錢益紅，陶茂燦，江雪琴

1. 杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院中藥房，浙江 杭州 311300；2. 浙江省中醫(yī)院皮膚美容科，浙江 杭州 321017

濕疹是臨床常見的炎性皮膚疾病，發(fā)病率約為7.5%，該病發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，由各種內(nèi)外因素共同作用而致病，皮損呈多形性對(duì)稱損害，并伴有滲出和瘙癢，且易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1-2]。臨床常規(guī)治療濕疹多以糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、生物制劑為主。然而外用制劑可導(dǎo)致皮膚灼熱、瘙癢加重、皮膚色素改變和萎縮；口服抗組胺藥則易出現(xiàn)嗜睡、疲倦等不良反應(yīng)[3-4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕疹常在稟賦不耐的基礎(chǔ)上，因飲食不節(jié)、過食動(dòng)風(fēng)之品，或嗜酒傷脾胃，致濕熱內(nèi)生，復(fù)外感風(fēng)、濕、熱邪，內(nèi)外合邪、搏結(jié)、浸淫肌膚而發(fā)病[5]。中藥外洗治療本病在緩解病情、降低復(fù)發(fā)率和提高生活質(zhì)量方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[6]。本研究應(yīng)用自擬參地清熱燥濕湯外洗聯(lián)合常規(guī)西藥治療濕疹，觀察其臨床療效及對(duì)血清炎癥因子水平的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《皮膚性病學(xué)》[7]（第9 版）濕疹急性期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀表現(xiàn)為局部多形性、對(duì)稱性皮損，常為紅斑基礎(chǔ)上的針尖至粟粒大小丘疹、丘皰疹，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)小水皰，常融合成片，境界不清楚，皮損周邊丘皰疹逐漸稀疏，常因搔抓形成點(diǎn)狀糜爛面，有明顯漿液性滲出，自覺瘙癢劇烈，搔抓、熱水洗燙可加重皮損；組織病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)海綿形成，真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，少數(shù)為中性和嗜酸性粒細(xì)胞。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中濕瘡濕熱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：急性病程，瘙癢較重，滲出明顯，皮膚紅斑、灼熱；次癥：心煩，口渴，尿黃，大便干；舌脈：舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合濕疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)和濕熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18 歲；無精神疾病，能交流正常；對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)入組前已使用相關(guān)藥物治療；合并其他皮膚疾病，如神經(jīng)性皮炎、銀屑病或細(xì)菌等感染；對(duì)本研究所用藥物過敏；合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器病變。

1.5 一般資料選取2021 年1 月—2022 年1 月杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院收治的530 例濕疹患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各265 例。觀察組男163 例，女102 例；年齡35～72 歲，平均（56.50±8.57）歲；病程3～11 d，平均（7.23±2.06）d；體質(zhì)量指數(shù)18.27～27.35，平均22.63±2.18。對(duì)照組男159 例，女106 例；年齡34～71 歲，平均（56.28±8.64）歲；病程3～12 d，平均（7.42±2.11）d；體質(zhì)量指數(shù)18.17～27.56，平均22.52±2.24。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療。丙酸氟替卡松乳膏（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103337，規(guī)格：0.05%）外用，取適量藥膏涂抹于患部，每天1 次；瘙癢劇烈者可口服鹽酸西替利嗪片（蘇州中化藥品工業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030447），每次10 mg，每天1 次。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用參地清熱燥濕湯外洗。處方：苦參、地膚子、馬齒莧、薄荷、千里光、地榆、黃芩、黃柏各20 g，金銀花、白鮮皮各15 g。每天1 劑，水煎，取藥液約400 mL，涼至37 ℃左右，以醫(yī)用紗布浸濕擦洗患部，并擰至半干濕敷10 min 左右，每天2 次。

2 組療程均為4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]對(duì)濕熱證證候進(jìn)行分級(jí)量化評(píng)分。主癥皮損面積以1 個(gè)手掌面積為1 個(gè)計(jì)分單位計(jì)1 分，不足計(jì)0.5 分，瘙癢、皮損形態(tài)按無、輕、中、重度分別計(jì)0、2、4、6 分；次癥心煩、口渴、尿黃、大便干按無、輕、中、重度分別計(jì)0～3 分；舌脈象不計(jì)分。③瘙癢情況。采用歐洲特應(yīng)性皮炎評(píng)分系統(tǒng)中瘙癢評(píng)分法[9]評(píng)估瘙癢程度，分4 個(gè)等級(jí)，0 分為無瘙癢，1 分為偶爾有輕度瘙癢，2 分為持續(xù)或間斷的重度瘙癢、存在抓痕，3 分為重度瘙癢影響睡眠且患部抓破出血。④炎癥因子。抽取患者清晨空腹靜脈血6 mL，按3 000 r/min，半徑13.5 cm 離心15 min 后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素-γ（IFN-γ）和白細(xì)胞介素（IL）-4、IL-6 水平。⑤不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況。記錄2 組患者用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生率；并隨訪3 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)濕疹復(fù)發(fā)率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析?；颊咝詣e、療效等計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；年齡、中醫(yī)證候積分、瘙癢程度評(píng)分、炎癥因子水平等計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～94%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少50%～69%；無效：臨床癥狀、體征改善不明顯或加重，證候積分減少＜50%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率為93.96%，對(duì)照組為87.17%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2 組主、次癥積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組主、次癥積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），觀察組2 項(xiàng)積分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后瘙癢評(píng)分比較見表3。治療前，2 組瘙癢評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2、4 周后，2 組瘙癢評(píng)分均較治療前降低并呈下降趨勢(shì)（P＜0.05），且觀察組瘙癢評(píng)分在相同時(shí)間點(diǎn)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后瘙癢評(píng)分比較（±s）分

表3 2 組治療前后瘙癢評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與本組治療2 周后比較，P＜0.05；③與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后炎癥因子水平比較見表4。治療前，2 組血清TNF-α、IFN-γ、IL-4、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組TNF-α、IL-4、IL-6 水平均較治療前降低（P＜0.05），IFN-γ 水平均較治療前升高（P＜0.05）；且觀察組TNF-α、IL-4、IL-6 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），IFN-γ 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表4 2 組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表5。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.81%，對(duì)照組為12.83%，2 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例（%）

4.7 2 組復(fù)發(fā)率比較隨訪3 個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率為10.44%（26/249），對(duì)照組為20.35%（47/231），2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.116，P＜0.05）。

5 討論

濕疹發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且易反復(fù)發(fā)作，治療難度較大，對(duì)患者身心健康造成一定影響[10-11]。臨床常規(guī)以糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等治療本病，可收到較好療效。中醫(yī)學(xué)將濕疹歸屬于濕毒瘡、浸淫瘡等范疇，認(rèn)為多因秉賦不耐、風(fēng)濕熱邪留注皮絡(luò)而致病，治療有內(nèi)、外治法之分。內(nèi)治法根據(jù)皮疹演變辨別風(fēng)、濕、熱之邪孰輕孰重來選方用藥；外治法有撲、撒、洗、浴、搽、涂等多種類型，治療時(shí)多依據(jù)皮損特點(diǎn)選用。臨床上將濕疹分急性、亞急性和慢性，急性期以濕熱為主，治療以清熱利濕為主；亞急性多與脾虛濕戀有關(guān)，治療需健脾利濕；慢性期則為久病耗傷陰血，血虛風(fēng)燥，而致肌膚甲錯(cuò)，治療以養(yǎng)血潤(rùn)膚、祛風(fēng)止癢為主[12-13]。本次納入病例為濕熱證患者，主要為風(fēng)邪郁于肌表，致水液輸布運(yùn)行失常，停滯于肌表而成濕，日久濕氣郁而化熱，風(fēng)邪挾熱，浸淫肌表而發(fā)病，患者出現(xiàn)瘙癢和丘疹等皮損癥狀，故治療宜以清熱燥濕為法。本研究采用參地清熱燥濕湯外洗治療，方中地膚子味辛、苦，性寒，能清熱利濕、祛風(fēng)止癢，善治風(fēng)疹、濕疹、皮膚瘙癢；苦參清熱燥濕、殺蟲止癢；白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)解毒；薄荷辛能發(fā)散、涼能清利，其氣香而利竅，善走肌表，退肌熱，可引表藥入營(yíng)衛(wèi)以疏結(jié)滯之氣；黃芩、黃柏味苦、性寒，二藥配伍可增強(qiáng)清熱燥濕、瀉火解毒之效；金銀花、馬齒莧清熱涼血，二藥尤善化癰腫熱毒，可增強(qiáng)祛濕熱諸毒之效；千里光去皮膚風(fēng)熱、止癢、斂瘡生?。坏赜芪犊嗨?、性寒，既能清降，又能收澀，功能清熱解毒、消腫斂瘡。諸藥配伍，既能清熱燥濕、祛風(fēng)止癢，又能斂瘡生肌，對(duì)促進(jìn)皮損消退有良好的效果。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥外洗治療濕疹可有效降低中醫(yī)證候積分，改善臨床癥狀，提高臨床療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，機(jī)體炎性反應(yīng)是濕疹的基本病理之一，炎性因子的高表達(dá)與濕疹的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[14-15]。鄧晶晶等[16]研究發(fā)現(xiàn)，急性濕疹患者血清IL-4 含量增加、IFN-γ 含量降低，而IL-4 的過表達(dá)會(huì)激活免疫球蛋白E（IgE），外周血IgE 大量存在可加重濕疹皮損的嚴(yán)重程度。TNF-α、IL-6 均是機(jī)體炎性反應(yīng)加劇的重要細(xì)胞因子，同樣在濕疹發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組TNF-α、IL-4、IL-6 水平低于對(duì)照組，INF-γ水平高于對(duì)照組，說明加用參地清熱燥濕湯外洗治療后對(duì)濕疹患者機(jī)體炎性反應(yīng)和機(jī)體免疫功有進(jìn)一步改善。這可能與組方中部分藥物具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等功效有關(guān)，如有研究發(fā)現(xiàn)地膚子-白鮮皮藥物配伍可作用于TNF-α、IL-4、IL-6、IFN-γ 及轉(zhuǎn)錄因子p65、雄激素受體等在內(nèi)的多個(gè)靶點(diǎn)，發(fā)揮治療濕疹的效果[17]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組聯(lián)合用藥無增加不良反應(yīng)，說明參地清熱燥濕湯具有良好安全性。隨訪3 個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，說明加用參地清熱燥濕湯可降低濕疹的復(fù)發(fā)率，推測(cè)可能與中藥可以調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥因子水平有關(guān)。

綜上所述，在常規(guī)西藥治療濕疹的基礎(chǔ)上加用參地清熱燥濕湯外洗可以有效改善臨床癥狀，提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)對(duì)機(jī)體TNF-α、IL-4、IL-6、IFN-γ 等炎癥因子水平也有較好的調(diào)節(jié)作用。