朱志強(qiáng)，鄭穎穎，李明

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科，河南 鄭州 450014

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是導(dǎo)致腰腿痛的主要原因，腰椎間盤(pán)退行性改變是LDH 發(fā)生的基本因素，包括纖維環(huán)和髓核含水量減少，髓核失去彈性，纖維環(huán)向心性裂隙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用外科手術(shù)或微創(chuàng)介入治療，但易引起硬脊膜損傷、椎間盤(pán)炎、神經(jīng)損傷、腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥，因此大多數(shù)患者更愿意尋求保守治療。針灸治療LDH 的效果已被廣大患者認(rèn)可，但針灸方法多樣，臨床療效有較大差異。筆者用常規(guī)針刺法治療LDH，局部選取腰夾脊穴針刺，其深部為椎板和關(guān)節(jié)突，針刺該部位只能觸及腰神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支，難以刺激受損神經(jīng)根，無(wú)法取得滿意療效。在多年的臨床實(shí)踐中，筆者逐漸探索出芒針三線針刺法治療LDH，在背部后正中線旁開(kāi)0.3 寸、1 寸和豎脊肌中線三線上取穴，采用芒針針刺。芒針由古代九針之一的長(zhǎng)針發(fā)展而來(lái)，因其體長(zhǎng)，可刺“深邪遠(yuǎn)痹”，而普通針刺法選用的針體較短，難以到達(dá)病所。該針?lè)軌蛴行Т碳な軗p神經(jīng)根和腰神經(jīng)的前、后支，緩解神經(jīng)根受壓，促進(jìn)受損神經(jīng)的再生和修復(fù)。同時(shí)芒針能產(chǎn)生較強(qiáng)烈的針感，用芒針平刺豎脊肌中線上的激痛點(diǎn)或硬結(jié)點(diǎn)，可以有效松解肌肉粘連，緩解豎脊肌痙攣。本研究觀察芒針三線針刺法治療LDH 的臨床療效，以及對(duì)腰腿痛和腰椎功能的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《腰椎間盤(pán)突出癥》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛，常表現(xiàn)為下肢痛重于腰痛；存在按神經(jīng)支配區(qū)域表現(xiàn)的肌肉萎縮、肌力減弱、感覺(jué)異常和反射改變4 種神經(jīng)障礙體征中的2 種征象；直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；CT、MRI 等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的異常征象與臨床表現(xiàn)一致。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡25～75 歲；能夠堅(jiān)持完成2 個(gè)療程的針刺治療；簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)處于妊娠或哺乳期的患者；腰椎間盤(pán)髓核突出壓迫神經(jīng)根、脊髓或馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，具備手術(shù)指征；伴有腰椎骨折、腫瘤和結(jié)核等；合并嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害；治療前1 周內(nèi)服用過(guò)消炎鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物或接受過(guò)其他治療。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)入組后因各種原因不能完成治療；治療過(guò)程中服用消炎鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物或接受其他治療；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；試驗(yàn)過(guò)程中病情惡化或出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病。

1.5 一般資料選擇2020 年10 月—2021 年12 月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科門(mén)診治療的106 例LDH 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組各53 例。治療組男28 例，女25 例；年齡27～74 歲，平均（47.71±12.78）歲；病程1～70 個(gè)月，平均（36.58±16.44）個(gè)月；腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分平均（6.11±1.15）分；日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA 評(píng)分）平均（14.53±2.32）分；L4～L5突出22 例，L5～S1突出31 例。對(duì)照組男24 例，女29 例；年齡26～73 歲，平均（46.94± 11.50）歲；病程1～96 個(gè)月，平均（37.60±17.79）個(gè)月；腰腿痛VAS 評(píng)分平均（6.34±1.14）分；JOA 評(píng)分平均（14.45±2.20）分；L4～L5突出25 例，L5～S1突出28 例。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（2020049）。

2 治療方法

2.1 常規(guī)針刺組以常規(guī)針刺法治療。①取穴。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)證（疼痛以下肢后側(cè)為主，L5～S1突出）：取腰夾脊、秩邊、委中、承山、昆侖、至陰、阿是穴；足少陽(yáng)膽經(jīng)證（疼痛以下肢外側(cè)為主，L4～L5突出）：腰夾脊、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、懸鐘、丘墟、阿是穴。②刺法：患者取俯臥位，腹部墊枕，使腰椎屈曲，增大腰椎后部間隙。常規(guī)消毒局部皮膚。使用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌針灸針治療。秩邊穴、環(huán)跳穴選用0.35 mm×60 mm 針灸針直刺，施提插瀉法，以下肢出現(xiàn)放電感為佳，其余穴位選用0.35 mm×50 mm 針灸針直刺，施平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min。

2.2 芒針組以芒針三線針刺法治療。①取穴：第1 線為背部后正中線旁開(kāi)0.3 寸，第2 線為背部后正中線旁開(kāi)1 寸，第3 線為豎脊肌中線；遠(yuǎn)端取穴。②刺法：患者取俯臥位，腹部墊枕，使腰椎屈曲，增大腰椎后部間隙。常規(guī)消毒局部皮膚，在患側(cè)進(jìn)針，雙側(cè)有癥狀者雙側(cè)進(jìn)針，選用0.35 mm×（75～100）mm 芒針。第1 線取病變節(jié)段椎間隙旁開(kāi)0.3 寸，直刺，進(jìn)針50～60 mm，針尖可以經(jīng)椎板間隙直接進(jìn)入側(cè)隱窩。若針尖抵達(dá)下關(guān)節(jié)突，需退針少許，向內(nèi)傾斜5°～10°，沿下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣緩慢刺入側(cè)隱窩。針尖到達(dá)深部后，不斷調(diào)整針刺角度，使下肢出現(xiàn)放電感或麻木感，再將針尖退回2～3 mm，施大幅度低頻率捻轉(zhuǎn)瀉法，以局部出現(xiàn)酸脹感為度。第2 線取病變節(jié)段椎間隙旁開(kāi)1 寸，直刺，進(jìn)針60～80 mm，通常針尖可直接到達(dá)椎間孔外口。當(dāng)針尖觸碰關(guān)節(jié)突時(shí)，稍退針，向外上方斜刺，越過(guò)上關(guān)節(jié)突上緣抵達(dá)椎間孔外口，再調(diào)整針尖角度，施提插瀉法，直至下肢出現(xiàn)放電感或麻木感。第3 線取豎脊肌中線，用芒針由下向上平刺，排刺2～3 針，重點(diǎn)取豎脊肌中線上的激痛點(diǎn)或硬結(jié)點(diǎn)，施平補(bǔ)平瀉法，使局部出現(xiàn)酸脹感。遠(yuǎn)端取穴同常規(guī)針刺組隨癥取穴，使用華佗牌針灸針，針刺手法同常規(guī)針刺組，秩邊穴、環(huán)跳穴也以下肢出現(xiàn)放電感為佳。諸穴得氣后留針30 min。

2 組均每天治療1 次，10 次為1 個(gè)療程。2 d 后繼續(xù)進(jìn)行下一個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①腰腿痛程度。采用VAS 評(píng)價(jià)腰腿痛程度。評(píng)分范圍為0～10 分，0 分表示無(wú)痛，1～3 分為輕微疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為難以忍受的劇痛。②JOA 評(píng)分。采用JOA 評(píng)分評(píng)價(jià)患者的腰椎功能及對(duì)日?；顒?dòng)的影響。該問(wèn)卷包括主觀癥狀、臨床特征、日常活動(dòng)能力和膀胱功能等內(nèi)容，評(píng)分范圍為0～29 分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。JOA 評(píng)分改善率=（治療后JOA 評(píng)分-治療前JOA 評(píng)分）/（29-治療前JOA 評(píng)分）×100%。分別于治療前和治療2 個(gè)療程后對(duì)患者進(jìn)行VAS 評(píng)分和JOA 評(píng)分的評(píng)定。③不良反應(yīng)。觀察2 組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]和JOA 評(píng)分改善率制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：腰腿痛消失，能恢復(fù)日常工作和生活，JOA 評(píng)分改善率≥90%。顯效：腰腿痛基本消失，腰部功能基本正常，不影響日常工作和生活，60%≤JOA 評(píng)分改善率＜90%。有效：腰腿痛減輕，腰部功能改善，對(duì)工作和生活有一定影響，30%≤JOA 評(píng)分改善率＜60%。無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，JOA 評(píng)分改善率＜30%。于治療2 個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療2 個(gè)療程后，芒針組總有效率高于常規(guī)針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.296，P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療前，2 組VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組VAS 評(píng)分均較治療前下降，JOA 評(píng)分均較治療前上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。芒針組VAS 評(píng)分低于常規(guī)針刺組，JOA 評(píng)分高于常規(guī)針刺組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與常規(guī)針刺組治療后比較，P＜0.05

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4.4 不良反應(yīng)芒針組中有2 例患者出現(xiàn)滯針，常規(guī)針刺組中有1 例患者出現(xiàn)暈針，均經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，未影響后續(xù)治療。

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出引發(fā)腰腿痛的主要機(jī)制為機(jī)械性壓迫和炎癥反應(yīng)[3]。機(jī)械性壓迫可致神經(jīng)根損傷，但沒(méi)有椎間盤(pán)的直接壓迫，也可出現(xiàn)神經(jīng)根性放射痛。有研究報(bào)道指出，突出的髓核釋放的炎性介質(zhì)以及介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)，均可引起周?chē)M織及神經(jīng)根的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥性疼痛[4]。

現(xiàn)代臨床研究充分證明，針刺到對(duì)疾病起作用的相應(yīng)神經(jīng)所主的部位即可起到顯著治療作用[5]，因此針尖到達(dá)受累神經(jīng)根是提高針刺療效的關(guān)鍵。有研究發(fā)現(xiàn)，針刺神經(jīng)干可促使雪旺細(xì)胞明顯增多，提高損傷神經(jīng)中神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)，加速受損神經(jīng)修復(fù)[6]。也有學(xué)者認(rèn)為針刺神經(jīng)根或神經(jīng)干可使神經(jīng)在局部產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮，可以改變受壓神經(jīng)根和突出椎間盤(pán)之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，在一定程度上可以解除神經(jīng)受壓[7]。不同醫(yī)家對(duì)夾脊穴定位的認(rèn)識(shí)會(huì)有所差異。有學(xué)者將夾脊穴視為棘突下旁開(kāi)0.3～1 寸的穴位帶[8]，而腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)緣距后正中線的距離均小于0.7 cm[9]，所以筆者認(rèn)為后正中線旁開(kāi)0.3 寸（約0.75 cm）是經(jīng)椎板間隙刺激腰神經(jīng)根的最佳部位。針尖透皮后，經(jīng)皮下組織、筋膜和肌層，突破黃韌帶，到達(dá)側(cè)隱窩，觸及神經(jīng)根。此外，有研究測(cè)量腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)冠狀徑為1～1.5 cm，故在后正中線旁開(kāi)1 寸處針刺才能有效避開(kāi)關(guān)節(jié)突[10]。椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根位于上關(guān)節(jié)突上緣與上位椎體后緣之間，腰神經(jīng)出椎間孔后即分為前支和后支，因此針尖經(jīng)上關(guān)節(jié)突上緣到達(dá)椎間孔外口，較易觸及腰神經(jīng)的前、后支，可以產(chǎn)生強(qiáng)烈的放射感。有現(xiàn)代醫(yī)家針刺治療LDH 多選用后正中線旁開(kāi)0.5 寸的夾脊穴[11]，其深部為椎板和關(guān)節(jié)突，針刺該部位只能觸及腰神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支，難以刺激腰神經(jīng)根。因此筆者認(rèn)為，選用芒針在背部后正中線旁開(kāi)0.3 寸和1 寸兩線上針刺，能夠較準(zhǔn)確地觸及腰神經(jīng)根和腰神經(jīng)的前、后支，可以緩解神經(jīng)根受壓，促進(jìn)受損神經(jīng)的再生和修復(fù)。

腰痛患者大多伴有豎脊肌張力增高，背部肌肉可觸及條索硬結(jié)。古人把骨骼肌上的這種條索硬結(jié)稱之為橫絡(luò)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則稱之為激痛點(diǎn)，認(rèn)為其是最易激惹的區(qū)域，按壓該區(qū)域有壓痛反應(yīng)，可引起特異性的牽涉痛[12]，常常位于受累的肌肉中部或肌腹上[13]。肖京等[14]研究發(fā)現(xiàn)，慢性腰痛患者癥狀明顯側(cè)的軟組織張力明顯高于正常人，亦高于對(duì)側(cè)。肌肉、筋膜長(zhǎng)期痙攣，會(huì)導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，代謝產(chǎn)物堆積，形成無(wú)菌性炎癥，刺激神經(jīng)末梢引發(fā)疼痛。疼痛又會(huì)激起或加重肌肉痙攣，導(dǎo)致惡性循環(huán)。腰痛經(jīng)久不愈，無(wú)菌性炎癥逐漸發(fā)展成為炎性粘連、炎性纖維組織增生或變性[15]。針刺骨骼肌一般會(huì)提高肌張力，加重肌痙攣[16-17]。有學(xué)者使用針刺肌腹法，即毫針與體表呈15°斜刺，不做任何手法，靜留針30 min，可有效緩解肌痙攣[18]?！鹅`樞·官針》載：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也?！北狙芯拷梃b浮刺法，用芒針平刺豎脊肌中線上的激痛點(diǎn)或硬結(jié)點(diǎn)，可以松解肌肉粘連，暢通氣血，緩解豎脊肌痙攣。

此外，針尖到達(dá)側(cè)隱窩和椎間孔外口后，通過(guò)捻轉(zhuǎn)和提插瀉法給予較大的刺激量，可以改善腰神經(jīng)周?chē)⒀h(huán)，促進(jìn)局部新陳代謝，加速神經(jīng)周?chē)[和炎癥的吸收，起到抗炎消腫的作用[19]。本研究所用的芒針療法，第1 線和第2 線配合使用，可增強(qiáng)修復(fù)受損神經(jīng)及消除炎癥的作用。

綜上所述，芒針可以觸及腰神經(jīng)根和腰神經(jīng)的前、后支，促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)和炎癥的消除，并能松解肌肉粘連，緩解豎脊肌痙攣。本研究結(jié)果表明，芒針三線針刺法治療LDH 療效顯著，可以有效減輕腰腿痛，改善腰椎功能，且不良反應(yīng)少，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。