朱海鋒，郭汝寶，萬全慶，孔穎

1. 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310005

神經(jīng)根型頸椎?。–SR）是頸椎病中最常見的一種類型，是由小關(guān)節(jié)紊亂和頸椎間盤退行性病變等原因，使頸椎椎管內(nèi)或頸椎連接處神經(jīng)根受壓被刺激引起的一種疾病[1]。常見癥狀表現(xiàn)為頸肩部疼痛、上肢放射性疼痛、感覺異常等[2]，嚴重影響患者日常生活及工作。臨床治療CSR 方法很多，多以保守為主。近年來，針刀療法及三維調(diào)頸手法均廣泛用于CSR 的治療[3-4]，兩種治療方法在臨床中都取得不錯的療效。本研究擬采用三維調(diào)頸手法聯(lián)合針刀治療CSR，并應用紅外熱成像技術(shù)進行評價，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]和《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識（2018）》[6]中的診斷標準。具有較典型的神經(jīng)根癥狀，如疼痛、手臂麻木，且其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致，查體示壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性；影像學檢查與臨床表現(xiàn)相一致；除外頸椎以外病變所致以上肢疼痛為主的疾患，如腕管綜合征、網(wǎng)球肘、肩周炎、胸廓出口綜合征、肱二頭肌腱鞘炎及肺尖部腫瘤等。

1.2 納入標準符合診斷標準；年齡18～60 歲；自愿接受小針刀及手法治療，接受紅外熱成像檢查；治療前簽署知情同意。本研究通過浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院倫理審批，批件號為ZSLL-KY-2020-005-02。

1.3 排除標準頸部有骨折、脫位結(jié)核、骨質(zhì)疏松、腫瘤等疾??；患有心臟病、糖尿病以及過敏體質(zhì)或者伴有重要器官損害性疾病者等；頸背部皮膚破潰伴有皮膚感染者；孕婦、哺乳期及精神病患者。

1.4 一般資料觀察病例為浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院椎間盤診療中心門診及住院部患者，符合納入標準及排除標準的CSR 患者，共128 例。單盲隨機分為4 組，A 組（對照組），B 組（三維調(diào)頸手法組），C 組（針刀組），D 組（三維調(diào)頸手法結(jié)合針刀組），每組32 例。對治療前4 組患者的一般資料采用統(tǒng)計學分析（見表1）。4 組患者性別采用交叉表χ2檢驗（P=0.624＞0.05），年齡（P=0.828＞0.05）、病程（P=0.561＞0.05）均符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明4 組患者性別比例基本相當，年齡分布基本相當，罹患CSR 的平均病程長短基本相同，具有可比性，見表1。

表1 4 組一般情況比較

2 研究方法

2.1 病例分組由于推拿療法臨床試驗的環(huán)節(jié)無法進行雙盲，故本試驗過程中采用單盲法。另外，對臨床治療者、療效評價者、資料收集者和統(tǒng)計分析工作者分離，并對療效評價者、資料收集者和統(tǒng)計分析工作者采用盲法，以盡量避免可能的偏倚。故將符合納入標準的患者隨機分為4 組，每組均32 例。

2.2 治療方法研究過程中所有使用的藥物、針刀等材料均采用統(tǒng)一的規(guī)格、型號，且均來自相同廠家，并由相同的醫(yī)師完成規(guī)范的針刀治療、手法治療和所有評定項目。

2.2.1 A 組塞來昔布膠囊（西樂葆，輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072，規(guī)格：0.2 g/粒），每次0.2 g，每天1 次，連續(xù)口服3 周；甲鈷胺片［彌可保，衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20030812，規(guī)格：0.5 mg/片］，每次0.5 mg，每天3 次，連續(xù)口服3 周。

2.2.2 B 組患者取俯臥位，面部置于治療床頭端的臉洞中或頭部伸出床頭端。醫(yī)者立其頭端側(cè)，以一側(cè)拇指指腹抵于患者錯位椎骨偏凸之棘突，另一拇指指腹抵于錯位椎下或上一椎之棘突對側(cè)。醫(yī)者兩拇指同時推擠棘突向中線方向用力并逐漸加大推擠力量，覺患者頸部肌肉放松，相鄰兩棘突有移動感時，突然加大拇指指頂推力量。然后讓患者取端坐位，醫(yī)者站于患者身后，一手肘部托住患者下頜，另一手拇指指腹抵于患者錯位椎骨偏凸之棘突，托下頜的肘部用力向上牽拉患者頸部，在頸椎關(guān)節(jié)間隙拉開的同時輕微旋轉(zhuǎn)下頜，另一手拇指持續(xù)用力推擠棘實向中線方向。每周2 次，連續(xù)治療3 周。

2.2.3 C 組材料：一次性老宗醫(yī)牌0.6 mm×50 mm針刀，注冊證號20172270270。定位：患者取坐位，雙手下顎，充分暴露頸肩部后，結(jié)合影像學資料與臨體征的提示，觸按尋找結(jié)節(jié)或壓痛條索等陽性反應點，做定位標記并進行皮膚消毒。局麻：局麻藥液（鹽酸利多卡因注射3 mL，維生素B12注射液2 mL，0.9%氯化鈉注射液5 mL），在進針點注入局麻藥液1～2 mL。進針：選4 號針刀，垂直進針直達條索狀及痛處（患者此時可有酸脹感），保持刀口線與局部的神經(jīng)、血管以及肌纖維平行，縱行疏通、橫行剝離，針刀下手感松軟時即可出刀。進針口壓迫止血，外貼創(chuàng)可貼。每周1 次，連續(xù)治療3 周。

2.2.4 D 組三維調(diào)頸手法治療的基礎(chǔ)上，加用針刀治療，相應的治療方法及療程同三維調(diào)頸手法組、針刀組。

2.3 注意事項和異常情況的處理和預防①手法治療時要準確、輕柔手法、適度用力，避免使用手法粗暴，手法治療后適當限制患者的頸部活動。②針刀治療前簽署知情同意書，告知針刀治療過程中相關(guān)注意事項。③治療前緩解患者緊張情緒，避免在患者高度緊張的狀態(tài)下行針刀治療。④暈針的處理：患者在針刀治療過程中或治療后出現(xiàn)面色蒼白、頭暈目眩、心慌惡心、肢冷出汗等癥狀時需立即拔出針刀，停止后續(xù)治療?；颊呷∪フ砥脚P位，抬高患者下肢，松解衣服，開窗通風。仍未改善者，可溫開水送服，點按壓人中、合谷、內(nèi)關(guān)穴。若仍無效則立即采取吸氧、靜推葡萄糖或其他急救措施。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）。NDI是患者自評問卷調(diào)查表，評定內(nèi)容包括頸痛和相關(guān)癥狀，以及對日常生活活動能力的影響情況，一共10 個問題，每個分值0～5 分，分值越高則頸椎功能障礙越嚴重[7]。②紅外熱成像檢查。2 組患者均于治療前、治療后和治療后3 個月進行紅外熱成像檢查。儀器設(shè)備（DH-2010-A 醫(yī)用紅外熱像儀，重慶寶通華醫(yī)療器械有限公司）。室內(nèi)溫度約25 ℃，無冷熱風直吹；患者準備檢查前入室靜息約20～30 min；檢查前需要脫去所有衣帽、腰圍、護膝，摘掉首飾、眼鏡，受檢部分暴露5 min；檢查前避免使用外敷藥物、拔火罐、針灸、理療、按摩等治療；檢查前1 h禁止食用過涼或者過熱的食物，避免治療前處于過冷或過熱的環(huán)境。圖像采集與處理：運用紅外攝像機采集站立位和坐位時頸肩部枕部發(fā)際線水平至C7下緣水平線溫度，后正中線區(qū)域分為左右兩側(cè)。通過儀器軟件測量頸部兩側(cè)矩形區(qū)域溫度，記錄并利用Excel 表格收集整理數(shù)據(jù)。

4 組患者均于治療前、治療結(jié)束時、治療結(jié)束后3 個月進行NDI 評分以及紅外熱成像檢查。記錄測量數(shù)據(jù)，并比較治療前后數(shù)值變化。研究期間由固定的醫(yī)師進行各種量表評定及數(shù)據(jù)收集記錄，盡可能減少測量方面造成的誤差。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，所有數(shù)據(jù)均進行正態(tài)性檢驗，計量資料的統(tǒng)計結(jié)果以均數(shù)±標準差（±s）表示。符合正態(tài)分布和方差齊性檢驗的計量資料，各組前后比較采用配對t檢驗，多組計量資料符合正態(tài)分布采用單因素方差分析（One-way ANOVA），兩兩比較方差齊者用LSD法，方差不齊者用Dunnett'sT3法，如不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗中獨立樣本Kruskal-Wallis 檢驗，事后成對比較。計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

4 治療結(jié)果

4.1 4 組治療前后NDI 評分比較見表2。治療前，4 組NDI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后及治療結(jié)束后3 個月分別與治療前比較，各組組內(nèi)比較，4 組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。4 組組間比較，與A 組相比較，B組、C 組、D 組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與B 組、C 組比較，D 組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B 組、C 組2 組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 4 組患者治療前后NDI 評分比較分

4.2 4 組治療前后紅外熱成像檢查平均溫度溫差比較見表3。治療前，4 組頸部平均溫差比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后及治療后3 個月分別與治療前相比，4 組組內(nèi)比較，A 組無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B 組、C 組、D 組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。4 組組間比較，與A 組比較，B 組、C 組、D 組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與B 組、C 組比較，D 組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B 組、C 組2 組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 4 組治療前后紅外熱成像檢查平均溫度溫差比較 ℃

4.3 安全性評估4 組患者在整個治療療程中，均未出現(xiàn)頭暈、過敏、感染、神經(jīng)損傷等不良反應。

5 討論

CSR 屬中醫(yī)學痹證范疇，較為同意認可的證候分型有氣滯血瘀證/血瘀氣滯證、氣血虧虛證、肝腎不足證/肝腎虧虛證、風寒阻絡證/風寒痹阻證4 種[8]。《景岳全書·風痹》曰：“蓋痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！薄蹲C治準繩》曰：“皆由腎虛不能生肝，肝虛無以養(yǎng)筋?！薄端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸拔鍎谒鶄米鴤猓昧?，久行傷筋。”現(xiàn)代生物力學研究認為，CSR 的重要病因是頸椎生物力學的失衡。正常人的頸椎穩(wěn)定性由內(nèi)源性穩(wěn)定與外源性穩(wěn)定共同維持著，頸椎內(nèi)源性穩(wěn)定主要維持頸椎的靜力平衡，是由椎體、椎間盤及相連的韌帶結(jié)構(gòu)構(gòu)成；外源性穩(wěn)定則主要維持頸椎動力平衡，為附著于頸椎的頸部肌肉所構(gòu)成[9]。小針刀是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物，集軟組織外科松解術(shù)、針灸等療法優(yōu)點于一體，具有疏通經(jīng)絡和松解組織粘連的作用。通過刀頭切割軟組織，松解了軟組織攣縮和瘢痕，恢復肌肉順應性，釋放了筋膜張力，從而達到病變部位疏通堵塞、恢復頸椎動態(tài)平衡的目的[10]；同時，大量毛細血管開放，加強了局部代謝，促進局部組織血液淋巴循環(huán)、改善局部軟組織營養(yǎng)狀況、激發(fā)人體自我修復的作用[11]。頸椎病的發(fā)病機制中“筋出槽，骨錯縫”導致的筋骨失衡被越來越多的學者提及[12]。故可從“筋骨平衡”角度出發(fā)，把“筋出槽，骨錯縫”的筋骨失衡狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮菑埥?，筋束骨”筋骨平衡狀態(tài)來增加頸椎的穩(wěn)定性。三維調(diào)頸手法既調(diào)整頸椎骨性結(jié)構(gòu)維持的靜態(tài)平衡，也可以作用與周圍肌肉改善頸椎的動態(tài)平衡，動靜結(jié)合，互相協(xié)調(diào)，共同起作用。三維調(diào)頸手法通過調(diào)整椎體位置、恢復正常的頸椎關(guān)節(jié)解剖序列，糾正了小關(guān)節(jié)紊亂及關(guān)節(jié)錯位，改善了頸椎穩(wěn)定性；同時恢復了頸椎生理曲度，局部壓迫得到了緩解，重新分布了頸椎組織應力，從而改善頸部生物力學穩(wěn)態(tài)，達到治療目的[13]。

人體天然就是一個的發(fā)熱體，由于各組織血液循環(huán)、神經(jīng)功能及代謝率的不同，人體各部位體表溫度呈現(xiàn)出差異性。紅外熱成像技術(shù)是通過探測并成像記錄人體體表溫度的一種即方便又無輻射、無損傷的功能影像檢查方法[14]。與中醫(yī)理論相結(jié)合，不僅可以獲得人體全身體表溫度分布信息，又可以體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀，逐漸成為骨傷科疾病療效評價的指標之一[15]。研究顯示，CSR 患者頸部左右兩區(qū)溫度明顯不對稱，這可能由于CSR 患者神經(jīng)根受壓后引起的局部炎癥反應導致患處血液循環(huán)異常改變以及局部肌肉緊張、痙攣，代謝增強所致[16]，而通過紅外熱像技術(shù)測量頸區(qū)兩側(cè)溫差從而將這一病理變化數(shù)值化。

通過組內(nèi)對比發(fā)現(xiàn)4 組患者頸椎功能在治療后均有改善，進一步比較可以得知B、C、D 組相較于A 組療效更好，D 組相較于B 組、C 組2 組在療效上更顯著，即無論是口服藥物、單純?nèi)S調(diào)頸手法或者針刀治療，還是三維調(diào)頸手法聯(lián)合針刀治療均可以改善CSR 患者的頸椎功能，但三維調(diào)頸手法聯(lián)合針刀治療的療效要強于單純?nèi)S調(diào)頸手法或者針刀治療。通過組內(nèi)對比發(fā)現(xiàn)B、C、D 組治療后及治療3 個月后頸部平均溫差均較治療前降低，說明3 組患者的頸部血液循環(huán)在治療后均有改善，進一步比較可以得知D 組相較于B 組、C 組2 組在溫差值上降低更多，即無論是單純?nèi)S調(diào)頸手法或者針刀治療，還是三維調(diào)頸手法聯(lián)合針刀治療均可以改善CSR 患者的頸部血液循環(huán)，但三維調(diào)頸手法聯(lián)合針刀治療對于頸部血液的循環(huán)的改善要強于單純?nèi)S調(diào)頸手法或者針刀治療。三維調(diào)頸手法聯(lián)合針刀治療CSR 操作簡單療效滿意，遠期療效持久穩(wěn)定，值得臨床推廣。同時該研究顯示紅外熱像成像技術(shù)或可成為評價CSR 治療效果的有效方法。