊醫(yī)生在手法操作上以“短杠桿”調(diào)整為主,而整骨醫(yī)生則以“長杠桿”調(diào)整見長[26]。后來的整脊醫(yī)生通過對短杠桿手法的進一步研究,對該手法的特色進行了分析和總結(jié),認為所謂的短杠桿調(diào)整手法其實是一種快速、小位移的調(diào)整技術(shù),也就是手法醫(yī)學界熟知的HVLA(high velocity,low amplitude)手法[27-28]。

4 小 結(jié)

在整脊療法的發(fā)展過程中,作為核心病理概念的“半脫位”,其概念和內(nèi)涵也經(jīng)歷了一個漫長的蛻變過程。早在1910年,Palmer就在其著作TextbookoftheScience,Art,andPhilosophyofChiropractic中總結(jié)了整脊療法的核心理念,即通過短杠桿調(diào)整手法矯正脊柱半脫位以治愈疾病。盡管整脊療法在臨床實踐中具有良好的療效,但“半脫位”所蘊含的哲學思想(活力論)一直遭到主流醫(yī)學界的質(zhì)疑。這種對疾病帶有強烈哲學色彩的認知與主流醫(yī)學中“半脫位”的概念相去甚遠。20世紀60—70年代,整脊行業(yè)內(nèi)部深刻認識到,必須用科學的方法向世人證實手法治療半脫位的真實內(nèi)涵。整脊學科的學術(shù)研究從此起步,采用科學的方法開展了大量的臨床和基礎研究,豐富了“半脫位”的理論內(nèi)涵,最終奠定了其作為整脊療法理論基石的地位,并在此基礎上制定了一系列相關(guān)的臨床和教育指南,使整脊療法從一種單純的治療技術(shù)發(fā)展成為一門徒手醫(yī)療行業(yè)。目前,作為美國初級衛(wèi)生保健體系的組成部分,整脊療法已發(fā)展成為一門獨立的臨床學科。整脊療法能夠?qū)崿F(xiàn)從一種療法到一門獨立醫(yī)學學科的轉(zhuǎn)變,其中必然有諸多促成因素,我們認為“半脫位”是實現(xiàn)這種轉(zhuǎn)變的理論基石。