傅林炳，惠明大，季程

諸暨市中心醫(yī)院，浙江 諸暨 311800

股骨粗隆間骨折（FIF）是老年人群多發(fā)的髖部骨折類型，可嚴重影響患者的關(guān)節(jié)功能，降低其生活質(zhì)量，骨折后長期臥床可增加高齡患者并發(fā)癥及死亡的發(fā)生風險[1]。手術(shù)是臨床治療FIF 的有效方式，可促進功能復位、減少骨折并發(fā)癥發(fā)生、縮短臥床時間，常見的手術(shù)類型包括髓內(nèi)固定、髓外固定等，如股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)等，但術(shù)后需較長時間康復，因此如何加快骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復是改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。中醫(yī)學認為，老年人肝腎兩虛、氣血衰弱、骨質(zhì)不堅，容易因外力損害引發(fā)骨折，而筋骨、脈絡(luò)受損又可累及氣血，加重氣血虧虛，致氣血運行不暢，脈絡(luò)瘀阻，繼而影響骨折部位愈合。治療應(yīng)以補腎壯骨、舒筋活絡(luò)、活血散瘀為原則。壯筋續(xù)骨湯是由《傷科大成》中的壯筋續(xù)骨丹化裁而來，原方具有滋補肝腎、活血祛瘀、舒筋通絡(luò)之功效。本研究將壯筋續(xù)骨湯聯(lián)合功能鍛煉用于老年FIF 患者術(shù)后治療中，觀察該療法對患者術(shù)后患肢腫脹、骨代謝、髖關(guān)節(jié)功能的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《實用骨科學》[3]中FIF 的診斷標準制定。臨床癥狀：患側(cè)髖部疼痛、腫脹，皮下見大面積瘀斑，無法站立行走，髖關(guān)節(jié)活動受限；體征：患肢股骨大轉(zhuǎn)子上移，呈內(nèi)收外旋畸形，縱軸叩擊痛、大粗隆壓痛，長度較健側(cè)縮短；經(jīng)X 線片或CT 等影像學檢查確定骨折部位、移位情況、骨塊大小等。

1.2 納入標準符合上述診斷標準；首次因FIF 入院；年齡65～89 歲；行PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療；精神狀況、認知功能良好；骨折前可獨立行走；無其他部位骨折；簽署知情同意書。

1.3 排除標準結(jié)核、腫瘤引起的骨折；伴嚴重骨代謝病變；合并惡性腫瘤、心腦血管疾病、重要臟器功能不全、血液病等；存在膝、踝關(guān)節(jié)疾病。

1.4 一般資料選取2018 年2 月—2022 年2 月在諸暨市中心醫(yī)院行PFNA 治療的92 例老年FIF 患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各46 例。觀察組男20 例，女26 例；年齡65～89 歲，平均（74.75±5.56）歲；受傷原因：滑倒摔傷26 例，撞擊傷14 例，墜落傷6 例；骨折部位：左側(cè)27 例，右側(cè)19 例；骨折AO 分型[4]：A1 型24 例，A2 型18 例，A3 型4 例；骨折至手術(shù)時間1～7 d，平均（4.51±1.56）d。對照組男18 例，女28 例；年齡65～89 歲，平均（73.91±5.08）歲；受傷原因：滑倒摔傷28 例，撞擊傷13 例，墜落傷5 例；骨折部位：左側(cè)24 例，右側(cè)22 例；骨折AO 分型：A1 型25 例，A2 型19 例，A3 型2 例；骨折至手術(shù)時間1～7 d，平均（4.45±1.48）d。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組術(shù)后均積極預(yù)防并發(fā)癥（深靜脈血栓、褥瘡等）發(fā)生，予以鹽酸左氧氟沙星注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H19990324，規(guī)格2 mL∶0.1 g）靜脈滴注抗感染，每次0.2 g，每天2 次，治療3 d。術(shù)后6 h 開始給予利伐沙班片（Bayer Pharma AG，國藥準字J20180075，規(guī)格：10 mg/片）口服抗凝，每次10 mg，每天1 次，根據(jù)患者血栓風險不同，治療2～4 周。予以骨化三醇軟膠囊［正大制藥（青島）有限公司，國藥準字H20030491，規(guī)格：0.25 μg/片］和碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950029，規(guī)格：600 mg/片）口服改善骨質(zhì)疏松。骨化三醇軟膠囊每次0.25 μg，每天2 次；碳酸鈣D3片每次600 mg，每天1 次。治療4 周。

2.1 對照組在上述治療基礎(chǔ)上，術(shù)后第2 天起鼓勵患者進行功能鍛煉。以患側(cè)踝關(guān)節(jié)和足趾屈伸活動為主，每次5～20 min。術(shù)后1～2 周，由醫(yī)師一手扶患者患肢小腿遠端，另一手扶膝關(guān)節(jié)以上部位，指導其主動進行屈髖、伸膝活動，每次屈曲15 s，短暫休息后重復，以患者適應(yīng)為宜，每組15 min，每天3 組。術(shù)后3～4 周，囑患者適當延長功能鍛煉時間，并逐步開始下地行無負重功能鍛煉。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上，于術(shù)后第2 天開始給予壯筋續(xù)骨湯治療。處方：骨碎補、補骨脂各15 g，川續(xù)斷、當歸、川芎、黨參、黃芪各10 g，白芍、杜仲、熟地黃、桂枝、木瓜各9 g，炙甘草6 g。每天1 劑，水煎取汁200 mL，早晚餐后各取100 mL溫服。治療4 周，治療期間根據(jù)患者的實際情況辨證加減藥物。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①患肢腫脹情況。術(shù)后1 d、7 d，測量患肢腫脹最大值（患肢腫脹最高點周徑）、腫脹值（患肢腫脹最高點周徑-健肢相同位置周徑）。②疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。術(shù)后1 d、7 d 進行評估，總分0～10 分，分值越高則疼痛越嚴重。③腫脹消退、骨折愈合、自由負重時間。④血清骨代謝指標。術(shù)后1 d、4 周，采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒由廣州固康生物科技有限公司提供）檢測血清骨堿性磷酸酶（BALP）、抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP5b）、總Ⅰ型膠原氨基端延長肽（tPⅠNP）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（BMP-2）水平。⑤髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后4 周，采用Harris 髖關(guān)節(jié)評分評估，量表包括疼痛（0～44 分）、功能（0～47 分）、畸形（4 分）、關(guān)節(jié)活動度（0～5 分）4 項，總分0～100 分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好[5]。

3.2 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料先經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗，滿足正態(tài)分布和方差齊性以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組患肢腫脹最大值、腫脹值、VAS 評分比較見表1。術(shù)后1 d，2 組患肢腫脹最大值、腫脹值、VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d，2 組患肢腫脹最大值、腫脹值、VAS 評分均較術(shù)后1 d 降低（P＜0.05），觀察組患肢腫脹最大值、腫脹值、VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。

表1 2 組患肢腫脹最大值、腫脹值、VAS 評分比較（±s）

表1 2 組患肢腫脹最大值、腫脹值、VAS 評分比較（±s）

注：①與本組術(shù)后1 d 比較，P＜0.05；②與對照組術(shù)后7 d比較，P＜0.05

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4.2 2 組腫脹消退、骨折愈合、自由負重時間比較見表2。觀察組腫脹消退、骨折愈合、自由負重時間均短于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組腫脹消退、骨折愈合、自由負重時間比較（±s）

表2 2 組腫脹消退、骨折愈合、自由負重時間比較（±s）

注：①與對照組比較，P＜0.05

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4.3 2 組血清骨代謝指標比較見表3。術(shù)后1 d，2 組血清BALP、TRACP5b、tPⅠNP、BMP-2 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后4 周，2 組血清BALP、tPⅠNP、BMP-2 水平均較術(shù)后1 d升高（P＜0.05），觀察組血清BALP、tPⅠNP、BMP-2水平均高于對照組（P＜0.05）；2 組血清TRACP5b 水平均較術(shù)后1 d 降低（P＜0.05），觀察組血清TRACP5b水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組血清骨代謝指標比較（±s）

表3 2 組血清骨代謝指標比較（±s）

注：①與本組術(shù)后1 d 比較，P＜0.05；②與對照組術(shù)后4 周比較，P＜0.05

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4.4 2 組Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較見表4。術(shù)后4 周，觀察組功能評分及Harris 髖關(guān)節(jié)總分均高于對照組（P＜0.05）；2 組疼痛、畸形、關(guān)節(jié)活動度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 2 組Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較（±s）分

表4 2 組Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較（±s）分

注：①與對照組比較，P＜0.05

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5 討論

功能鍛煉是預(yù)防老年FIF 患者術(shù)后肌肉萎縮，促進骨折愈合的重要治療方式。早期鍛煉方式以肌肉的被動、主動收縮為主，目的在于促進靜脈、淋巴回流，減輕炎癥、腫脹，預(yù)防血栓形成，同時改善組織粘連、促進功能恢復。但功能鍛煉的治療依從性及療效可受患者術(shù)后并發(fā)癥、疼痛、骨愈合等因素影響。因此，本研究術(shù)后予以左氧氟沙星預(yù)防感染，予以利伐沙班預(yù)防血栓，予以骨化三醇、碳酸鈣D3改善骨質(zhì)疏松、促進骨折愈合。但在臨床實際中，部分患者的恢復速度及康復質(zhì)量仍欠佳。

中醫(yī)學認為，肝藏血、主筋，筋著于骨而聚于關(guān)節(jié)，說明肝臟氣血充盈方能濡養(yǎng)筋骨、疏利關(guān)節(jié)；腎藏精、生髓，骨生長、發(fā)育均需腎臟精氣滋養(yǎng)。老年人肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，容易因直接或間接外力作用發(fā)生FIF。骨折后氣血運行紊亂，加重氣滯、血瘀、血虛等，不利于骨折愈合。治應(yīng)補益肝腎、活血化瘀、強筋健骨?？紤]到老年患者腎陽不足、氣血虛弱等特點，本研究所用的壯筋續(xù)骨湯在《傷科大成》壯筋續(xù)骨丹原方基礎(chǔ)上去劉寄奴、土鱉蟲等破血逐瘀藥物。方以骨碎補、補骨脂為君藥，兩者共同補腎壯骨，可使腎精充盈、筋骨得養(yǎng)。川續(xù)斷滋補肝腎、續(xù)筋接骨，當歸補血活血，川芎行氣活血，杜仲補肝腎、強筋骨，熟地黃滋陰補血、益精填髓，五者共為臣藥，可行氣活血、散瘀止痛。骨折一方面可致氣血不足，另一方面影響經(jīng)絡(luò)運行，故佐以黨參、白芍、黃芪益氣養(yǎng)血，桂枝、木瓜舒筋活絡(luò)。炙甘草為使藥，能健脾益氣，兼調(diào)和諸藥。全方合用，共奏補肝腎、強筋骨、行氣活血、散瘀止痛之效。藥理學研究顯示：骨碎補總黃酮可通過調(diào)控BMP-2 信使核糖核酸（mRNA）、轉(zhuǎn)化生長因子β1 mRNA 等基因表達來促進骨細胞增殖、分化，還可參與多種信號通路調(diào)節(jié)，改善骨代謝，有利于加速骨痂形成、促進骨折愈合[6]；補骨脂素可上調(diào)成骨細胞因子相關(guān)基因表達，促進成骨細胞分化、成熟，還能抑制破骨細胞形成及骨吸收[7]；當歸、川芎均含有藁本內(nèi)酯、阿魏酸，具有改善微循環(huán)、抗凝、抗血栓作用[8]；白芍的有效成分白芍總苷有抗血小板聚集、抗炎等功效，有利于改善骨折斷端血液循環(huán)，促進腫脹消退及關(guān)節(jié)活動[9]；川續(xù)斷水煎液及其總皂苷粗提取物能促進骨細胞增殖，利于骨愈合[10]；杜仲含有的黃酮類化合物能抗氧化、消炎、殺菌[11]；黃芪多糖、黃芪皂苷能增強免疫活性、抗應(yīng)激反應(yīng)、增強造血功能[12]；黨參苷、黨參多糖等能增強免疫、造血功能、改善血液流變學[13]。

骨折后因斷端肌肉、血管損傷，毛細血管通透性增加，血管內(nèi)外體液交換平衡被打破，使得大量液體滲入局部組織間隙，導致炎性水腫，加之局部應(yīng)激反應(yīng)、血液循環(huán)受阻，致組織炎性損傷加重，肢體腫脹及疼痛，影響患者功能鍛煉，嚴重時還可導致張力性水皰、筋膜間區(qū)綜合征等并發(fā)癥，不利于患者康復[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，觀察組患肢腫脹最大值、腫脹值、VAS 評分均低于對照組，觀察組腫脹消退時間短于對照組。提示壯筋續(xù)骨湯有利于促進患肢腫脹消退、減輕術(shù)后疼痛。觀察組骨折愈合、自由負重時間均短于對照組。提示本研究所用治療方案能縮短骨愈合時間。BALP 是成骨細胞分泌的酶蛋白，可反映成骨細胞活性；TRACP5b 主要來源于破骨細胞，可反映破骨細胞活性；tPⅠNP 反映Ⅰ型前膠原蛋白合成率，可作為骨形成標志；BMP-2 是強有力的骨誘導因子，與骨折愈合過程中細胞增殖、遷移、分化等關(guān)系密切，有利于刺激骨痂形成[15-16]。術(shù)后4 周，觀察組血清BALP、tP ⅠNP、BMP-2 水平均高于對照組，TRACP5b 水平低于對照組。說明壯筋續(xù)骨湯有利于改善骨代謝，這可能與骨碎補、補骨脂等藥物的活性成分能參與經(jīng)典Wnt 信號通路、BMP 信號途徑等的調(diào)節(jié)有關(guān)。術(shù)后4 周，觀察組Harris 髖關(guān)節(jié)評分中的功能評分及總分均高于對照組。說明壯筋續(xù)骨湯可促進髖關(guān)節(jié)功能恢復。

綜上所述，老年FIF 患者術(shù)后在功能鍛煉基礎(chǔ)上接受壯筋續(xù)骨湯治療，更利于患肢腫脹消退、骨折愈合及骨代謝改善，從而促進髖關(guān)節(jié)功能恢復。