張旭東,李建民,周京華,句朝暉,施云威,朱瑤,林承宇,邱祖云

(北京積水潭醫(yī)院,北京 100035)

關(guān)節(jié)扭傷為臨床常見(jiàn)病,多見(jiàn)于四肢關(guān)節(jié)[1],主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限及皮下瘀斑等。中藥外洗作為重要的非手術(shù)療法,對(duì)于關(guān)節(jié)扭傷具有良好的臨床療效[2-4]。但應(yīng)用中藥外洗治療關(guān)節(jié)扭傷尚缺乏系統(tǒng)的理論支持。本文基于五體辨證理論探討了關(guān)節(jié)扭傷的中藥外洗辨治思路,以期為關(guān)節(jié)扭傷的中藥外洗治療提供借鑒。

1 五體辨證概述

五體辨證是基于中醫(yī)五體理論發(fā)展而來(lái)的,相關(guān)內(nèi)容首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,對(duì)中藥外洗、針灸、推拿等中醫(yī)外治法的臨床應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)作用[5-6]。五體(筋、脈、肉、皮、骨)在客觀物質(zhì)基礎(chǔ)層面,由表及里處于人體不同層面。五體辨證正是基于五體在物質(zhì)層面的這種層次差別,依據(jù)病邪所在層次部位,進(jìn)行針對(duì)性的精準(zhǔn)治療。以外邪為主的疾病侵及人體時(shí),往往是按照由表及里、由淺入深的規(guī)律進(jìn)行傳變。據(jù)此,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中形成了針對(duì)位于不同層面疾病的理論和治法[7-8]。如《素問(wèn)·刺要論》曰:“病有在毫毛腠理者,有在皮膚者,有在肌肉者,有在脈者,有在筋者,有在骨者,有在髓者。”

2 五體辨證理論指導(dǎo)下對(duì)關(guān)節(jié)扭傷的認(rèn)識(shí)

2.1 關(guān)節(jié)扭傷不囿于筋骨層面關(guān)節(jié)扭傷可引起氣血凝滯,在皮部可見(jiàn)皮膚麻木,痛覺(jué)、溫度覺(jué)異常,以及不同程度皮損等表現(xiàn);在脈部可見(jiàn)因血不循經(jīng)而出現(xiàn)的出血,繼而形成瘀血,日久瘀血阻絡(luò)造成表淺絡(luò)脈顏色、形態(tài)改變;在肉部時(shí),由于氣血運(yùn)行失常,肌肉失養(yǎng),日久肌肉感覺(jué)、力量等會(huì)有不同程度的減退;在筋、骨部時(shí),可見(jiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利。此外,氣血運(yùn)行失?？蓪?dǎo)致瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物,從而出現(xiàn)虛實(shí)夾雜、因?qū)嵵绿?、因虛致?shí)等復(fù)雜病機(jī)。因此,關(guān)節(jié)扭傷不離筋骨層面,但不囿于筋骨層面,上述各部表現(xiàn)常同時(shí)出現(xiàn)。五體作為一個(gè)有機(jī)整體,關(guān)節(jié)扭傷后在五體各個(gè)層面均存在病理變化,臨床在關(guān)注筋骨層面的同時(shí),也需要注意其他層面在運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、組織形態(tài)、病理產(chǎn)物等方面的改變。

2.2 臨證應(yīng)辨病機(jī)結(jié)合“辨分部”在臨床治療關(guān)節(jié)扭傷的中藥外洗方中,除了經(jīng)驗(yàn)用藥外,主要根據(jù)病機(jī)選擇舒筋活絡(luò)、益骨活血類(lèi)藥物[9]。除了辨病機(jī),對(duì)于關(guān)節(jié)扭傷也應(yīng)注重“辨分部”。對(duì)于損傷后出現(xiàn)的各種癥狀,不僅要辨別血瘀、寒凝、氣血虛、熱壅等病機(jī),而且要關(guān)注不同組織結(jié)構(gòu)層次。同時(shí),不應(yīng)局限于單一組織層次,還需注意多層面、多組織共病的情況。此外,臨床中也需重視絡(luò)脈在此類(lèi)疾病中的“橋梁”作用。對(duì)于久病不愈的情況,應(yīng)針對(duì)對(duì)脈傷、傷血進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療,同時(shí)由于傷血及絡(luò)[10],會(huì)影響后續(xù)筋骨等組織的恢復(fù),需在活絡(luò)基礎(chǔ)上配合益氣養(yǎng)血[11]。

3 五體辨證理論指導(dǎo)下的關(guān)節(jié)扭傷中藥外洗用藥思路

3.1 溫陽(yáng)解毒是遣方基礎(chǔ)陽(yáng)氣對(duì)于任何疾病的恢復(fù)都至關(guān)重要[12]?！端貑?wèn)·生氣通天論》中即有“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”和“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰”的論述。因此,溫陽(yáng)是治療關(guān)節(jié)扭傷的主要思路之一[13]。常用藥物包括生川烏、生草烏、生半夏、生天南星,以上藥物具有溫通氣血經(jīng)脈,促進(jìn)各層次組織恢復(fù)的作用。關(guān)節(jié)扭傷日久容易成瘀成毒,而濁毒是骨病形成的關(guān)鍵病理因素。因此,解毒應(yīng)是治療關(guān)節(jié)扭傷等骨性疾病的另一重要用藥原則。常用的基礎(chǔ)藥物包括苦楝皮、苦參、枯礬、輕粉,專于解陽(yáng)毒的藥物包括金銀花、連翹、紫花地丁、敗醬草、綿馬貫眾等,專于解陰毒的藥物包括小茴香、丁香、白芷、川椒等。這些藥物具有解毒清毒的作用,可為除敗生新起到關(guān)鍵作用。

3.2 根據(jù)病變層次選擇藥物根據(jù)五體辨證理論,對(duì)于關(guān)節(jié)扭傷的中藥外洗用藥,應(yīng)“不止于筋骨,又不離于筋骨”[14]。皮部有邪時(shí),可有瘙癢、皮疹、紅腫、疼痛等表現(xiàn),常用藥物包括大風(fēng)子、土荊皮、硫黃、雄黃粉、苦楝皮、石榴皮等。脈部有邪時(shí),可有疼痛、皮下出血等表現(xiàn),常用藥物包括桂枝、土鱉蟲(chóng)、桃仁、紅花及藤類(lèi)藥物、枝類(lèi)藥物,如絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、雞血藤、桑枝、桃枝、柳枝等。肉部有邪時(shí),可見(jiàn)肌肉腫脹、疼痛、麻木等表現(xiàn),常用藥物包括防風(fēng)、荊芥、羌活、獨(dú)活等。筋部有邪時(shí),可見(jiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利、疼痛等表現(xiàn),常用藥物包括伸筋草、透骨草等。骨部有邪時(shí),可見(jiàn)關(guān)節(jié)屈伸受限,影像學(xué)檢查可見(jiàn)不同程度的骨質(zhì)破壞,常用藥物包括續(xù)斷片、威靈仙、自然銅、牛膝、桑寄生、千年健、徐長(zhǎng)卿等。

3.3 結(jié)合病機(jī)相佐配伍關(guān)節(jié)扭傷的常見(jiàn)病機(jī)包括氣滯血瘀、陽(yáng)虛夾毒、筋脈阻滯、風(fēng)濕相搏[15]。以氣滯血瘀為主者,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利、腫脹等,可在前述用藥思路基礎(chǔ)上選擇木香、紅花、桃仁等藥物。以陽(yáng)虛夾毒為主者,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)力、腫脹疼痛、皮色暗沉等,同時(shí)由于濁毒內(nèi)生引起患處皮膚張力增高,主要選擇前述溫陽(yáng)、解毒基礎(chǔ)藥物,此外還需通過(guò)辨別毒的陰陽(yáng)屬性,配合使用相應(yīng)解陰毒或解陽(yáng)毒藥物。以筋脈阻滯為主者,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)拘攣、腫脹疼痛,宜大劑量使用上述脈部類(lèi)和筋部類(lèi)藥物。以風(fēng)濕相搏為主者,可出現(xiàn)皮溫降低、皮膚感覺(jué)異常、冷痛等表現(xiàn),可酌情加入防風(fēng)、麻黃、桂枝等藥物。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,男,40歲,2022年4月21日初診。主訴:右側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)酸痛4個(gè)月,加重1個(gè)月?；颊咦栽V2021年12月運(yùn)動(dòng)時(shí)不慎扭傷,傷后出現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)酸脹疼痛,逐漸累及右側(cè)膝關(guān)節(jié),未行相關(guān)治療,病情逐漸加重。刻下癥見(jiàn):右側(cè)下肢活動(dòng)不利,酸脹疼痛,無(wú)皮下出血、皮損及水腫,睡眠、飲食可,大便干、小便可,舌紅苔黃,脈滑。體格檢查:右側(cè)下肢活動(dòng)度可,關(guān)節(jié)周?chē)M織壓痛明顯,屈伸不利,輕微腫脹,病理反射未引出。處方:生草烏15 g、骨碎補(bǔ)10 g、伸筋草 10 g、透骨草10 g、蘇木10 g、桂枝15 g、雷公藤10 g、海風(fēng)藤15 g、羌活10 g。每次1劑,清水泡30 min,大火煮開(kāi),小火慢煮10～15 min,擦洗患處,隔日1次。依上方堅(jiān)持用藥至6月9日二診,患者訴癥狀較前緩解,依原方繼續(xù)治療,用藥頻率不變;6月21日三診,患者訴酸脹疼痛明顯減輕,依原方繼續(xù)治療,治療頻率降至每周1～2次,繼續(xù)治療2周;7月21日四診,患者訴癥狀明顯改善,已無(wú)疼痛,停藥后未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):該患者為運(yùn)動(dòng)引起的關(guān)節(jié)扭傷,傷后4月余就診,扭傷可能導(dǎo)致的骨質(zhì)和韌帶結(jié)構(gòu)損害已接近自然愈合,患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度尚可,故未行影像學(xué)檢查?；颊哂覀?cè)髖、膝關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為酸脹、疼痛,屈伸不利,無(wú)明顯皮下出血,結(jié)合舌脈,辨證為氣虛、氣滯、痰濕、筋脈失養(yǎng),結(jié)合五體辨證“辨分部”,以脈、肉、筋、骨等為主。處方中,生草烏溫陽(yáng)、化濕、溫經(jīng)止痛;骨碎補(bǔ)入骨,益骨生骨;伸筋草及透骨草入筋,舒筋生津、柔筋止痛;蘇木入骨,活血止痛;桂枝入脈,溫通經(jīng)脈;雷公藤及海風(fēng)藤主入脈,舒筋柔筋;羌活入肉,勝濕止痛。全方具有溫陽(yáng)、活血、止痛、通脈、柔筋等功效,兼顧五體各層次的針對(duì)性用藥。

5 小 結(jié)

中藥外洗對(duì)于關(guān)節(jié)扭傷具有良好的臨床療效,但尚缺乏系統(tǒng)的理論支持?；谥嗅t(yī)五體理論發(fā)展而來(lái)的五體辨證,對(duì)中藥外洗、針灸、推拿等中醫(yī)外治法的臨床應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)作用。基于五體辨證理論,筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)扭傷不囿于筋骨層面,臨床診治關(guān)節(jié)扭傷應(yīng)在辨病機(jī)的基礎(chǔ)上結(jié)合“辨分部”;在關(guān)節(jié)扭傷的中藥外洗用藥思路方面,溫陽(yáng)解毒是遣方基礎(chǔ),同時(shí)應(yīng)根據(jù)病變層次選擇藥物,并結(jié)合病機(jī)相佐配伍。中醫(yī)五體辨證理論可使關(guān)節(jié)扭傷的中藥外洗治療有理可循、有據(jù)可依、有法可從,從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)施治、合理用藥。