陳怡，蔡子耀，張樂敏，葉芷甸

溫州市第七人民醫(yī)院，浙江 溫州 325000

近年來，老年精神類疾病中，失眠、抑郁癥、心理障礙等疾病的發(fā)病率已經(jīng)逐漸超過器質(zhì)性精神障礙的發(fā)病率，且呈逐漸上升的趨勢(shì)，成為影響老年患者精神健康的重要危險(xiǎn)因素[1-2]。有研究顯示，老年失眠患者即便不存在明顯的失眠癥狀，其抑郁、焦慮的發(fā)病率也高于中青年人群，其焦慮、抑郁程度與失眠嚴(yán)重程度具有明顯正相關(guān)性[3]。目前，臨床治療失眠、抑郁的常用藥物包括艾司唑侖、佐匹克隆、帕羅西汀等，上述藥物雖有一定療效，但由于藥物不良反應(yīng)及依賴性，加之個(gè)體差異，治療效果仍有提高空間[4]。穴位貼敷治療老年失眠臨床療效顯著，并可改善患者伴隨的抑郁、焦慮情緒，在臨床應(yīng)用較為普遍[5]。中藥超聲導(dǎo)入利用超聲波為動(dòng)力，可使藥物沿生物通道經(jīng)皮膚或黏膜形成藥物高濃度浸潤(rùn)區(qū)，增強(qiáng)皮膚和組織對(duì)藥物分子的通透性，吸收效果更好。有研究顯示，心膽氣虛型是失眠伴抑郁的常見證型，在老年失眠伴抑郁患者中占有一定比例[6]。本研究在艾司唑侖基礎(chǔ)上加用中藥超聲導(dǎo)入聯(lián)合穴位壓力刺激貼治療老年心膽氣虛型失眠伴抑郁，觀察臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)①失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國成人失眠診斷與治療指南（2017 版）》[7]制定。存在入睡困難、睡眠維持困難、早醒、不愿睡覺等1 種或多種睡眠異常；存在疲勞或不適感、注意力難以集中或記憶障礙、社交或家庭等功能損害、情緒煩躁或易怒、日間嗜睡、行為問題、精力和體力下降、易發(fā)生錯(cuò)誤與事故、過度關(guān)注睡眠或?qū)λ哔|(zhì)量不滿意中1 種或多種日間癥狀。上述癥狀每周發(fā)生≥3 次，持續(xù)至少3 個(gè)月，且不能用睡眠以外的原因解釋。②抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國抑郁障礙防治指南修訂與抑郁障礙的規(guī)范治療》[8]制定。以心境低落為主，并存在至少4 種以下癥狀：興趣喪失，無愉快感；精力減退或疲乏；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯；自我評(píng)價(jià)過低；自覺思考能力下降；出現(xiàn)自殘、自殺念頭；食欲減退；睡眠障礙。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]中不寐的辨證標(biāo)準(zhǔn)辨為心膽氣虛型。癥見虛煩不寐，觸事易驚，氣短自汗，倦怠乏力，舌淡、苔薄白，脈弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～75 歲；輕度、中度失眠，即失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（ISI）評(píng)分8～21 分；輕度、中度抑郁，即抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分53～72 分；患者及家屬對(duì)治療內(nèi)容知情，簽署知情同意書；具有一定的文字閱讀能力，能正確理解各量表內(nèi)容。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并惡性腫瘤；合并傳染性疾??；穴位貼敷處皮膚破損；合并嚴(yán)重的心腦血管疾??；器質(zhì)性精神障礙或精神活性藥物導(dǎo)致的抑郁；有自殘及自殺傾向。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)治療過程中病情加重；治療過程中突發(fā)其他嚴(yán)重疾??；患者不遵醫(yī)囑，擅自服用其他藥物；患者自行要求轉(zhuǎn)院治療。

1.6 一般資料選取2021 年1 月—2022 年2 月在溫州市第七人民醫(yī)院治療的90 例老年心膽氣虛型失眠伴抑郁患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45 例。所有患者均完成研究，無剔除病例。觀察組男18 例，女27 例；年齡63～75 歲，平均（68.09±2.60）歲；失眠病程3～7 年，平均（4.62±0.94）年；抑郁病程1～4 年，平均（2.71±0.84）年；輕度失眠23 例，中度失眠22 例；輕度抑郁30 例，中度抑郁15 例。對(duì)照組男17 例，女28 例；年齡62～74 歲，平均（67.47±2.68）歲；失眠病程3～7 年，平均（4.91±1.08）年；抑郁病程2～4 年，平均（2.89±0.65）年；輕度失眠25 例，中度失眠20 例；輕度抑郁28 例，中度抑郁17 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組健康宣教，向患者科普失眠伴抑郁的相關(guān)知識(shí)，提高治療依從性，幫助患者養(yǎng)成午睡、晚10 時(shí)前入睡的習(xí)慣。每晚睡前予以艾司唑侖片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021534，規(guī)格：1 mg/片）口服治療，每次2 mg，治療4 周。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥超聲導(dǎo)入聯(lián)合穴位壓力刺激貼治療。①中藥超聲導(dǎo)入。養(yǎng)心安神方處方：郁金、合歡皮、炒酸棗仁各30 g，香附20 g，川芎、茯神、人參、遠(yuǎn)志、夜交藤、梔子各15 g，甘草10 g，朱砂5 g。上述藥物由溫州市第七人民醫(yī)院藥房統(tǒng)一制備成黏稠狀，均勻涂抹于中藥超聲透藥用貼片（湖南省健源醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)JY002A）上，將電極貼片貼于神門（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）、安眠（雙）、神闕、三陰交（雙）穴，治療頭置于電極貼片的固定圈內(nèi)，連通電源。超聲頻率1 MHz，超聲脈沖持續(xù)時(shí)間15～105 ms，脈沖重復(fù)周期400 ms。每次30 min，每天1 次，治療4 周。②穴位壓力刺激貼貼敷。取神門（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）、安眠（雙）、神闕、三陰交（雙），去除穴位壓力刺激貼（山東星之誠生物科技有限公司）上的防粘紙，將球狀體對(duì)準(zhǔn)上述穴位貼敷后固定，每天可適度輕揉3～5 次，每次5 min。穴位壓力刺激貼每天貼4～8 h，每周貼5 次，治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②睡眠質(zhì)量。治療前后采用ISI、睡眠信念與態(tài)度量表（DBAS）評(píng)估。ISI共7 個(gè)條目，總分0～28 分。0～7 分為無臨床意義的失眠，8～14 分為輕度失眠，15～21 分為中度失眠，22～28 分為重度失眠。DBAS 共16 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)1～5 分，總分16～80 分，總分越低表示睡眠質(zhì)量越好。③抑郁狀態(tài)。治療前后采用SDS、蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）評(píng)分評(píng)估。SDS 共20 個(gè)項(xiàng)目，總分53～62 分為輕度抑郁，總分63～72 分為中度抑郁，總分73 分以上為重度抑郁。MADRS共10 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)0～6 分，總分0～60 分，分值越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。④生活質(zhì)量。治療前后采用生活質(zhì)量問卷（SF-36）評(píng)估。SF-36 包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神狀態(tài)等8 個(gè)維度，各維度得分進(jìn)行百分制轉(zhuǎn)化，標(biāo)準(zhǔn)分=[（原始分-最低分）/（最高分-最低分）]×100，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療4 周后，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]制定。治愈：睡眠正常，抑郁癥狀消失，ISI 評(píng)分降低≥75%；好轉(zhuǎn)：睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，SDS評(píng)分降低＞50%，ISI 評(píng)分降低50%～74%；無效：癥狀無改變，SDS 評(píng)分降低≤50%，ISI 評(píng)分降低＜50%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組臨床療效總有效率86.67%，高于對(duì)照組66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后ISI、DBAS 評(píng)分比較見表2。治療前，2 組ISI、DBAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組ISI、DBAS 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），觀察組ISI、DBAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后ISI、DBAS 評(píng)分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后ISI、DBAS 評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后SDS、MADRS 評(píng)分比較見表3。治療前，2 組SDS、MADRS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組SDS、MADRS 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），觀察組SDS、MADRS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后SDS、MADRS 評(píng)分比較（±s） 分

表3 2 組治療前后SDS、MADRS 評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后SF-36 評(píng)分比較見表4。治療前，2 組生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神狀態(tài)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組SF-36 各項(xiàng)細(xì)則評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），觀察組SF-36 各項(xiàng)細(xì)則評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后SF-36 評(píng)分比較（±s）分

表4 2 組治療前后SF-36 評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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5 討論

老年人群失眠病程較長(zhǎng)，病情易反復(fù)。由于老年失眠患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，隨著年齡增長(zhǎng)，受機(jī)體激素分泌量不斷減少等原因影響，睡眠控制能力減弱，在入睡潛伏期、總睡眠時(shí)間、睡眠效率等多個(gè)睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)方面表現(xiàn)出特異性[11]。老年失眠患者伴發(fā)抑郁的比例較高，而抑郁又反過來影響睡眠，形成惡性循環(huán)，加重患者的睡眠障礙，持續(xù)性失眠伴抑郁的老年患者還會(huì)伴有疼痛、沮喪等身心問題，增加血脂代謝異常、動(dòng)脈硬化、脂肪肝等疾病的潛在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[12]。艾司唑侖為苯二氮?類抗焦慮藥，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠作用，是臨床治療失眠的常用藥物，但失眠伴抑郁的治療難度大，單純應(yīng)用西藥治療的效果并不能完全滿足臨床需求。加之老年患者基礎(chǔ)疾病較多，多重用藥風(fēng)險(xiǎn)大，探究如何在不增加用藥種類的基礎(chǔ)上，提高老年失眠伴抑郁的治療效果成為臨床研究熱點(diǎn)。

失眠歸屬于中醫(yī)學(xué)不寐范疇，抑郁歸屬于中醫(yī)學(xué)郁證范疇。心膽氣虛型是老年失眠伴抑郁的常見證型，老年人正處于臟腑由盛轉(zhuǎn)衰的生理階段，心氣虛則心神不安，終日惕惕，虛煩不眠，眠后易驚醒；膽氣虛則遇事易驚，膽怯恐懼，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣。治療當(dāng)以寧心安神為基本原則。中藥超聲導(dǎo)入在臨床應(yīng)用廣泛，在多種疾病的治療中取得顯著成效[13]。超聲波能量為機(jī)械波，能量易于集中，可以避免電磁輻射，且不破壞藥物分子結(jié)構(gòu)，通過物理手段擴(kuò)張局部血管，提高細(xì)胞膜通透性，使藥物直接進(jìn)入組織，迅速形成高濃度浸潤(rùn)區(qū)，藥物不經(jīng)過血液循環(huán)，可發(fā)揮更佳的治療作用[14]。基于上述認(rèn)識(shí)，筆者以自擬養(yǎng)心安神方超聲導(dǎo)入治療老年心膽氣虛型失眠伴抑郁。該方由《醫(yī)學(xué)心悟》中的安神定志丸和《金匱要略》中的酸棗仁湯化裁而來，方中人參、茯神補(bǔ)養(yǎng)心神。肝膽互為表里，肝藏魂，膽主決斷，故用香附疏肝理氣調(diào)中。郁金清心解郁，與香附配伍，可增強(qiáng)疏肝解郁之力。炒酸棗仁、夜交藤、合歡皮、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。朱砂鎮(zhèn)靜安神。甘草緩和藥性。諸藥合用，共奏養(yǎng)心安神、疏肝解郁之效。

本研究將穴位貼敷改良，采用穴位壓力刺激貼貼敷治療，壓力刺激貼上凸出的球狀體可刺激相應(yīng)穴位，給穴位提供持續(xù)的外部壓力刺激，療效持久穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)單[15]。穴位貼敷選穴神門、內(nèi)關(guān)、安眠、神闕、三陰交。心藏神，治療失眠的關(guān)鍵在于凝心安神。神門為心經(jīng)原穴，有益心安神功效，是治療心神疾病的常用穴位。心包經(jīng)代心受邪，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，通陰維脈，具有理氣寬胸、養(yǎng)心安神功效，是臨床治療神志病的主要穴位。神門、內(nèi)關(guān)合用，可加強(qiáng)寧心安神功效。肝、膽經(jīng)互為表里，安眠穴能平肝熄風(fēng)、寧神定志，可有效舒緩情緒，幫助入睡。神闕內(nèi)通五臟六腑，為元?dú)鈿w藏之根，具有溫陽益氣、回陽固脫等功效。三陰交是肝、脾、腎3 條陰經(jīng)的交會(huì)穴，腎為先天之本，脾為后天之本，刺激三陰交可調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎經(jīng)氣血，發(fā)揮治療作用。上述穴位合用，可助陽固本、益氣鎮(zhèn)驚、寧心安神。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組臨床療效總有效率高于對(duì)照組。提示本研究所用療法臨床療效滿意?；颊邔?duì)失眠的認(rèn)知與失眠具有明顯相關(guān)性，與正常人群相比，失眠、抑郁人群均存在不良的睡眠認(rèn)知，對(duì)睡眠的不現(xiàn)實(shí)期待加重了其失眠程度[16]。ISI 適用范圍廣，是失眠篩查的主要工具之一，可用來判斷患者的失眠程度，DBAS 可用于判斷患者主觀對(duì)失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知和觀念，兩者合用，既可快速有效地判斷失眠的嚴(yán)重程度，又可探明患者對(duì)當(dāng)前失眠的認(rèn)知情況。治療后，觀察組ISI、DBAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明中藥超聲導(dǎo)入聯(lián)合穴位壓力刺激貼在緩解老年心膽氣虛型失眠伴抑郁患者的失眠癥狀、改變其對(duì)失眠的不良認(rèn)知等方面更具優(yōu)勢(shì)。SDS 能直觀反映抑郁患者的主觀感受。MADRS 在抑郁障礙的評(píng)定中具有較高的信度和敏感度，將其作為重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行觀測(cè)可獲得更大的效應(yīng)值[17]。治療后，觀察組SDS、MADRS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明中藥超聲導(dǎo)入聯(lián)合穴位壓力刺激貼有助于改善老年心膽氣虛型失眠伴抑郁患者的抑郁情緒。治療后，觀察組SF-36 各項(xiàng)細(xì)則評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明中藥超聲導(dǎo)入聯(lián)合穴位壓力刺激貼治療可提升老年心膽氣虛型失眠伴抑郁患者的生活質(zhì)量。

綜上，中藥超聲導(dǎo)入聯(lián)合穴位壓力刺激貼治療可提升老年心膽氣虛型失眠伴抑郁的臨床療效，改善患者的失眠癥狀，緩解不良情緒，提高生活質(zhì)量，值得臨床醫(yī)師借鑒。