胡 敏 蔣翎翎

上海市第六人民醫(yī)院胸外科，上海 200233

肋骨骨折占胸部創(chuàng)傷的2/3，臨床多采取手術(shù)治療，但患者術(shù)后受到留置引流管、術(shù)后疼痛等的影響，常不愿意主動下床活動，鍛煉依從性差，不利于術(shù)后康復(fù)[1]?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)對圍手術(shù)期的護(hù)理、麻醉、營養(yǎng)等各方面進(jìn)行優(yōu)化與改進(jìn)，最大限度地減少手術(shù)相關(guān)應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的一種理念。研究表明[2]，術(shù)后早期下床活動是加速患者術(shù)后康復(fù)的重要措施，對減少并發(fā)癥、縮短住院時間及減少住院費(fèi)用均有重大意義。有專家提出[3]，術(shù)后早期下床活動指術(shù)后第1 天即開始離床活動，但在臨床實(shí)踐中往往無法執(zhí)行。也有研究[4]通過醫(yī)療失效模式的效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，長期以來臨床對手術(shù)患者下床活動流程缺乏規(guī)范的管理，加之醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)作不到位等原因造成術(shù)后早期下床活動執(zhí)行率不佳。雖然ERAS 理念下的術(shù)后早期下床活動對手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的促進(jìn)作用已證實(shí)并明確[5]，但臨床針對多發(fā)肋骨骨折患者術(shù)后“早期下床活動”的干預(yù)方案與干預(yù)效果的研究仍較為缺乏，患者術(shù)后下床活動的標(biāo)準(zhǔn)方案、活動時長和強(qiáng)度等均不明確。本研究以98 例多發(fā)肋骨骨折患者為例，探討基于ERAS 理念下的早期下床活動干預(yù)方案對術(shù)后康復(fù)及依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市第六人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2022 年1 月至9 月收治的98 例多發(fā)肋骨骨折患者，本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[2021-YK-193（K）]，研究對象均對本研究知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)胸外傷，閉合性骨折，肋骨骨折斷端移位2～4 處；②年齡18～65歲；③傷后24 h 內(nèi)入院就診；④認(rèn)知功能正常，可理解和配合醫(yī)務(wù)人員指令。排除標(biāo)準(zhǔn)：①連枷胸及大量血?dú)庑匦杓痹\手術(shù)；②合并嚴(yán)重顱腦或腹部外傷及慢性基礎(chǔ)疾??；③伴嚴(yán)重軀體性疾病或精神疾??；④拒絕手術(shù)或因病情加重?zé)o法配合。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為ERAS 組和常規(guī)組，各49 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)組 實(shí)施常規(guī)干預(yù)：術(shù)后24 h 由責(zé)任護(hù)士評估患者下床活動可行性，同時結(jié)合患者意愿安排下床活動，范圍限于床邊、病房內(nèi)或病區(qū)走廊，2～3 次/d，15～20 min/次，由責(zé)任護(hù)士在旁監(jiān)督和輔助。之后的活動由家屬陪同，告知患者出現(xiàn)不適時暫?；蛐菹⒑笤倩顒印Ｊ褂秒娮佑?jì)步器記錄患者活動情況，每次活動完向責(zé)任護(hù)士報(bào)告步數(shù)及距離。出院前交回電子計(jì)步器，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者活動的注意事項(xiàng)，預(yù)防活動產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)時間為5 d。

1.2.2 ERAS 組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于ERAS 理念的早期下床活動方案干預(yù)，本干預(yù)方案是基于ERAS理念、嚴(yán)曉霞等[6]與專家共識[7]基礎(chǔ)上，結(jié)合科室患者情況，由胸外科相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理專家及康復(fù)科專家經(jīng)討論后制訂：①患者返回病房后適當(dāng)抬高床頭20°～30°。②床上活動：患者清醒至術(shù)后6 h 內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行床上主動活動（包括握拳、屈腿屈髖、四肢活動、踝泵運(yùn)動等），反復(fù)20～30 次為1 組，每隔1 h 進(jìn)行5 組。③下床活動準(zhǔn)備：術(shù)后24 h 內(nèi)，對生命體征穩(wěn)定、疼痛可耐受的患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等，每次活動10～15 min，間隔3 h 活動1 次。同時進(jìn)行下床活動“四步曲”：床邊坐立30 s、站立30 s、原地踏步30 s 和緩慢行走30 s，活動量以不引起不適癥狀為宜。④術(shù)后第2～3 天，分別于早餐后、午餐后、晚餐后及臨睡前各進(jìn)行1 次下床活動“四步曲”，10～15 min/次，可循序漸進(jìn)的增加活動量，每日步行100 m 為宜。⑤術(shù)后第4～5天，責(zé)任護(hù)士督促患者完成每日活動，根據(jù)患者情況進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練、患側(cè)上臂伸展、繞環(huán)和爬墻等運(yùn)動。干預(yù)時間為5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床恢復(fù)指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的術(shù)后引流量、拔除引流管時間、住院時間。

1.3.2 疼痛程度評估 采用疼痛數(shù)字評定量表（numerical rating scale，NRS）[8]評估患者術(shù)后第1、2、3 天的疼痛程度，由患者自評，總分0～10 分，0 分表示無痛，1～3 分、4～6 分、7～10 分分別表示輕度、中度、重度疼痛。量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.973。

1.3.3 依從性評估 評估兩組患者住院期間的鍛煉依從性。①完全依從：鍛煉期間患者完全依從康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉；②部分依從：鍛煉期間患者有1～2 次未依從康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行鍛煉；③完全不依從：鍛煉期間患者經(jīng)常不依從甚至抗拒康復(fù)鍛煉[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，不同時間點(diǎn)的測量采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

ERAS 組術(shù)后引流量少于常規(guī)組，拔除引流管時間、住院時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)比較（）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)比較（）

注ERAS：快速康復(fù)外科

2.2 兩組不同時間點(diǎn)NRS 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組NRS 評分時間點(diǎn)比較、組間比較及交互作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較：兩組NRS 評分各時間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：ERAS 組各時間點(diǎn)NRS 評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點(diǎn)NRS 評分比較（分，）

表3 兩組不同時間點(diǎn)NRS 評分比較（分，）

注 與本組術(shù)后第1 天比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后第2 天比較，bP＜0.05；與常規(guī)組同期比較，cP＜0.05。NRS：疼痛數(shù)字評定量表

2.3 兩組依從性比較

ERAS 組依從性優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組依從性比較[例（%）]

3 討論

胸外科肋骨骨折患者術(shù)后受到留置引流管、疼痛及術(shù)后疲勞、靜養(yǎng)等因素的影響，導(dǎo)致患者術(shù)后主動下床活動的意愿較差，依從性不高，延誤康復(fù)進(jìn)程。因此，肋骨骨折術(shù)后通過有效的干預(yù)手段幫助患者盡早下床活動引起臨床重視。我國自2007 年引入ERAS理念，在胃腸外科、骨折等領(lǐng)域廣泛開展，獲得認(rèn)可。早期下床活動、優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS 的關(guān)鍵內(nèi)容，也是其臨床目標(biāo)[10-11]。ERAS 理念以患者盡快康復(fù)為宗旨，對于多發(fā)傷患者的損傷更小，避免二次損傷，符合創(chuàng)傷控制理念。將ERAS 理念下的早期下床活動運(yùn)用于多發(fā)肋骨骨折患者可使患者康復(fù)進(jìn)程加快，生活質(zhì)量更高[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，ERAS 組術(shù)后引流量少于常規(guī)組，拔除引流管時間、住院時間短于常規(guī)組，提示基于ERAS 理念的早期下床活動干預(yù)方案用于多發(fā)肋骨骨折患者可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間。研究指出[14-15]，術(shù)后早期下床活動有利于促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，使患者提前排氣和排便，進(jìn)而減少肌肉蛋白的丟失，對身體器官功能有明顯的保護(hù)作用，也是加速患者術(shù)后康復(fù)、縮短住院時間的主要原因之一。也有研究發(fā)現(xiàn)[16-17]，術(shù)后長期臥床會增加肺部感染、壓瘡、靜脈血栓形成等并發(fā)癥，而術(shù)后早期下床活動則有利于避免各種并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)也相對更快，也能間接減少患者住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更易被患者及家屬接受。

在疼痛方面，ERAS 組術(shù)后1、2、3 d 的NRS 評分均低于常規(guī)組，提示患者術(shù)后早期下床活動有利于減輕疼痛。有研究認(rèn)為[18-19]，患者術(shù)后白天睡眠時間的延長及活動減少會增加患者軀體不適與疼痛，帶來惡性循環(huán)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)[20-21]，術(shù)后長時間臥床的血液循環(huán)差，會造成肌肉緊張、僵硬，嚴(yán)重時會造成肌肉痙攣與疼痛加重。而術(shù)后早期下床活動有利于促進(jìn)血液循環(huán)，緩解患者肌肉緊張與僵硬，使肌肉得到放松，進(jìn)而減輕肌肉痙攣與軀體疼痛。但需要把握好活動量，過度活動反而又會引起疲勞與疼痛感加重。也有研究認(rèn)為[22-23]，下床活動可轉(zhuǎn)移患者注意力，讓患者在活動過程中忘記軀體疼痛，將注意力由疾病、疼痛等轉(zhuǎn)移到下床活動上，減輕了患者的心理應(yīng)激，這也是ERAS 組患者術(shù)后疼痛較常規(guī)組更輕的一個重要原因。隨著ERAS 組患者疼痛的減輕，其舒適度也大幅提升，為患者的鍛煉創(chuàng)造了更好的條件，促進(jìn)患者依從性的提高[24-25]。此外，ERAS 組基于ERAS 理念的早期下床活動方案是由我院專家結(jié)合專家共識及我院科室患者情況所制訂，充分考慮到多發(fā)肋骨骨折患者的活動量，指導(dǎo)患者每日按量活動，且當(dāng)活動量有所增加時將日活動量平均分配早餐后、午餐后、晚餐后及臨睡前，在不同時間點(diǎn)各進(jìn)行1 次下床活動“四步曲”，避免患者盲目活動，不僅減少了護(hù)士的工作量，也提高了活動的安全性，實(shí)現(xiàn)下床活動的精準(zhǔn)護(hù)理，也讓患者每日有目標(biāo)和動力，最終提高患者依從性。且隨著ERAS 理念的不斷完善，其在外科圍手術(shù)期中的應(yīng)用將帶來更多益處。

綜上所述，基于ERAS 理念的早期下床活動干預(yù)方案有利于減輕多發(fā)肋骨骨折患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后盡快康復(fù)，并提高患者依從性，值得推廣。