黃彥逵，劉慧慧，蔡清香，劉潔，吳財能，王勇，馬武華

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510405

隨著我國進入老齡化社會及環(huán)境和生活習(xí)慣的改變，肺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，成為死亡率最高的癌癥之一，嚴重威脅人類生命健康。目前，胸腔鏡肺癌根治手術(shù)是治療肺癌常用的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、安全性及有效性較高的特點，但手術(shù)切口、擴張器牽拉及留置引流管等因素均可對患者造成術(shù)后肋間神經(jīng)痛，嚴重影響病人術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量[1-2]。多模式鎮(zhèn)痛是胸腔鏡肺癌根治術(shù)后的主要鎮(zhèn)痛方式之一，但存在相關(guān)不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、皮膚騷癢和鎮(zhèn)痛不足等。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯（TPVB）鎮(zhèn)痛效果確切，并具有更高的準確率和安全性，已在胸部手術(shù)中廣泛運用[3]。電針可通過在皮膚特定穴位將特定的脈沖電輸入至人體而起到治療疾病的作用，如產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等[4]。國內(nèi)外尚未見電針復(fù)合TPVB 應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)的相關(guān)研究報道。本研究觀察電針復(fù)合TPVB 對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)和舒適度的影響，以期為臨床選擇合理的麻醉方法提供依據(jù)。結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準美國麻醉醫(yī)師協(xié)（ASA）分級屬Ⅰ～Ⅱ級者；年齡45～75 歲；體質(zhì)量50～80 kg；行擇期胸腔鏡下肺癌根治術(shù)者；自愿參加本研究，并簽署知情同意書者。

1.2 排除標(biāo)準精神疾病、嚴重慢性肺病者；心、肝、腎功能異常等疾病者；屬惡病質(zhì)者；凝血功能障礙者；經(jīng)絡(luò)或胸椎旁所取穿刺部位皮膚有感染者；術(shù)前持續(xù)性慢性疼痛者；對相關(guān)藥物過敏者；既往有胸部手術(shù)史者；不同意電針和（或）胸椎旁治療者。

1.3 一般資料選取2020 年8 月—2021 年7 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者120 例，采用信封法及隨機余數(shù)分組法分為對照A 組、對照B 組、觀察組、對照C 組各30 例，其中對照A 組1 例術(shù)后受試者數(shù)據(jù)收集不全予以剔除。對照A 組男11 例，女18 例；平均年齡（62.13±8.15）歲；平均體質(zhì)量（60.18±9.67）kg。對照B 組男19 例，女11 例；平均年齡（61.23±8.70）歲；平均體質(zhì)量（63.17±7.70）kg。觀察組男13 例，女17 例；平均年齡（60.30±8.94）歲；平均體質(zhì)量（61.28±8.22）kg。對照C 組男12 例，女18 例；平均年齡（59.16±7.90）歲；平均體質(zhì)量（61.02±9.89）kg。4 組性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準{倫理批件號：ZYYECK[2020]056}，屬中國臨床試驗注冊中心注冊項目（注冊號：ChiCTR2100049729）。

2 研究方法

4 組患者術(shù)前均禁飲禁食8 h 以上，入室后開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液500 mL，采用Philips MP60 多功能監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心電圖、心率（HR）、脈搏血氧飽和度，呼氣末二氧化碳（PETCO2）、體溫、麻醉深度，手術(shù)結(jié)束時連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)畢送麻醉后監(jiān)測治療室（PACU），并于病房內(nèi)回訪視覺模擬評分法（VAS）評分、布魯格曼舒適度量表（BCS）評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況、鎮(zhèn)痛藥物曲馬多用量，以及白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞數(shù)等數(shù)據(jù)。

2.1 對照A 組給予單純?nèi)椤；颊呷隤ACU 監(jiān)測生命體征后行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20054171）0.4 μg/kg、丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123138）1～2 mg/kg、注射用維庫溴銨（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準字H20067266）0.1 mg/kg。麻醉維持：氧氣流量為2 L/min；靜脈靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度為3.0 μg/mL，注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030197）靶控血漿靶濃度為0.2～0.5 μg/（kg·min）；采用壓力控制性通氣（PCV）模式下行機械通氣，維持PETCO2在35～45 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；術(shù)中連續(xù)監(jiān)測麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)（Narcotrend）分級維持在D 級上下[5]。

2.2 對照B 組給予TPVB 復(fù)合全麻。TPVB 操作方法：入室后患者取俯臥位，超聲引導(dǎo)下行術(shù)側(cè)TPVB，操作者站于術(shù)側(cè)，穿刺點常規(guī)消毒、鋪巾；體表定位：兩側(cè)肩胛下角連線對應(yīng)為第7 胸椎，往上2 個節(jié)段即為第5 胸椎；使用超聲儀（深圳華聲Navis 彩色超聲診斷系統(tǒng)超聲儀）高頻探頭垂直于脊柱，Mark 點朝術(shù)側(cè)，顯出并辨認橫突末端和肋橫突韌帶后，于Mark 點外0.5 cm 處注射1%利多卡因[上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021072]2 mL行皮下浸潤麻醉，22G 穿刺針從Mark 點處進針，超聲顯像下針尖到達胸椎旁間隙后，注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液[廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381]30 mL。協(xié)助患者平臥位后實施同對照A組的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持。

2.3 觀察組給予電針加TPVB 復(fù)合全麻。電針操作方法：穴位皮膚消毒后，采用單手進針法，使用一次性使用無菌針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）針刺足三里穴、內(nèi)關(guān)穴和內(nèi)麻點（見圖2），得氣后連接低頻脈沖治療儀（青島鑫升實業(yè)有限公司），運用輸出頻率50～100 次/s 的連續(xù)波，輸出強度以病人可耐受為宜。電刺激30 min 后實施與對照B 組相同的TPVB 及麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持。術(shù)后第1、2 天上午10 時做1 次同術(shù)中的電針刺激治療，每次30 min。

2.4 對照C 組給予電針非經(jīng)非穴位加TPVB 復(fù)合全麻。選觀察組經(jīng)穴足三里穴、內(nèi)關(guān)穴和內(nèi)麻點所在經(jīng)脈與外側(cè)相鄰經(jīng)脈連線中點與經(jīng)穴相平處（見圖1），電刺激時長、頻率和強度與觀察組A 組相同，電刺激結(jié)束后實施與對照B 組相同的TPVB 和麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持。術(shù)后電針治療時間、療程同觀察組。

圖1 足三里、內(nèi)關(guān)穴、內(nèi)麻點及非經(jīng)非穴穴位圖

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①術(shù)中相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測。術(shù)中記錄各時段平均動脈壓（MAP）和心率（HR），包括基礎(chǔ)時刻（T0）、插管即刻（T1）、手術(shù)切皮時（T2）、手術(shù)開始后1 h（T3）、手術(shù)開始后2 h（T4）、術(shù)畢時（T5）、拔管時（T6）；手術(shù)結(jié)束時記錄2 組術(shù)中丙泊酚總量、瑞芬太尼總量、維庫溴銨總量、輸液量、尿量、出血量、輸血量、手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間（麻醉結(jié)束至蘇醒時間）、拔管時間（麻醉結(jié)束至拔除氣道管理工具時間）。②術(shù)后相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測。術(shù)后采用VAS 評分法對電針刺激前（t0）、術(shù)畢清醒時（t1）、術(shù)后2 h（t2）、術(shù)后12 h（t3）、術(shù)后24 h（t4）和術(shù)后48 h（t5）各時間點靜息和運動的疼痛情況進行評分，具體方法如下：給患者出示一卡尺，一端為0，表示無痛，一端為10，表示疼痛無法忍受，患者根據(jù)自身疼痛程度在卡尺刻度上標(biāo)示，作為其疼痛評分。疼痛VAS 分級：無痛為Ⅰ級（0 分）；輕微疼痛，不影響休息為Ⅱ級（≤3 分）；中度疼痛，影響睡眠，但尚能忍受為Ⅲ級（＞3 分且≤6 分）；重度疼痛，難以忍受，影響食欲及睡眠為Ⅳ級（＞6 分且≤10 分）。術(shù)后記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及曲馬多用量（術(shù)后當(dāng)VAS 評分＞3 分時肌肉注射曲馬多50 mg）、胸腔引流管拔除時間、術(shù)后首次下床活動時間、住院時間；并于術(shù)前（d0）、術(shù)后當(dāng)天（d1）、術(shù)后1 d（d2）、術(shù)后2 d（d3）統(tǒng)計BCS 評分、惡心嘔吐發(fā)生情況。BCS 評分方法：0 分為持續(xù)疼痛；1 分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2 分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3 分為深呼吸時無痛；4 分為咳嗽時亦無痛。于d0、d1、d3對術(shù)后中性粒細胞數(shù)及WBC 進行觀察。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法臨床試驗結(jié)束后將數(shù)據(jù)錄入電腦，采用IBM SPSS25.00 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理。研究中計量數(shù)據(jù)使用Shapiro-Wilk 法檢測數(shù)據(jù)正態(tài)性，符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準（±s）記錄；經(jīng)方差齊性檢驗，若方差齊則多組數(shù)據(jù)比較使用單因素方差分析（one-way ANOVA），組間兩兩比較時，使用LSD 法進行分析；若方差不齊，多組數(shù)據(jù)比較使用Brown-Forsythe 檢驗，組間比較采用DunnettT3檢驗。當(dāng)計量數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布時，一般使用［M（P25，P75）］表示；采用Kruskal-Wallis 非參數(shù)檢驗行多組間分析和事后比較。計數(shù)資料使用百分比（%）表示，組間比較使用χ2檢驗。當(dāng)P＜0.05時表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 4 組術(shù)中不同時間點HR、MAP 比較見表1。在術(shù)中T1、T2、T3、T4、T5、T6時段，HR（T5時間段除外）與MAP 值4 組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組HR、MAP 值明顯低于其他3 組，組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 4 組術(shù)中不同時間點HR、MAP 比較[（±s）或M（P25，P75）]

表1 4 組術(shù)中不同時間點HR、MAP 比較[（±s）或M（P25，P75）]

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4.2 4 組術(shù)中麻醉藥物用量、術(shù)畢蘇醒及拔管時間比較見表2。 4 組間術(shù)中瑞芬太尼和維庫溴銨使用量、術(shù)畢蘇醒時間和拔管時間之間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。觀察組術(shù)中瑞芬太尼使用量、維庫溴銨使用量、術(shù)畢蘇醒時間和拔管時間，明顯少于其他3 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照B 組和對照C 組比較，術(shù)中瑞芬太尼用量、維庫溴銨用量、術(shù)畢蘇醒時間和拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 4 組術(shù)中麻醉藥物用量、術(shù)畢蘇醒及拔管時間比較[（±s）或M（P25，P75）]

表2 4 組術(shù)中麻醉藥物用量、術(shù)畢蘇醒及拔管時間比較[（±s）或M（P25，P75）]

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4.3 4 組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況及胸腔引流管拔除、首次下床活動、住院時間比較見表3。 觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于其他3 組，胸腔引流管拔除時間、首次下床活動時間、住院時間均短于其他3 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照B 組與對照C 組在鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后曲馬多用量、胸腔引流拔除時間、首次下床活動時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 4 組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況及胸腔引流管拔除、首次下床活動、住院時間比較[（±s）或M（P25，P75）]

表3 4 組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況及胸腔引流管拔除、首次下床活動、住院時間比較[（±s）或M（P25，P75）]

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4.4 4 組術(shù)后不同時點靜息、運動時VAS 評分比較見表4。在術(shù)后t1～t5時段，4 組靜息、運動的VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后t1～t5各時段，觀察組靜息、運動VAS 評分均低于其他3 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而對照B 組與對照C 組靜息、運動VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 4組術(shù)后不同時點靜息、運動時VAS評分比較[M（P25，P75）] 分

4.5 4 組術(shù)后不同時點BCS 評分及惡心、嘔吐發(fā)生率比較見表5。在術(shù)后d1、d2、d3時段，4 組間BCS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后d1、d2時段，4 組間惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后d2、d3時段，觀察組BCS 評分明顯高于其他3 組（P＜0.05）。在術(shù)后d1、d2、d3時段，觀察組惡心、嘔吐發(fā)生情況率明顯低于其他3 組（P＜0.05）。

表5 4 組術(shù)后BCS 評分及惡心、嘔吐發(fā)生率比較

4.6 4 組術(shù)后不同時點WBC、中性粒細胞數(shù)比較見表6。在術(shù)后d1、d3時段，4 組WBC、中性粒細胞數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組WBC、中性粒細胞數(shù)目較其他3 組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 4 組術(shù)后不同時點WBC、中性粒細胞數(shù)比較[（±s）或M（P25，P75）]×109/L

表6 4 組術(shù)后不同時點WBC、中性粒細胞數(shù)比較[（±s）或M（P25，P75）]×109/L

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5 討論

有效的胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛有助于患者深呼吸和咳嗽排痰，降低肺不張、肺炎、缺氧和二氧化碳蓄積等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后康復(fù)[6-7]。故提高胸腔鏡肺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果是患者快速康復(fù)的重要措施。既往研究發(fā)現(xiàn)，TPVB 鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純靜脈自控鎮(zhèn)痛和切口連續(xù)局麻鎮(zhèn)痛，阿片類藥物使用量和并發(fā)癥發(fā)生率均低于后兩者[8]。TPVB 能有效抑制手術(shù)應(yīng)激，降低術(shù)后白細胞介素-6和白細胞介素-10 等炎癥因子含量，減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛所致的傷害性刺激，起到加快術(shù)后康復(fù)的效果[9-10]。在此基礎(chǔ)上，本研究創(chuàng)新性選取針刺足三里、內(nèi)關(guān)和內(nèi)麻點為基本穴位，復(fù)合TPVB 術(shù)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。與既往基于單一TPVB或針刺相關(guān)穴位復(fù)合全麻的麻醉方式不同。結(jié)果證實，電針刺激雙側(cè)足三里穴、內(nèi)關(guān)穴和內(nèi)麻點穴復(fù)合TPVB 應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者，可明顯降低血壓和HR，減輕術(shù)后疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，縮短術(shù)畢蘇醒、拔管時間，降低惡心嘔吐發(fā)生率，提高術(shù)后舒適度及縮短住院時間。

丁藝等[11]研究證實，電針內(nèi)麻點和內(nèi)關(guān)穴可為胸部手術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛，其機制可能為電針刺激能增加內(nèi)源性β-內(nèi)啡肽產(chǎn)生和抑制炎癥性介質(zhì)5-羥色胺、前列腺素E2的釋放有關(guān)。故電針針刺可明顯加快患者術(shù)后早期康復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于單純?nèi)?，行TPVB 術(shù)鎮(zhèn)痛可降低和穩(wěn)定患者術(shù)中血壓，輕度升高HR。與電針復(fù)合TPVB 術(shù)的患者比較，單純行TPVB 術(shù)的患者與電針非經(jīng)非穴位加TPVB 復(fù)合全麻的患者血流動力學(xué)變化結(jié)果相近，且此2 組血流動力學(xué)水平皆高于電針復(fù)合TPVB 術(shù)的觀察組，說明電針復(fù)合胸椎旁較單純TPVB 復(fù)合全麻，具有降低術(shù)中HR 和血壓的作用，可穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)。其原因可能是針刺降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減輕機體下丘腦-交感-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮為主的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)[12-13]，從而穩(wěn)定血流動力學(xué)。在麻醉藥物方面，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中瑞芬太尼和維庫溴銨用量明顯少于其他3 組，表明電針復(fù)合TPVB 可起到一定的鎮(zhèn)痛和松作用，減少術(shù)中麻醉藥物使用量；比較各組術(shù)畢蘇醒、拔除氣管導(dǎo)管、胸腔引流管拔除、首次下床活動和住院時間以及惡心嘔吐發(fā)生率等多方面研究結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，觀察組均優(yōu)于其他3 組，表明在TPVB基礎(chǔ)之上增加圍術(shù)期電針針刺治療，可加快患者圍術(shù)期康復(fù)進程，提高患者舒適度。

足三里是足陽明胃經(jīng)下合穴，可調(diào)理脾胃，補益氣血生化之源，固護后天之本。有研究證實，電針足三里穴可改善術(shù)后胃腸功能，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，還能減輕胸科手術(shù)患者的炎癥反應(yīng)，并對單肺通氣導(dǎo)致的肺損傷有保護作用[14-16]。內(nèi)關(guān)穴有“萬能穴”之稱，屬手厥陰心包經(jīng)，在調(diào)節(jié)臟腑平衡中起到通透作用，同時具有寬胸理氣、養(yǎng)心安神、通絡(luò)止痛作用；針刺內(nèi)關(guān)穴可有效減輕胸科手術(shù)后疼痛[17-18]，臨床上常用于治療心胸疾病。內(nèi)麻點是在傳統(tǒng)穴位之后發(fā)現(xiàn)止痛效果較好的穴位，臨床實踐證明針刺該穴可為胸部手術(shù)提供鎮(zhèn)痛效果[19]。

綜上所述，相較于單一的全麻及TVBP 復(fù)合全麻，電針刺激足三里、內(nèi)關(guān)和內(nèi)麻點等穴位聯(lián)合TPVB 復(fù)合全麻，能更好地為胸腔鏡肺癌手術(shù)提供安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中瑞芬太尼等麻醉鎮(zhèn)痛和麻醉藥物的使用量，加快術(shù)后康復(fù)的進程；還能縮短康復(fù)和住院時間。

本研究具有一定局限性，首先所選病例為50～80 kg 行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者，因為體質(zhì)量指數(shù)差異過大，可能影響TPVB 操作結(jié)果，甚至操作失敗。同時存在選擇偏倚，需要進一步擴大受試者范圍，減少選擇誤差。其次，本研究為臨床試驗，雖采集術(shù)中麻醉藥用量和術(shù)后VAS 評分，鎮(zhèn)痛藥物，手術(shù)、住院時間等臨床數(shù)據(jù)，但缺乏實驗室數(shù)據(jù)支撐，如未檢測術(shù)后炎性因子水平等；缺乏對TPVB 和電針影響術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛和加速康復(fù)具體機制的探討。這也將是后期研究的方向，期待進一步驗證其內(nèi)在原理。